SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali

Nama : ERHANUDIN
Tempat/tgl lahir : SUMBER RAYA, 15 DESEMBER 1982
Pekerjaan : PETANI
Alamat : DUSUN III KEJAY SUMBER RAYA

Hubunga nkeluarga dengan calon peserta tes : ANAK KANDUNG

Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti
seluruh kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang
berlaku.

Nama : KETUT IRAYANI

Tempat/tgllahir : SABAHLION, 13 DESEMBER 1985
Alamat : DUSUN III KEJAY DESA SUMBER RAYA

Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk
melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup
mengembalikan semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang
berlaku.

Mengetahui, SUMBER RAYA, 07 APRIL 2022

Lurah/Kepala Desa Saya yang bertanda tangan

M. SYUKUR DEDI SUHANDA

 SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DEDI SUHANDA

Tempat/tanggal lahir : TALANG KEJAY, 25 DESEMBER 2004
Agama : ISLAM
Suku : KISAM
Pendidikan : SMA NEGERI 1 BUAY PEMACA
Alamat/Kode Pos : DUSUN III KEJAY / 32265
Pekerjaan : PELAJAR

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah dan tidak akan menikah
selama dan sesudah mengikuti pendidikan pembentukan Polri sampai dengan usia 19 tahun
sesuai ketentuan Pasal 7 Ayat (1) Undang - Undang Nomor 16 Tahun 2019 tentang perubahan
atas Undang - Undang Nomor 1 Tahun 1974 tentang perkawinan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari siapapun dan dibuat
dengan penuh kesadaran, untuk memenuhi persyaratan menjadi Anggota Polri.

Mengetahui, SUMBER RAYA, 07 APRIL 2022

Orang tua/wali Yang menyatakan,

ERHANUDIN DEDI SUHANDA

Mengetahui
Lurah/lKepala Desa

M. SYUKUR
 KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH SUMATERA SELATAN

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : DEDI SUHANDA Agama : ISLAM

: ............................... Kawin/Belum : BELUM KAWIN
kawin
JenisKelamin : PRIA Alamat : DUSUN III KEJAY
Tempat Lahir : DUSUN III KEJAY ..................................................................
Tanggal Lahir : 25 DESEMBER 2004 ..................................................................
Suku : KISAM ..................................................................
Tinggi Badan : 167 CM KECAKAPAN
Berat badan : 59 KG Bahasa Menulis
Rambut : HITAM PENDEK ............................ ...............................
Mata : HITAM ............................ ...............................
Ciri lain : HITAM ............................ ...............................
Golongan Darah :- ............................ ...............................
Pendidikan Umum Kursus-kursus :
SD : SD NEGERI 2 SRIMENANTI KURSUS KOMPUTER
SMP : SMP NEGERI 1 BUAY ..................................................................
PEMACA
SMA : UPT SMA 10 NEGERI OKU ..................................................................
SELATAN
PT/Akd : .............................…………… Prestasi:
......................................................................……………….. ..................................................................
........................................................................ ........................ ..................................................................
........................................................................ ........................ ..................................................................
Pengalaman kerja :
........................................................................ ......................................................................………………
........................................................................ ......................................................................………………

KELUARGA
1. Nama ayah kandung : ERHANUDIN
Tempat/tanggal lahir : SUMBERAYA, 15 DESEMBER 1982
Pekerjaan : PETANI
Alamat : DUSUN III KEJAY

2. Nama ibu kandung : KETUT IRAYANI

Tempat/tanggal lahir : SABHALION, 13 DESEMBER 1985
Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA
Alamat : DUSUN III KEJAY

3. Nama ayah wali

Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

4. Nama ibuwali
Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

5. Saudara
No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1. RIKI P 11 ADIK PELAJAR DUSUN III KEJAY
ISMANDA TAHUN KANDUNG

6. Saudara dari bapak

N Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
o
1.

7. Saudara dari ibu

N Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
o

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

 DAERAH NAMA POLDA*

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002
tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Keputusan Kepala Kepolisian Negara
Republik Indonesia Nomor: Kep/…../…../2022 tentang Penerimaan BintaraPolri T.A. 2022.

Yang bertanda-tangandibawah ini:

I. Nama : DEDI SUHANDA
Tempat/Tanggal Lahir : TALANG KEJAY 25 DESEMBER 2004
Pendidikan : SMAN 10 OKU SELATAN
Alamat : DUSUN III KEJAY

selanjutnyadisebut PIHAK PERTAMA; dan

II. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH SUMATERA SELATAN Bertindak atas nama

KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pasal 1

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum
dalam bentuk Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh PIHAK
PERTAMA.

Pasal 2

PIHAK PERTAMA secara suka rela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI sebagai
Anggota Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi Bintara
Polri.

/ Pasal ........
 KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH SUMATERA SELATAN

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ERHANUDIN
Tempat/tanggal lahir : SUMBERAYA, 15 DESEMBER 1982
Pekerjaan : PETANI
Alamat : DUSUN III KEJAY

selaku orang tua/walidari :

Nama : DEDI SUHANDA
No Ujian :
Tempat/tanggal lahir : TALANG KEJAY, 25 DESEMBER 2004
Pendidikan : SMA NEGERI 1 BUAY PEMACA
Alamat/Kode Pos : DUSUN III KEJAY / 32265
Pekerjaan : PELAJAR

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : .............................................................................

Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :

1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau
pihak lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan
calon sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota
Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota Polri
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan
tekanan dari pihak manapun.

SUMBER RAYA, 07 APRIL 2022

Calon siswa yang membuat pernyataan,
Orang tua/wali
MATERAI
10.000,-
DEDI SUHANDA ERHANUDIN
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya:

Nama : DEDI SUHANDA

Alamat: : DUSUN III KEJAY KEC. BUAY PEMACA KAB. OGAN
KOMERING ULU SELATAN PROVINSI SUMATERA
SELATAN

Seleksi : CALON BINTARA POLRI T.A. 2022

NomorPeserta : ………………………………………………………..

Sebagai peserta seleksi penerimaan anggota Polri, dengan penuh kesadaran dan kesungguhan
menyatakan :
1. Akan mengikuti proses seleksi penerimaan anggota Polri dengan mengutamakan
kejujuran sesuai dengan kemampuan yang saya miliki.
2. Tidak akan melakukan tindakan kolusi dan nepotisme maupun tindakan lain yang
menyimpang dari ketentuan, baik dengan panitia seleksi ataupun pihak lain (menyuap
ataupun menjanjikan sesuatu) yang dapat mempengaruhi obyektifitas penilaian karena
dapat merugikan diri saya sendiri, orang lain dan Kepolisian Negara Republik Indonesia.
Saya menyadari bahwa untuk menjadi anggota Polri harus diawali dengan mengutamakan
kejujuran, maka apabila saya tidak melaksanakan pernyataan ini maka saya bersedia untuk
dikenakan sanksi administrasi berupa pemberhentian dari proses seleksi dan dinyatakan gugur.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

SUMBER RAYA, 07 APRIL 2022

mengetahui
Saya yang menyatakan
ORANG TUA / WALI
Materai (Tanda Tangan)
(Tanda Tangan)
Rp 10.000,-
ERHANUDIN
DEDI SUHANDA
 SURAT PERNYATAAN

TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA,

NORMA KESUSILAAN, NORMA SOSIAL DAN NORMA HUKUM

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Namalengkap : DEDI SUHANDA

Tempat/Tanggallahir : DUSUN III KEJAY 25 DESEMBER 2004

Agama : ISLAM

Jeniskelamin : LAKI LAKI

Pendidikanterakhir : SMA NEGERI 10 OKU SELATAN

Alamatlengkaprumah : DUSUN III KEJAY KEC. BUAY PEMACA KAB.

OGAN KOMERING ULU SELATAN
Nomortelepon : 085267216801

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Melakukan Perbuatan Yang Melanggar
Norma Agama, Norma Kesusilaan, Norma Sosial Dan Norma Hukum.

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyata saya
melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum sesuai ketentuan
yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat untuk menjadi anggota Polri.

SUMBER RAYA, 07 APRIL 2022

Yang menyatakan,

Materai

Rp 10.000,-

DEDI SUHANDA
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM ORGANISASI ATAU PAHAM YANG
BERTENTANGAN DENGAN PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR 1945, NKRI DAN
BHINNEKA TUNGGAL IKA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap : DEDI SUHANDA

Tempat/Tanggal lahir
Agama
Jenis kelamin
Pendidikan terakhir
Alamat lengkap rumah
Nomor telepon
: DUSUN III KEJAY 25 DESEMBER 2004
: ISLAM
: LAKI LAKI
: SMA NEGERI 10 OKU SELATAN
: DUSUN III KEJAY KEC. BUAY PEMACA KAB.
OGAN KOMERING ULU SELATAN
: 085267216801

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Mendukung Atau Ikut Serta Dalam Organisasi Atau
Paham Yang Bertentangan Dengan Pancasila, Undang-Undang Dasar 1945, NKRI Dan Bhinneka
Tunggal Ika .

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyata saya
melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukums esuai ketentuan yang
berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat untuk menjadi anggota Polri.

SUMBER RAYA, 07 APRIL 2022

Yang menyatakan,

Materai

Rp 10.000,-

DEDI SUHANDA
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : DEDI SUHANDA

2. Tempat tanggal lahir : 25 DESEMBER 2004
3. Nomor ujian : ……………………………………………………………
4. Alamat : DUSUUN III KEJAY
5. NIK KTP : 1609092512040005
6. Peserta seleksi : CALON BINTARA POLRI TAHUN 2022

Dengan penuh kesadaran menyatakan bahwa saya sanggup tidak akan mengundurkan diri pada
saat dinyatakan lulus terpilih atau mengikuti Pendidikan Pembentukan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran tanpa
tekanan dari pihak manapun serta apabila melanggar surat pernyataan ini maka saya bersedia
untuk mendapatkan sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku.

Mengetahui SUMBER RAYA, 07 APRIL 2022

Orang tua / wali Yang Membuat Pernyataan,

MATERAI
10.000,-

ERHANUDIN DEDI SUHANDA