Nama : Tn.

Asadi Sapawi

Tempat tanggal Lahir : 6-5-1956 (65 th)

Agama : Islam

Alamat : Dsn. Siatung RT 5 RW 4 Desa Parit baru kec Selakau, Kab sambas Prov Kalimantan Barat

Pekerjaan : tidak berkerja

Berat / Tinggi : 56 Kg / 162 cm

S : Pasien datang dengan keluhan sesak yang dirasakan sejak 1 hari yang lalu, sesak dirasakan terus
menerus tidak ada perubahan dengan istirahat, pasien juga mengeluhkan nyeri dada sebelah kiri yang
menjalar dari bahu hingga menembus ke punggung belakang, nyeri dada dirasakan sudah 3x sejak
kemarin, setiap nyeri kurang lebih 1 menit dengan rasa seperti tertusuk pisau. Batuk (+) kering sesekali,
demam (-) mual (-) muntah (-), riwayat sakit jantung sejak 8 tahun lalu, riwayat tidur dengan 2 bantal.
Merokok (+). Riw HT terkontrol.

O : Keadaan umum : Tampak sakit Sedang

Kesadaran : Compos mentis

TD : 136/105 mmHg

N : 111 x/menit

RR : 30 x/menit

Suhu : 36,3 C

SpO2 : 95%

Kepala : Normochepali

Mata : CA -/-, SI -/-

Leher : JVP tampak distensi, tidak teraba pembesaran KGB

Thoraks : I= pergerakan dinding dada simetris, P= VF simetris, P= sonor/sonor, A= BND vesikuler

+/+, Rh kasar +/+ Wh -/-. Bunyi Jantung I dan II reguler, murmur (-) gallop (-).

Abdomen : I= perut tampak datar, A= Bising usus (+) 4x/menit, P= Nyeri tekan (-), P= Nyeri ketok (-).

Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2 dtk

A: CHF Hipertensi

P : IVFD NS 20 tpm makro, NK O2 3 lpm, inj Omeprazole 40mg ekstra, po captopril 25mg ekstra, rujuk ke
spesialis Penyakit dalam.