SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKes)

WIDYA DHARMA HUSADA TANGERANG

JURUSAN D III KEBIDANAN
SK Akreditasi No. 0040/LAM-PTKes/Akr/Dip/I/2018
Jl. Pajajaran Raya No. 1 Pamulang Tangerang Selatan

DAFTAR TILIK
PENGGUNAAN DIAGRAM KRITERIA KELAYAKAN MEDIS KONTRASEPSI (KLOP)
Nilailah setiap kinerja yang diamati dengan menggunakan skala berikut.
0 : Langkah kerja atau kegiatan tidak dilakukan
1 : Langkah kerja dilakukan tidak benar atau tidak sesuai urutan (jika harus berurutan)
2 : Langkah kerja atau kegiatan dilakukan dengan benar dan percaya diri
No. LANGKAH KERJA PENILAIAN
0 1 2
A PENDAHULUAN
Memberi salam dan menyambut ibu dan seseorang yang
1
mendampingi ibu dengan ramah dan hangat.
2 Memperkenalkan diri kepada ibu.
3 Menanyakan maksud kedatangan ibu.
Melakukan Penapisan Kehamilan :
a. Apakah ibu mempunyai bayi yang berumur < 6 bulan, apakah ibu
menyusui secara ekslusif atau hampir ekslusif, dan apakah ibu
belum mendapat haid?
b. Apakah ibu pantang senggama sejak haid terakhir atau bersalin?
c. Apakah ibu batu melahirkan bayi < 4 minggu?
4 d. Apakah haid terakhir dimulai 7 hari terakhir (atau 12 hari terakhir
bila ibu ingin menggunakan AKDR) ?
e. Apakah ibu mengalami keguguran dalam 7 hari terakhir (atau 12
hari terakhir jika ibu ingin menggunakan AKDR)?
f. Apakah ibu menggunakan kontrasepsi secara tepat dan
konsisten?
(Pertanyaan sesuai dengan kondisi klien)
Bila ibu menjawab TIDAK dari 6 pertanyaan dalam penapisan
kehamilan diatas maka ibu kemungkinan hamil.
Ibu harus menunggu sampai haid berikutnya atau melakukan tes
kehamilan.
5
Bila ibu menjawab Ya pada minimal salah satu dari 6 pertanyaan
dalam penapisan kehamilan diatas, maka ibu dapat dilakukan
pemberian metode kontrasepsi pilihannya.
Lanjutkan pada langkah berikutnya.
Menanyakan kepada ibu apakah ibu memiliki kondisi berikut :
a. Apakah ibu memiliki penyakit sistemik (kardiovaskuler, hipertensi,
diabetes, hepar, dan tromboemboli vena)?
b. Apakah ibu memiliki penyakit menular (IMS, HIV)?
c. Apakah ibu memiliki kondisi/kelainan berkaitan dengan system
6
reproduksi (pasca persalinan dan menyusui, nullipara, usia
remaja, perdarahan vagina, mioma uteri, neoplasma servikal,
kanker serviks, kanker payudara, PRP, sepsis)?
d. Apakah ibu memiliki kondisi/kebiasaan tertentu seperti obesitas,
sakit kepala, merokok, atau sedang mengkonsumsi obat-obatan?
7 Bila ibu menjawab TIDAK dari pertanyaan berkaitan dengan kondisi

Created/Confirm : Siti Novy Romlah, SST., M.Epid. (review Juni 2021)

 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKes)
WIDYA DHARMA HUSADA TANGERANG
JURUSAN D III KEBIDANAN
SK Akreditasi No. 0040/LAM-PTKes/Akr/Dip/I/2018
Jl. Pajajaran Raya No. 1 Pamulang Tangerang Selatan

ibu diatas, maka lakukan konseling menggunakan ABPK.

Bila ibu menjawab YA dari pertanyaan berkaitan dengan kondisi ibu

diatas, maka lakukan konseling menggunakan DIAGRAM
LINGKARAN KLOP
(Ibu Memiliki Kondisi yang telah dijelaskan bidan, lanjutkan langkah
berikutnya).
8 Menjelaskan/memperkenalkan KLOP.
B BAGIAN INTI/LANGKAH KERJA
Memberikan kesempatan kepada klien untuk menyampaikan hal-hal
9 yang menjadi masalahnya (Kondisi apa yang ibu alami dengan lebih
terperinci)
Memberikan feedback (refleksi isi, refleksi perasaan) dari masalah
10
yang diutarakan klien.
Membina hubungan baik dengan klien menggunakan tekhnik
SOLER
S : Face your clients squerely (menghadap ke klien) dan Smile/nod
at
client (Senyum/mengangguk ke klien)
11 O : Open and non-judgemental facial expression (Ekspresi muka
menunjukkan sikap terbuka dan tidak menilai)
L : Lean towards client (tubuh condong ke klien)
E : Eye contact in a cultularry-acceptable manner (kontak mata atau
tatap mata sesuai budaya setempat)
R : Relaxed and friendly manner (santai dan sikap bersahabat)
12 Mengatur diagram lingkaran sesuai dengan kondisi ibu.
Menjelaskan hasil kesimpulan jenis kontrasepsi yang dapat
digunakan sesuai dengan kondisi ibu (berdasarkan hasil pemutaran
13 diagram lingkaran KLOP), meliputi kategori :
a. Kategori untuk kontrasepsi non sterilisasi (Kriteria 1, 2, 3, atau 4)
b. Kategori untuk kontrasepsi sterilisasi (Kategori A, C, D, atau S).
Memberikan informasi menggunakan information kits/Kit KB atau
14
model lain yang mendukung
15 Memberikan kesempatan kepada klien untuk bertanya.
C PENUTUP
16 Menyimpulkan secara bersama.
Memberikan lembar informed consent jika klien telah mengambil
17
keputusan berKB.
Menyiapkan langkah berikutnya untuk pemberian pelayanan
18
kontrasepsi terhadap klien.
CATATAN :

NILAI: Nilai Total x 100 = Tangerang Selatan, ………………………………

36

Created/Confirm : Siti Novy Romlah, SST., M.Epid. (review Juni 2021)

 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKes)
WIDYA DHARMA HUSADA TANGERANG
JURUSAN D III KEBIDANAN
SK Akreditasi No. 0040/LAM-PTKes/Akr/Dip/I/2018
Jl. Pajajaran Raya No. 1 Pamulang Tangerang Selatan

( )

Created/Confirm : Siti Novy Romlah, SST., M.Epid. (review Juni 2021)