Anda di halaman 1dari 1

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUMEDANG

UPTD PUSKESMAS
JATIGEDE
Jln. PLTA Pos 45374  0261 2700799

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertandatangan dibawah ini, dokter UPTD Puskesmas Jatigede menerangkan


bahwa:

Nama Lengkap :
Tanggal Lahir :
Alamat :
Warga Negara :
Pekerjaan :

Menerangkan bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan Rapid Test yang bersangkutan dinyatakan
POSITIF(+)/ NEGATIF (-)* COVID 19.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya

Sumedang,………………2020

Mengetahui :
Kepala Puskesmas,

Anda mungkin juga menyukai