LAMPIRAN IV : PERATURAN BERSAMA

SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL

KEGIATAN PENUNJANG TUGAS GURU DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 Tahun 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010

SURAT PERNYATAAN
KEGIATAN PENUNJANG TUGAS GURU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SARWIASIH, M.Pd
NIP : 19680607 199203 2 009
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina Tk I / IV/b
Jabatan : Kepala Sekolah pada SLB Negeri 1 Bantul
Menyatakan bahwa
Nama : SUMARDI
NIP : 19620417 199303 1 007
Pangkat/Gol. Ruang : Penata / III/c
Jabatan : Guru Muda
Nama dan alamat : SLB Negeri 1 Bantul
sekolah Jalan Wates KM 3 No. 147, Sonopakis Lor, Ngestiharjo, Kasihan, Bantul, Daerah
Istimewa Yogyakarta 55182 Telp. 0274 - 374410 Fax. 0274 - 388990 email :
slbnegeri1bantul@gmail.com

Telah melakukan kegiatan penunjang tugas guru, sebagai berikut :

Tahun Hasil Jumlah Angka Jumlah Bukti

Satuan Volume Kredit AK Fisik
No Jenis Kegiatan
Kegiatan
Jam

A Memperoleh gelar/ijazah yang tidak

sesuai dengan bidang yang diampunya

B Melaksanakan kegiatan yang

mendukung tugas guru

C Perolehan penghargaan/tanda jasa

JUMLAH 0.000

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Yogyakarta, 31 Desember 2021

Kepala Sekolah pada SLB Negeri 1 Bantul

SARWIASIH, M.Pd
NIP. 19680607 199203 2 009