PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DTP SUMUR
Pasirmalang Sumberjaya – Sumur 42283

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat Lengkap :
Adalah bertindak sebagai diri saya / orang tua / suami / keluarga dari pasien :
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat Lengkap :

Dengan ini saya menyatakan :

1. Telah dilakukan pemeriksaan Atau Tindakan Medis oleh Petugas Puskesmas Sumur
2. Dan jika harus dirujuk, bersedia menunggu di Rumah hingga pihak IGD Rumah Sakit menerima
3. Segala resiko yang akan terjadi menjadi tanggung jawab pihak keluarga

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran setelah mendapat informasi dari
petugas tentang Penyakit tersebut.

Sumur, …………………………………..
Petugas Kesehatan Pukul ……………………………………..

Yang membuat pernyataan

(……………………………..)
(………………………………)
Saksi 1
Saksi 2

(…………………………….)
(………………………………)