Barabai, 01-03-2021

Kepada
Yth. .……………………………….
di Tempat

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama INDERA SOEMANTRY AMG NIP 198411272008031002
Jabatan Nutrisionis Pelaksana Masa Kerja 13 Tahun 0 Bulan
Unit Kerja RSUD H. Damanhuri Barabai
II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**
1. Cuti Tahunan v 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara
III. ALASAN CUTI
Cuti Tahunan

IV. LAMANYA CUTI

Selama 18 Hari mulai tanggal 08-03-2021 s.d. 30-03-2021
V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 12 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA
VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI
TELP. 085251668810
Jl.Merdeka RT.16/02 Mandingin Hormat saya,

(INDERA SOEMANTRY AMG)

NIP. 198411272008031002
VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**
DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Mengetahui, Kepala Ruangan/

Instalasi

(...........................................................)
NIP. ...............................

VIII. KEPUTUSAN YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Mengetahui, KaBag/KaBid

(drg. H. Kusudiarto M.AP)

NIP. 196308011990031007

VIII. KEPUTUSAN YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Mengetahui,
Plt. Direktur RSUD H. Damanhuri
Barabai

(drg. H. Kusudiarto, M. AP)

NIP. 19630801 199003 1 007
Catatan
* Coret yang tidak perlu N = Cuti tahun berjalan
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang ( ) N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
*** diisi oleh pejabat yang menandatangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
*** diberi tanda centang dan alasannya
*