FAKTA INTEGRITAS

PENGAWAS RUANG UJIAN SEKOLAH ( US ) SMALB

SEKOLAH LUAR BIASA NEGERI KABUPATEN CIREBON
TAHUN PELAJARAN 2021/2022

Saya yang bertandatangan di bawahini :

1. Nama : .....................................
NIP : .....................................
Jabatan : .....................................
Unit Kerja : .....................................
2. Nama : .....................................
NIP : .....................................
Jabatan :......................................
Unit Kerja : .....................................
Pengawas ujian di  ruang : ...............................
Nama Sekolah : .....................................
Mata Pelajaran : .....................................
Hari/Tanggal : .....................................
Dengan ini menyatakan :
1. Berkomitmen untuk melaksanakan US Tahun Pelajaran 2021/2022 secara jujur agar hasil
kredible demi peningkatan mutu pendidikan nasional;
2. Sanggup untuk melaksanakan pengawasan di ruang ujian selama US berlangsung sesuai dengan
ketentuan POS US Tahun Pelajaran 2021/2022 :
3. Sanggup untuk tidak membantu peserta ujian mengerjakan soal ujian, member kunci jawaban
kepada peserta ujian, maupun memberi kesempatan peserta ujian untuk bekerja sama
mengerjakan soal ujian;
4. Sanggup melak/menyegel, menandatangani amplop hasil US, mengembalikan lembar jawaban
peserta ujian yang sudah diisi di dalam ruang ujian;
5. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam fakta integritas ini, saya bersedia
dikenakan sanksi moral, maupun sanksi administrative dan dituntut sesuai dengan hukum dan
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Cirebon, Maret 2022
Yang membuat pernyataan
Pengawas I Pengawas II

(……………………………….) (……………………………….)
NIP. ........................................... NIP. ...........................................