FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
A. IDENTITAS KLIEN
Nama : .............................. (P)
Umur : 39 Tahun
No. CM : ..............................
Tanggal MRS : ..............................
Tanggal Masuk
Ruang I : ...............................
Ruang II : ...............................
Ruang III : ...............................
Tanggal pengkajian : ...............................
Alamat : ...............................
Pasien dulunya adalah pribadi pemalu, jarang keluar rumah, tidak punya teman
dekat. 2 kali gagal menikah. Pasien sering bicara ngawur, inkoheren, gampang
tersinggung. Hasil asessment menunjukkan; klien sering menyatakan diri
sebagai artis terkenal, memiliki harta yg banyak.
C. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu?
YA
TIDAK
1. Pengobatan sebelumnya?
Masalah Keperawatan:
1. Perubahan pertumbuhan dan perkembangan.
2. Perubahan proses keluarga.
3. Respons pascatrauma.
4. Risiko tinggi kekerasan.
E. PSIKOSOSIAL
1. Genogram
Jelaskan :
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
........................................................
Masalah Keperawatan:
1. Koping keluarga inefektif: ketidakmampuan koping.
2. Koping keluarga inefektif: gangguan koping.
3. Potensial untuk pertumbuhan koping keluarga.
Konsep Diri:
a. Citra Tubuh :
.............................................................................................................
.............................................................................................................
.....................................................................................................
b. Identitas :
.............................................................................................................
.............................................................................................................
.....................................................................................................
c. Peran
: .....................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
d. Ideal Diri
: .....................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
e. Harga Diri
: .....................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
Masalah Keperawatan:
1. Gangguan konsep diri: harga diri rendah kronis.
2. Gangguan konsep diri: harga diri rendah situasional.
2. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti
.............................................................................................................
.............................................................................................................
....................................................................................................
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat
.............................................................................................................
.............................................................................................................
....................................................................................................
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
........................................................................
….........................................................................................................
.............................................................................................................
............................
Masalah Keperawatan:
1. Kerusakan komunikasi.
2. Perubahan kinerja peran.
3. Kerusakan interaksi sosial.
3. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
.............................................................................................................
.................. ..................................................................................
b. Kegiatan ibadah
.............................................................................................................
....................................................................................................
Masalah Keperawatan:
1. Distres spiritual.
F. STATUS MENTAL
1. Penampilan
Bagaimana penampilan klien dalam hal berpakaian, mandi, toileting,
dan pemakaian sarana / prasarana atau instrumentasi dalam mendukung
penampilan, apakah klien:
Tidak rapi
v
Penggunaan pakaian tidak sesuai
Cara berpakaian tidak seperti biasanya
Jelaskan :
(tidak rapi) penampilan saat pasien masuk tampak kurang rapi.
2. Pembicaraan
Cepat Apatis
Keras Lambat
Gagap Membisu
Inkoherensi Tidak mampu memulai pembicaraan
Jelaskan :
Inkoherensi karena klien sering mengatakan dirinya sebagai artis terkenal dan
memiliki harta yang banyak.
Masalah Keperawatan:
1. Kerusakan komunikasi.
3. Aktivitas motorik
Lesu Tik
Tegang Grimasem
Gelisah Tremor
Agitasi Kompulsif
Jelaskan :
.........................................................................................................
.........................................................................................................
.........................................................................................................
.........................................................................................................
...................................
Masalah Keperawatan:
1. Risiko tinggi terhadap cedera.
2. Intoleransi aktivitas.
3. Kerusakan penatalaksanaan pemeliharaan rumah.
4. Alam perasaan
Sedih Khawatir
Ketakutan Gembira berlebihan
Putus asa
Masalah Keperawatan:
1. Risiko tinggi terhadap cedera.
2. Ansietas.
3. Ketakutan.
4. Ketidakberdayaan.
5. Ketidakmampuan.
6. Risiko tinggi membahayakan diri.
5. Afek
Datar Labil
Tumpul Tidak sesuai
Jelaskan:
.........................................................
Masalah Keperawatan:
1. Risiko tinggi terhadap cedera.
2. Kerusakan komunikasi.
3. Perubahan peran.
Masalah Keperawatan:
1. Kerusakan komunikasi.
2. Perubahan peran.
3. Kerusakan interaksi sosial.
4. Risiko tinggi membahayakan
diri.
5. Risiko tinggi kekerasan.
7. Persepsi - Sensorik
Halusinasi / Ilusi ?
Ada / Tidak ?
Pendengaran Pengecapan
Penglihatan Penghidu
Perabaan
Jelaskan
Data Subjektif
Isi Halusinasi
: ...............................................................................................
.............................................................................
..................
.............................................................................
..................
Frekuensi : .............................................................................
..................
Waktu : .............................................................................
..................
Situasi saat muncul
: ...............................................................................................
Respon pasien
: ...............................................................................................
.............................................................................
..................
.............................................................................
..................
Data Objektif
: ...............................................................................................
.............................................................................
..................
.............................................................................
..................
Masalah Keperawatan:
Gangguan Persepsi-sensori: pengelihatan / pendengaran / kinetik /
pengecap / perabaan / penciuman.
8. Isi pikir
v Obesi Depersonalisasi
Phobia Ide yang terkait
Hipokondria Pikiran magis
Waham :
Agama Nihilistik
Somatik Sisip piker
Kebesaran Siar piker
v
Curiga Kontrol pikir
Jelaskan :
Pasien mengalami waham kebesaran,yaitu keyakinan secara berlebihan bahwa
dirinya memiliki kekuatan khusus atau kelebihan yang berbeda dengan orang lain
diucapkan berulang-ulang tetapi tidak sesuai kenyataan. Mengapa demikian,karena
pasien mengatakan bahwa dirinya sebagai artis terkenal dan memiliki harta yang
banyak.
Masalah Keperawatan:
1. Perubahan isi pikir
9. Proses pikir
Circumstansial Flight of idea
Tangensial Blocking
Kehilangan asosiasi Pengulangan
pembicaraan/ perseverasi
Jelaskan :
Flight of idea atau gangguan proses berfikir yang dimana pasien ini mengatakan
bahwa pasien adalah artis terkenal dan tiba-tiba pasien mengatakan ingin pulang ke
jakarta karena ada kontrak main film.
Masalah Keperawatan:
1. Perubahan proses pikir.
Masalah Keperawatan:
1. Risiko tinggi terhadap cedera.
2. Perubahan proses pikir.
11. Memori
Mudah beralih
Tidak mampu berkonsentrasi
Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan :
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
Masalah Keperawatan:
1. Perubahan proses pikir.
2.Kerusakan interaksi sosial.
Gangguan ringan
Gangguan bermakna
Jelaskan :
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
...................................................................................................................
Masalah Keperawatan:
1. Perubahan proses pikir.
Makanan Transportasi
Keamanan Tempat tinggal
Perawatan Kesehatan Uang
Pakaian
Jelaskan :
.............................................................................................................................
Masalah Keperawatan:
1. Perubahan pertumbuhan dan perkembangan.
2. Perilaku mencari bantuan kesehatan.
Ya
Tidak
Frekuensi makan sehari : .......... kali
Frekuensi kedapan sehari : .......... kali
Nafsu makan :
Meningkat Berlebihan
Menurun Sedikit – sedikit
Berat badan :
Meningkat
Menurun
BB terendah : .......... Kg BB tertinggi : .......... Kg
Jelaskan :
....................................................................................................................
....................................................................................................................
..................................
Masalah Keperawatan:
1. Risiko tinggi terhadap infeksi.
2. Perubahan nutrisi: lebih dari kebutuhan tubuh.
b. Tidur
Apakah ada masalah tidur ? YA / TIDAK
Apakah merasa segar setelah bangun tidur ? YA / TIDAK
Apakah ada kebiasaan tidur siang? YA / TIDAK
Lama tidur siang : ........ Jam
Apa yang menolong tidur ?
.................................................................................
Tidur malam jam : ............................WIB , berapa jam :
..................................
Apakah ada gangguan tidur ?
c. Penggunaan Obat
Jelaskan:
...................................................................................................................
..........................................................................................................
Ya Tidak
Perawatan lanjutan
Sistem pendukung
Jelaskan:
..............................................................................................................
.....................................................................................................
A. MEKANISME KOPING
Adaptif: Maladaptif:
Bicara dengan orang lain Minum alkohol
Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/berlebih
Teknik relokasi Berkerja berlebihan
Aktivitas konstruktif Menghindar
Olah raga Menciderai diri
Lainnya: ............................ Lainnya:........................
B. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
D. ASPEK MEDIS
Diagnosis medis : skizofrenia paranoid
Terapi medis : CPZ 1 x 100 mg, risperidon 2 x 2,5 mg
I. ANALISIS DATA
N DS/DO MASALAH
O KEPERAWATAN
E. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1. Dari pengkajian diatas, setelah dianalisis kami menegakan diagnosa
waham kebesaran
, 2018
Perawat
( __________________ )
Lampiran 2
FORMAT
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Pasien:………………........ Nama Mahasiswa :………………..….
Ruang :……………............. NPM :…...........................
No. M.R. :…………………….
Diagnosa
Tujuan Intervensi
Keperawatan
Pasien SP 1:
Pasien:
mengalami 1. Identifikasi tanda dan gejala waham
waham 2. Bantu orientasi realitas: Panggil nama,
kebesaran orientasi waktu, orang dan
tempat/lingkungan
karena pasien
3. Diskusikan kebutuhan pasien yang
mengatakan tidak terpenuhi
bahwa dirinya 4. Bantu pasien memenuhi
sebagai artis kebutuhannya yang realistis
5. Masukan pada jadual kegiatan
terkenal dan pemenuhan kebutuhan
memiliki harta Keluaarga:
yang banyak. 1. Diskusikan masalah yg dirasakan
dalam merawat pasien
2. Jelaskan pengertian, tanda & gejala,
dan proses terjadinya waham (gunakan
booklet)
3. Jelaskan cara merawat: tidak
disangkal, tidak diikuti/diterima (netral)
4. Latih cara mengetahui kebutuhan
pasien dan mengetahui kemampuan
pasien
5. Anjurkan membantu pasien sesuai
jadual dan memberi pujian.
SP2:
Lampiran 3
FORMAT
CATATAN PERKEMBANGAN
DO:
O:
KEMAMPUAN: A:
DIAGNOSA:
P:
TINDAKAN: