PANDUAN PRAKTIS PMERIKSAAN FISIK UMUM (PSYCAL ASSISMENT)

FORMAT PEMERIKSAAN FISIK

(PSYCAL ASSISMENT)

BIODATA PASIEN
1. Nama :
2. Umur :
3. Jenis kelamin :
4. No. Register :
5. Alamat :
6. Status :
7. Keluarga terdekat :
8. Diagnosa medis :
1. ANAMNESE
A. Keluhan utama (alasan masuk RS):
Saat masuk rumah sakkit :
Saat pengkajian :
B. Riwayat penyakit sekarang:
Kronologi dari penyakit yang diderita saat ini mulai awal hingga dibawa ke rumah
sakit secara lengkap meliputi (PQRST):
a. P =Paliatif :
b. Q =Quality :
c. R =Regio :
d. S =Severity :
e. T =time :
C. Riwayat penyakit yang lalu:
....................................................................................................................................
D. Riwayat penyakit yang lain:
....................................................................................................................................
2. POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN
a. Pola pemenuhan kebutuhan nutriai
No Pemenuhan Dirumah rumah Dirumah sakit
makanan/minuman
1 Jumlah/waktu Pagi : Pagi :
Siang : Siang :
Malam : Malam :
2 Jenis Nasi : Nasi :
Lauk : Lauk :
Sayur : Sayur :
Minuman : Minuman/infus :
3 Pantangan
4 Kesulitan makan dan
minum
5 Usaha-usaha
mengatasi masalah
b. Pola eliminasi
No Pemenuhan Dirumah Di rumah sakait
eliminasi BAK/BAB
1 Jumlah/waktu Pagi : Pagi :
Siang : Siang :
Malam : Malam :
2 Warna
3 Bau
4 Konsentrasi
5 Masalah emliminasi
6 Cara mengatasi
masalah
 c. Pola istirahat tidur
No Pemenuhan istirahat Dirumah rumah Dirumah sakit
tidur
1 Jumlah/waktu Pagi : Pagi :
Siang : Siang :
Malam : Malam :
2 Gangguan tidur
3 Upaya mengatasi
gangguan tidur
4 Hal yang
mempermudah tidur
5 Hall yang
mempermudah
bangun
d. Pols kebersihan diri/personal hygine:
No Pemenuhan personal Dirumah rumah Dirumah sakit
hygine
1 Frekuensi mencuci
rambut
2 Frekuensi mandi
3 Frekuensi gosok gigi
4 Keadaan kuku
e. Aktivitas lain
No Aktivitas lain Dirumah rumah Dirumah sakit

f. Riwayat sosisal ekonomi

a. Latar belakang sosial budaya dan spritual klien :
Kegiatan kemasyarakatan :................
Konflik sosial yang dialami :................
Ketaatan klien dalam menjalankan agamanya :...................
b. Ekonomi:
Siapa yang membiayai perawatan klien selama dirawat :
..............................................................................................................................
Apakah ada masalah keuangan dan bagaimana mengaatasinya :
..............................................................................................................................
3. PEMERIKSAAN FISIK
a. PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL (TTV)
a. Tensi :.....................
b. Nadi :.....................
c. RR :.....................
d. Suhu :.....................
e. BB :.....................
f. TB :.....................
Setelah dihitung berdasarkan rumus borbowith, pasen termasuk
(kurus/ideal/gemuk)
b. KEADAAN UMUM
....................................................................................................................................
c. PEMERIKSAAN INTEGUMENT, RAMBUT DAN KUKU
1. Integument
Inspeksi : adakah lessi (+/-), jariangan perut (+/-)
Warna kulit :....................
Bila ada luka bakar loksi :.............., dengan Luas :............%
Palpasi : Tekstur (halus/kasar), turgor /klenturan (baik/jelek), struktur
(kriput/tegang), lemak subcutan (tebal/tipis), nyeri tekan (+/-) lesi pada kulit
1. Tipe primer
Makula (+/-), papula (+/-), nodule (+/-) vesikula (+/-)
2. Sipe sekunder
Pustula (+/-) ulkus (+/-) crusta (+/-) exoriasi (+/-)
Kelainan-kelaina pada kulit:
Neavus pigamentosus (+/-) hyper pigmentasi (+/-) vitiligo/hipo pigmentasi
(+/-), tatto (+/-) haemangomia (+/-) angioma/toh (+/-) apider neavi (+/-) atrie
(+/-).
 2. Pemeriksaan rambut
a. Inspeksi dan palpasi :
Penyebaran (merata/tidak) bau....... rontok (+/-) , warna ........... Alopesia
(+/-), histurisme (+/-), elopesia (+/-)
3. Pemeriksaan kuku
a. Inspeksi dan palpasi, warna .........., bentuk ................
4. Keluhan yang dirasakan olelh klien yang berhubungan dengan
Px. Kulit :.............................................................................................................

d. PEMERIKSAAN KEPALA, WAJAH DAN LEHER

1. Pemeriksaan kepala
Inspeksi: bentuk kepala (dolicephalus/lonjong, brachiocepalus/bulat,
kesimetrisan (+/-) fontanella/pada bayi (cekung/tidak
2. Pemeriksaan mata
Inspeksi:
a. Kelengkapan dan kesimetrisan mata (+/-)
b. Eksofthalmus (+/-) endofthalmus (+/-)
c. Kelopak mata/palpebra: oedem (+/-), ptosis (+/-), pandangan (+/-), luka
(+/-), benjolan (+/-),
d. Bulu mata: rontok/tidak
e. Konjungtiva dan seklera: perubahan warna:............................................
f. Warna iris: .......... ..................... reaksi pupil terhadap cahaya
g. (miosis/midriasis) isokor (+/-)
Kornea: (+/-)
Nigtasmus: (+/-)
Strabismus: (+/-)
h. Pemeriksaan visus
Dengan snelen card: OD:............. OS:..................
i. Pemeriksaan lapang pandang:
Normal/tidak, anoxia/haemoxia

j. Pemeriksaan tekanan bola mata

Dengan tonometri:..................... dengan palpasi taraba:....................
3. Pemeriksaan telinga
a. Inspeksi dan palpasi :
Amati bagian telinga luar: Bentuk:........................, Ukuran:.........................
warna:................................., Lesi (+/-). Nyeri tekan (+/-) pewradangan(+/-)
penumpukan seruman (+/-) .
Dengan otoskop periksa membaran timpany amati, warna:............
transparansi:...................... perdarahan (+/-) perforasi (+/-),
Uji kemampuan kepekaan telinga:
- Tes bisik :...................
- Dengan arloji :...................
- Uji weber : seimbang/laterasi kanan/laterasi kiri
- Uji rine : Hantaran tulang lebih keras/lemah/sama dibanding
dengan hantran udara
- Uji swebach : memanjang/memendek/sama
4. Pemeriksaan hidung
a. Inspeksi dan palpasi
Amati bentuk tulang hidung dan posisi septum nasi (adakah
pembengkakan atau tidak),
Amati measus : perdarahan (+/-), kotoran (+/-), pembengkakan (+/-),
pembesaran/polip (+/-).
5. Pemeriksaan mulut dan faring
a. Inspeksi dan palpasi
Amati bibir: kelainan konginetal (labiosesisi, paltoseisi, atau
labiopalatoseisis), warna bibir:..................., lesi (+/-), bibir pecah, kotoran
(+/-), gigi palsu (+/-) gingivitis (+/-), amati orofaring, atau rongga mulut:
bau mulut:..................................... uvula (simetris/tidak)
6. Pemeriksaan wajah
 Inspeksi: perhatiakan ekspresi wajah klien: tegasng/rileks, warna dan kondisi
wajah klien :............................ struktur wajah klien : ....................................
kleumpuhan otot-otot fasialis (+/-)
7. Peperiksaan leher
Dengan inspeksi dan palpasi amatai dan rasakan :
a. Bentuk leher (simetris/asimetris), peradangan (+/-), jaringan perut (+/-),
perubahan warna (+/-), massa (+/-).
b. Kelenjar tiroid: pembesaran (+/-)
Palpasi: pemebesaran kelenjar limfe (+/-), kelenjar tiroid (+/-), posisi
trakea (simertis/asimetris)
Keluhan yang dirasakan klien terkait dengan px. Kepala, wajah,
leher, ..............................................................................................................
..........

e. PEMERIKSAAN PAYUDARA DAN KETIAK

a. Inpeksi
Ukuran payudara:.................. bentuk (simetris/asimetris) pembengkakan (+/-),
kulit payudara: warna:.................. lesi (+/-), ariola: perubahan warna (+/-)
putting: cairan yang keluar (+/-), ulkus (+/-) pembengkakan (+/-)
b. Palpasi
Nyeri tekan (+/-), dan kekenyalan (keras/kenyal/lunak), benjolan massa (+/-),
c. Keluhan lain terkait dengan px. Payudara dan
ketiak:................................................................................................................
f. PEMERIKSAAN TORAK DAN PARU
a. Inspeksi
Bentiuik torak (normal chest/pigenon chest/funnel chest/barel chest), susunan
ruals tulang belakang (kyposis/skoliosis/lordosis), bentuk dada
(simetris/asimetris), keladaan kulit:...................................................................
Retraksi otot bantu pernafasan: retraksi intercosta (+/-), retraksi suprasternal
(+/-), sternomastoideus (+/-), pernafasan cuping hidung (+/-)
Pola nafas:
(aepnea/takipnea/bradipnea/apnea/chens stokes/biot’s/kusmaul)
Amati : cianosis (+/-), bentuk, (produktif/kerung/darah)
b. Palpasi:
Pemeriksaan tektil/vocal fremitus : getran antara kanan dan kiri teraba
(sama/tidak sama) lelbih bergetar sisi:.................................................................
c. Perkusi
Area paru: (sonor/hipersonor/dullens)
d. Auskultasi
1. Suara nafas
Area vesikulier: (bersih/halus/kasar), area bronchial: (bersih/halus/kasar),
area bronkovesikuler (bersih/halus/kasar)
2. Suara ucapan
Terdengar: bronkhoponi (+/-), egophoni (+/-), pectirelogy (+/-)
3. Suara tambahan
Terdengar: reales (+/-), ronchi (+/-), wheazing (+/-), pleura fruction rub
(+/-)
4. Keluhan lain yang dirasakan terkait pemeriksaan toraks dan
paru:...............................................................................................................
g. PEMERIKSAAN JANTUNG
a. Inspeksi
Ictus cordis (+/-), pelebaran:......... cm
b. Palpasi
Pulsasi pada dinding torak teraba (lemah/kuat/tidak teraba)
c. Perkusi
Batas-batas jantung normal adalah:
Batas atas :............................ (N=ICS II)
Batas bawah :............................ (N=ICS V)
Batas kiri :............................ (N=ICS V mid clavikula sinistra)
Batas kanan :............................ (N=ICS IV mid sternalis dekstra)
d. Auskulrtasi
BJ I terdengar (tunggal/ganda), (keras/lemah), (reguler/ileguller).
 BJ II terdengar (tunggal/ganda), (keras/lemah), (reguller/irreguler)
Bunyi jantung tambahan : BJ III (+/-), golap rihythm (+/-)murmur (+/-)
e. Keluanlain terkait dengan jantung:......................................................................
h. PEMERIKSAAN ABDOMEN
a. Inspeksi abndomen: (cembung/sekung /datar), massa/benjolan, (+/-),
kesimetrisan (+/-), bayangan pembuluha darah vena (+/-)
b. Auskultasi
Frekuensi peristaltic usus:............. x/menit (N=5-35 x/menit, borborygmi
(+/-),
c. Palpasi
Palpasi hepar:
Didiskripsikan:
Nyeri tekan (+/-), pembearan (+/-), perbaan (keras/lunak) permukaan
(halus/berbenjol-benjol), tepi hepar (tumpul/tajam). (N= hepar tidak teraba)
Palpasi lain:
Gambarkan garis bayangan sehuffner dan pembesarannya................................
Dengan bimanual lakukan palpasi dan diskripsikan nyeri tekan terletak pada
garis scuffner keberapa?................ (menunjukan pembesaran lien)
Palpasi apendiks:
Buatlah garis bayangan untuk menentukan titik Mc. Burnry: nyeri tekan (+/-),
nyeri lepas dan perkusi untuk mengetahui ada acites atau tidak shiffing
dullnes (+/-) undulasi (+/-), normalnya hasil perkusi pada abdomen adalah
tympani.
Palpasi ginjal:
Bimanula didiskripsikan : nyeri akut (+/-), pembesaran (+/-), (N= ginjal tidak
teraba), keluhan lainyang dirasakan terkait dengan px.
Abdomen:........................................................................................................
i. PEMERIKSAAN GENETALIA
1. Genetalia Pria
Inspeksi :
Rambut pubis (bersih / tidak bersih), lesi (+/-), benjolan (+/-)
Lubang uretra : penyumbatan (+/-), hipospadia (+/-), epispadia (+/-) palpasi
Penis : nyeri tekan (+/-), benjolan (+/-), cairan........................
Scrotum dan testis : benjolan (+/-), nyeri tekan (+/-),
Kelainan-kelainan yang tampak pada scrotum :
Hidrochele (+/-), Scrotal Hernia (+/-), Spermatochele (+/-) Epididimal
Mass/Nodularyti (+/-) Epididimitis (+/-), Torsi pada saluran sperma (+/-),
Tumor testiscular (+/-)
Inspeksi dan palpasi Hernia :
Inguinal hernia (+/-), femoral hernia (+/-), pembengkakan (+/-)
2. Pada Wanita
Inspeksi
Kebersihan rambut pubis (bersih / kotor), lesi (+/-), eritema (+/-), keputihan
(+/-), peradangan (+/-),Lubang uretra : stenosis / sumbatan (+/-)
j. PEMERIKSAAN ANUS
a. Inspeksi
Antresia ani (+/-), tumor (+/-), haemorroid (+/-), perdarahan (+/-),
Perineum : jahitan (+/-), benjolan (+/-)
b. Palpasi
Nyeri tekan pada daerah anus (+/-) pemeriksaan Rectal Toucher..................
k. PEMERIKSAAN MUSKULOSKELETAL ( EKSTREMITAS )
a. Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri ( simetris / ansimetris), deformitas (+/-), fraktur
(+/-) lokasi fraktur..............., jenis fraktur.............................. kebersihan
luka..................... terpasang Gib (+/-), traksi (+/-)
b. Palpasi
Oedem

Lingkar lengan : .................................

Lakukan uji kekuatan otot :
l. PEMERIKSAAN NIUROLOGIS
a. Menguji tingkat kesadaran dengan GCS ( Glasgow Coma Scale )
1. Menilai respon membuka mata ................
2. Menilai respon verbal ..................
3. Menilai respon motorik ...................
Setelah dilakukan scoring maka dapat di ambil kesimpulan :
(Compos mentis / Apatis / Somnolen / Delerium / Sporo coma / Coma)
b. Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak
Peningkatan suhu tubuh (+/-), nyeri kepala (+/-), kaku kuduk (+/-), mual-
muntah (+/-), kejang (+/-), penurunan tingkat kesadaran (+/-)
c. Memeriksa nervus cranialis
Nervus I, Olfaktorius (pembau) .........
Nervus II, Opticus (penglihatan)...........