25

BAB III
TINJAUN KASUS

A. PENGKAJIAN
1. Data Biografi
Identitas Klien:
Nama :Tn.R No Register : 200318
Umur : 67 Tahun Suku/ bangsa : Indonesia
Status perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Tidak bekerja
Alamat : Kelurahan Tanah periuk
Tanggal masuk RS : 2 Februari 2022
Tanggal pengkajian : 3 Februari 2022
Catatan kedatangan : Kursi roda ( ), Ambulans ( ), Brankar ( √ )
Diagnosa medis : CHF (Kasus lama)

Keluarga Terdekat yang dapat dihubungi :

Nama/ Umur : Ny. N/ 30 Tahun No Telepon : 085210687472
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Alamat : Kelurahan Tanah periuk
Sumber informasi : Keluarga

2. Riwayat Kesehatan/ Keperawatan

1) Keluhan utama/ alasan masuk RS :
Klien mengeluh sesak napas dan batuk, nyeri dada, badan terasa lemah,
gelisah, nafas cuping hidung. TD: 140/100 mmHg, T: 36,8oC, rr: 38x/m, n:
98x/m, klien mengatakan memiliki riwayat gagal jantung dan hipertensi
pada tahun 2017 yang lalu. P: CHF, Q: seperti ditusuk-tusuk, R: nyeri pada
dada, S: Skala 2, T: Hilang timbul
 26

Riwayat kesehatan sekarang :

Klien masuk RS melalui IGD tanggal 2 Februari 2022 mengeluh sesak napas.
Saat pengkajian klien mengeluh sesak napas sejak ±2 jam sebelum masuk
rumah sakit, keadaan klien tampak lemah dan sesak napas di sertai batuk
berdahak, nyeri dada, klien tampak batuk susah untuk mengeluarkan dahak.
klien memiliki riwayat gagal jantung dan hipertensi tahun 2017.
Sebelumnya, RR:38 x/m, terdapat suara napas tambahan ronchi. P: CHF, Q:
seperti ditusuk-tusuk, R: nyeri pada dada, S: Skala 2, T: Hilang timbul

2) Riwayat Kesehatan Dahulu

 Penyakit yang pernah dialami : Batuk √, Demam , diare , kejang
lain-lain
 Kecelakaan yang dialami: jatuh ─, tenggelam ─ , lalu lintas
─
keracunan ─
 Pernah Alergi: makanan obat-obatan zat/substansi kimia textil
 Konsumsi Obat-obatan khusus
Obat- obatan Dosis Dosis terakhir Frekuensi
(Resep/ obat bebas)
Salbutamol 3x 4 mg 3x4mg 3x1
Amlodipine 10 mg 1x 10mg 1x1

3) Riwayat Kesehatan Keluarga :

Penyakit anggota keluarga : alergi asma TBC hipertensi √

penyakit jantung √ stroke anemia hemofilia artritis

migrain DM kanker jiwa
4) Riwayat Spiritual
o Support sistem dalam keluarga: Keluarga klien tampak memberikan
suport sistem pada klien agar klien cepet sembuh
o Kegiatan keagamaan: Klien mengatakan selalu melakukan sholat 5
waktu.
 27

3. Aktivitas Sehari-hari
A. Nutrisi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Selera Makan Baik Berkurang
2. Menu makan Nasi, lauk pauk, sayur Bubur nasi, lauk pauk
3. Frekuensi makan 3 kali sehari Sedikit tapi sering
4. Makanan pantangan Tidak ada Tidak ada
5. Pembatasan pola makan Tidak ada Tidak ada
6. Cara makan Mandiri Dibantu istri dan anak
pasien Ny.N
7. Ritual saat makan Berdoa Berdoa

B. Cairan
Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
1. Jenis minuman Air putih Air putih
2. Frekuensi minum 8 gelas sehari/1600 8 gelas sehari/1600 ml
ml
3. Kebutuhan cairan 2 liter perhari/2000 2 liter perhari/1500 cc
ml
4. Cara pemenuhan Minum air putih Minum air putih/IVFD

C. Eliminasi (BAB & BAK)

Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
BAB (Buang Air Besar)
1. Tempat pembuangan WC WC
2. Frekuensi (waktu) 1 x sehari 1 X sehari
3. Konsitensi Lunak Lunak
4. Kesulitan Tidak ada Tidak ada
5. Obat pencahar Tidak ada Tidak ada
BAK (Buang Air Kecil)
1. Tempat pembuangan WC WC
2. Frekuensi 6-7 x sehari 4-5 x sehari
3. Warna dan bau Jernih, bau khas Agak kuning, bau khas
 28

4. Volume ± 1900 ml ±1500 ml (output urin)

5. Kesulitan Tidak ada Tidak ada

D. Istirahat Tidur
Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
1. Jam Tidur
- Siang ± 1 jam ± 1 jam
- Malam ± 8 jam ±6 jam
2. Pola tidur Normal Normal
3. Kebiasaan sebelum Tidak ada Tidak ada
tidur
4. Kesulitan tidur Tidak ada Ada, karena klien batuk

E. Olahraga
Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
1. Program olahraga Senam 1 x seminggu Tidak ada
2. Jenis dan frekuensi Sehat Tidak ada
3. Kondisi setelah olahraga Sehat Tidak ada

F. Personal Hygiene
Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
1. Mandi
- Cara Mandiri Dibantu
- Frekuensi 2 x sehari 1 x sehari
- Alat mandi Air, sabun, gayung Air, sabun, waslap
2. Cuci rambut
- Frekuensi 2 x sehari Tidak dilakukan
- Cara Mandi
3. Gunting rambut
- Frekuensi 1 bulan 1x Tidak dilakukan
- Cara Dengan bantuan
4. Gosok gigi
- Frekuensi 2 x sehari 1 x sehari
- Cara Mandiri Mandiri
 29

G. Aktifitas/ Mobilitas Fisik

Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
1. Kegiatan Sehari-hari Berkebun Bedrest, berbaring
2. Pengaturan jadwal harian Senin-sabtu Tidak ada
3. Penggunaan alat bantú Tidak ada Tidak ada
4. Kesulitan pergerakan Tidak ada Tidak ada
tubuh

H. Rekreasi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Waktu luang Bersama istri dan anak Istirahat
2. Perasaan setelah rekreasi Bahagia Tidak ada
3. Waktu senggang Berkumpul Tidak ada
keluarga
4. Kegiatan hari libur Jalan-jalan Tidak ada

4. Pemeriksaan Fisik
A. Keadaan Umum Klien
Baik lemah √ sakit berat

B. Tanda-tanda Vital
Suhu :36,8 ˚c
Nadi :98 x/m
Respirasi :38 x/m
Tekanan Darah :140/100 mmHg

C. Antropometri

Tinggi Badan :165 cm

Berat badan :51 kg
Lingkar lengan atas :32 cm
Linkar kepala :55 cm
Lingkar dada :84 cm
Lingkar perut :tidak dikaji
Skin fold :tidak dikaji

D. Sistem pernafasan
- Hidung : simetris pernafasan cuping hidung √ secret √ polip
√
epistaksis

- Leher : pembesaran kelenjar tumor tidak ada kelainan pada

leher klien

- Dada :

o Bentuk dada normal √ barrel pigeon chest

 30

o Perbandinga ukuran AP dengan transversal

o Gerakan dada : simetris √ terdapat retraksi otot bantú

pernafasan √

o Suara nafas :VF Ronchi √ wheezing stridor rales

- Apakah ada Clubing Finger:tidak ada

E. Sistem Cardio Vaskuler

- Conjungtiva anemia/ tidak, bibir pucat/ sianosis, arteri carotis:

kuat/lemah, tekanan vena jugularis: meninggi/tidak

- Ukuran jantung : normal √ membesar IC/ápex

- Suara jantung: S1 √ S2 √Bising aorta murmur gallop

- Capillary Refiling Time: <2 √ detik

F. Sistem Pencernaan

- bibir: lembab kering √ pecah-pecah labio skizis

- Mulut: Stomatitis palatoskizis jmlh gigi: lengkap ,

Kemampuan menelan: Baik/sulit

- Gaster: Kembung, nyeri √ gerakan peristaltic tidak ada

kelainan pada gaster klien

- Abdomen : Hati: Teraba lien ginjal faeces tidak ada

kelianan pada abdomen klien

- Anus: lecet haemoroid tidak ada kelainan pada anus klien

G. Sistem Panca Indera

1. Mata

- Sklera: Ikterus/tidak , Conjungtiva anemia/tidak Kelopak

mata normal, bulu mata normal, alis normal

- Visus (gunakan Snellen Chard) : 6/6

- Lapang Pandang baik

2. Hidung

- Penciuman, normal perih dihidung trauma mimisan

 31

- Sekret yang menghalangi penciuman klien terpasang O2 NRM

10L/m

3. Telinga

- Keadaan daun telinga: simetris, kanal auditoris: bersih, serumen

- Fungsi pendengaran:respon pendengaran baik

H. Sistem Persyarafan

1. Fungsi ceberal

a. Status mental: orientasi normal , daya ingat normal

,perhatian& perhitungan normal , bahasa: klien menggunakan
bahasa daerah

b. Kesadaran: Eyes 4 ,motorik 6 ,verbal 5 dengan GCS

15

c. Bicara Ekspresif , Resiptive √

2. Fungsi cranial

a. N I : penciuman klien normal

b. N II: visus 6/6 ,lapang pandang baik

c. N III, IV, VI: gerakan bola mata normal strabismus , pupil:

isokor/anisokor

d. N V: Sensorik sensasi di wajah dan mulut normal, motorik

mengunyah normal

e. N VII: sensorik rasa kecap (normal), otonom , motorik

pergerakan di wajah normal

f. N VIII: pendengaran normal, keseimbangan normal

g. N IX:sensorik rasa (kecap) normal, motorik:menelan (normal)

h. N X: gerakan uvul normal , rangsang muntah/menelan normal

i. N XI: sternocledomatoideus normal, trapesi

j. us normal

k. N XII: Gerakan lidah normal

 32

3. Fungsi Motorik: massa otot normal , tonus otot normal (5)

,kekuatan otot 4444 4444

4444 4444

4. Fungsi sensorik: suhu, nyeri getaran posisi diskriminasi

√ √
5. Fungsi cerebelum : koordinasi normal, keseimbangan normal

6. Refleks: bisep √ , patela √ babinski √ :refleks normal pada klien

7. Iritasi meningen: kaku kuduk , laseque sign , Brudzinki I/II

I. Sistem Muskulo Skeletal

1. Kepala : bentuk kepala normecephalic dan simetris √ ,gerakan

normal

2. Vertebra: Scoliosis lordosis, kyposis , gerakan ROM ,

fungsi gerak √

3. Pelvis: Gaya jalan normal ,gerakan normal ,ROM

aktif , trendenlenberg test normal, Ortolani/Barlow normal

4. Lutut: Bengkak , kaku , gerakan normal , Mc Murray Test

, Ballotement Test

5. Kaki : bengkak gerakan normal , kemampuan jalan

normal ,tanda tarikan tidak ada tanda tarikan pada klien

6. Tangan: bengkak , gerakan normal ,ROM aktif

J. Sistem Integumen

- Rambut: Warna hitam , mudah dicabut

- Kulit: warna sawo matang , temperatur

36,8c ,kelembaban √ bulu kulit , erupsi tai lalat ,ruam
tekstur

- Kuku: warna putih tampak kemerahan, permukaan kuku, halus

,mudah patah , kebersihan bersih

K. Sistem Endokrin

- Kelenjar thyroid:tidak ada pembengkakan

- Ekskresi urine berlebihan polidipsi poliphagi tidak ada

kelainan pada ekskresi urine klien
 33

- Suhu tubuh yang tidak seimbang ─ keringat berlebihan ─

- Riwayat bekas air seni dikelilingi semut √
L. Sistem perkemihan

- Oedema palpebra moon face oedema anasarka tidak ada

kelainan pada sistem perkemihan klien

- Keadaan kandung kemih tidak ada kelainan pada sistem perkemihan

klien

- Nocturia , disuria kencing batu tidak ada kelainan pada

sistem perkemihan klien

M. Sistem Reproduksi

1. Wanita

- Payudara : putting normal , aerola mamae normal

- Labia mayora dan minora bersih , secret tidak dikaji ,bau tidak
dikaji

N. Sistem Imun

- Alergi (cuaca √ , debu √ bulu binatang zat kimia )

- Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca: flu

√
urticaria lain lain

5. Pemeriksaan Penunjang
(dibuat setiap dilakukan pemeriksaan berdasarkan tanggal dilakukan)
Pemeriksaan diagnostik
Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan laboratorium (3-2-2022)

Hemaglobin :16,9 g/dl, Hematokrit:40,30%, Leukosit:10,60 ribu/uL,
Eritrosit:3,60 juta/uL, Trombosit 320 ribu/uL, MCV 91,30 FL, MCH 28,20 pg,
MCHC 30,90 %, Albumin 4,67 g/dl, , Natrium 127 mmol/L, Kalium 3,53
mmol/L.
 34

Terapi Saat ini (ditulis dengan rinci) (3-2-2022)

IVFD Nacl 0,9% gtt 20 t/m, O2 NRM 10L/m, nebulizer ventolin 1 tube/6 jam,
injeksi furosemide 2x2 amp (40mg), injeksi ceftriaxone 2x1 gram, digoxin 2x1
(0,25mg), NRF 2x1 (2,5mg), aspilet 1x1 (80mg)
 35

B. Analisa Data

ANALISA DATA

Nama klien : Tn. R

Ruang rawat : Al-Amin
Diagnosa medik : CHF

DATA FOKUS MASALAH ETIOLOGI

Ds : - Klien mengatakan Bersihan jalan nafas Faktor predisposisi
sesak nafas disertai tidak efektif
Edema, spasme bronkus,
batuk berdahak - peningkatan skret
bronkiolus
Do :
- TTV : Obstruksi pola napas
TD : 140/100mmHg
Faktor inflamasi dinding
T : 36,8˚C
Produksi sputum
RR : 38x/mnt
N : 98x/mnt Bersihan jalan nafas
tidak efektif
-SPO2:96%
- k/u Lemah
- klien tampak dypsneu
- terdengar suara nafas
tambahan ronchi
- Klien terpasang O2 NRM
10L/m
- Klien tampak sulit
mengelurkan (sputum)
- Klien tampak sulit untuk
batuk efektif
 36

Ds : - klien mengatakan sesak Pola nafas tidak Faktor predisposisi

- Klien mengatakan efektif
Edema, spasme bronkus,
susah untuk bernafas peningkatan sekret
bronkiolus
Do : - RR : 38x/mnt
-SPO2:96% Obstruksi bronkiolus
awal fase eskpirasi
- Pola nafas abnormal
(takipneu) Udara terperangkap
- Pernafasan cuping
Sesak napas, napas
hidung pendek
- Klien tampak
Pola nafas tidak efektif
menggunakan otot
bantu napas