ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA PASIEN

DENGAN GAGAL NAPAS

DOSEN PEMBIMBING :
Ns. MEISA DANIATI, S.Kep., M.Kep

Disusun untuk memenuhi tugas mata kuliah keperawatan gawat darurat

OLEH :

ARINDA MENTARI PUTRI NIM. PO7220119 1587

GERRY SANTOSA ANUGRAH
LARISA FITRI SABINA
NOVIYANDRA RAMDANIATI
NUR ALLISA MUNAWARAH
SRI ASTUTI
NIM. PO7220119 1601
NIM. PO7220119 1605
NIM. PO7220119 1612
NIM. PO7220119 1613
NIM. PO7220119 1620

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLTEKKES KEMENKES TANJUNGPINANG
PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN
TAHUN 2022
 KATA PENGANTAR

Segala puja puji syukur kita panjatkan kehadirat Allah swt, yang telah
memberikan limpahan karunia-Nya kepada kita semua sehingga kita masih dapat
membaca makalah ini, dan telah memberikan kesempatan kepada penyusun untuk
menyelesaikan tugas yang diberikan tepat pada waktunya.

Selama menyusun makalah ini pasti ada hambatan dan keselahan

dikarenakan sedikitnya pengetahuan penyusun terhadap materi yang diangkat,
karena bantuan dari beberapa pihak akhirnya penyusun dapat menyelesaikan
makalah ini, maka dari itu dengan kerendahan hati penyusun ucapakan terima
kasih kepada seluruh pembimbing yang telah membimbing selama proses
penyusunan, dan akhirnya tersusunlah makalah rencana penyuluhan ini.

Penyusun hanyalah manusia biasa yang memiliki segala kekurangan

karena kesempurnaan hanya milik Allah swt, maka dari itu kritik dan saran yang
membangun guna penyempurnaan makalah ini sangat penyusun harapkan, semoga
makalah ini berguna bagi pembaca dan berguna bagi generasi yang akan datang,
terimakasih.

Tanjungpinang, 5 Maret 2022

Penulis

ii
 DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Pengertian
1.2 Rumusan masalah
1.3Tujuan
1.3.1Tujuan Umum
1.3.2Tujuan Khusus
BAB II
TINJAUAN TEORI
2.1 PENGERTIAN
2.2 ANATOMI FISIOLOGI
2.3 ETIOLOGI
2.4 PATIFISIOLOGI
2.5 Web Of Caution (WOC)
2.6 MANIFESTASI KLINIS
2.7 KLASIFIKASI
2.8 PENCEGAHAN
2.9 PENATALAKSANAAN
2.10 KOMPLIKASI
2.11 ASUHAN KEPERAWATAN TEORITIS
1. Pengkajian
2. Diagnosa Keperawatan
3. Intervensi Keperawatan
4. Implementasi Keperawatan
5. Evaluasi
BAB III
LAPORAN KASUS
3.1 Pengkajian

iii
 3.2 Diagnosa Keperawatan
3.3 Analisa Data
3.4 Intervensi Keperawatan
BAB IV
PENUTUP
4.1 Kesimpulan
4.2 Saran
DAFTAR PUSTAKA

iv
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Pengertian

Oksigen merupakan kebutuhan dasar manusia menurut Hierarki Maslow.

Kekurangan oksigen dalam hitungan menit saja dapat mengancam jiwa seseorang,
oleh karena itu masalah kesehatan yang berpengaruh terhadap system pernapasan
(respiratori) menuntut asuhan keperawatan yang serius.

Gagal nafas adalah kegagalan sistem pernafasan untuk mempertahankan

pertukaran oksigen dan karbondioksida dalam jumlah yang dapat mengakibatkan
gangguan pada kehidupan (RS Jantung “Harapan Kita”, 2001). Indikator gagal
nafas adalah frekuensi pernafasan dan kapasitas vital, frekuensi penapasan normal
ialah 16-20 x/mnt. Bila lebih dari 20x/mnt tindakan yang dilakukan memberi
bantuan ventilator karena “kerja pernafasan” menjadi tinggi sehingga timbul
kelelahan. Kapasitasvital adalah ukuran ventilasi (normal 10-20 ml/kg). Gagal
nafas penyebab terpenting adalah ventilasi yang tidak adekuat dimana terjadi
obstruksi jalan nafas atas.

Agar dapat memberikan asuhan keperawatan sebaik-baiknya, perlu

mengetahui gejala-gejala dini penyebab serta permasalahannya. Kita ketahui
bahwa peran perawat yang paling utama adalah melakukan promosi dan
pencegahan terjadinya gangguan pada system pernapasan, sehingga dalam hal ini
masyarakat perlu diberikan pendidikan kesehatan yang efektif guna meningkatkan
kualitas kesehatan masyarakat.

1.2 Rumusan masalah

1. Apa definisi dari Gagal Nafas ?
2. Bagaimana Etiologi dari Gagal Nafas ?
3. Apa saja manifestasi klinis dari Gagal Nafas ?
4. Apa saja pemeriksaan penunjang pada kasus Gagal Nafas ?
5. Bagaimana Penatalaksanaan dari Gagal Nafas ?
6. Bagaimana Patofisiologi dari Gagal Nafas ?
7. Bagaimana Proses Keperawatan pada kasus Gagal Nafas ?

1
1.3 Tujuan
1.3.1 Tujuan Umum
Mampu menerapkan Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Gagal
Napas?
1.3.2 Tujuan Khusus
1. Untuk mengetahui definisi dari Gagal Nafas
2. Untuk mengetahui Etiologi dari Gagal Nafas
3. Untuk mengetahui manifestasi klinis dari Gagal Nafas
4. Untuk mengetahui pemeriksaan penunjang pada kasus Gagal Nafas
5. Untuk mengetahui Penatalaksanaan dari Gagal Nafas
6. Untuk mengetahui Patofisiologi dari Gagal Nafas
7. Untuk mengetahui Proses Keperawatan pada kasus Gagal Nafas

2
 BAB II
TINJAUAN TEORI

2.1 PENGERTIAN
Gagal nafas adalah ketidakmampuan sistem pemalasan untuk
mempertahankan oksigenasi darah normal (PaO2), eliminasi karbon dioksida
(paCO2) dan pH yang adekuat disebabkan olah masalah ventilasi difusi atau
pefusi. Gagal nafas adalah kegagalan system pernafasan untuk
mempertahankan pertukaran 02 dan CO2 dalam tubuh yang dapat
mengakibatkan gangguan pada kehidupan
Gagal nafas terjadi bilamana pertukaran oksigen terhadap karbondioksida
dalam paru-paru tidak dapat memelihara laju komsumsi oksigen dan
pembentukan karbon dioksida dalam sel-sel tubuh. Sehingga menyebabkan
tegangan oksigen kurang dari 50 mmHg (Hipoksemia) dan peningkatan
tekanan karbon dioksida lebih besar dari 45 mmllg (hiperkapnia).
Gagal nafas terdiri dari dua tipe, yaitu gagal nafas akut dan gagal nafas
kronik, dimana msing-masing mempunyai pengertian yang berbeda. Gagal
nafas akut adalah gagal nafas yang timbul pada pasien yang parunya normal
secara structural maupun fungsional sebelum awitan penyakit timbul.
Sedangkan gagal nafas kronik terjadi pada pasien dengan penyakit paru kronik
seperti bronchitis kronis, emfisema dan lain-lain.

2.2 ANATOMI FISIOLOGI

3
1. Anatomi pernafasan
a. Rongga hidung
Hidung merupakan organ utama saluran pernapasan yang langsung
berhubungan dengan dunia luar yang berfungsi sebagai jalan masuk dan
keluamya udara melalui proses pernapasan. Selain itu, hidung juga
berfungsi untuk mempertahan dan menghangatkan udara yang masuk,
sebagai filter dalam membersihkan benda asing yang masuk dan
berperan untuk resonansi suara, sebagai tempat reseptor alfaktorius.
b. Faring
Faring merupakan tempat persimpangan antara jalan pernapasan
dan jalan makanan, terdapat di bawah dasar tengkorak, di belakang
rongga hidung dan mulut sebelah depan ruas tulang leher.
c. Laring
Laring merupakan saluran pemapasan yang terdekat antara
orofaring dan trakea, fungsi dari laring adalah sebagai jalan masuknya
udara, membersihkan jalan masuknya makanan ke esophagus dan
sebagai produksi suara. Laring sering disebut sebagai kotak suara dan
terdiri atas:
1) Epiglotis, daun katup kartilago yang menutupi ostium ke arah
laring selama menelan.
2) Glotis, ostium antara pita suara dalam laring.
d. Trachea
Trachea merupakan organ tabung antara laring sampai dengan
puncak paru, panjangnya sekitar 10-12 cm.
e. Bronkus
Bronkus merupakan cabang dan trakea yang bercabang dua
keparu-paru kanan dan paru-paru kiri. Bronkus kanan lebih pendek
f. Bronkiolus
Bronkiolus adalah cabang dari bronkus yang berfungsi untuk
menyalurkan udara dari bronkus ke alveoli

4
 g. Paru-paru
Paru-paru merupakan sebuah alat tubuh yang sebagian besar
berada pada rongga dada bagian atas, di bagian samping di batasi oleh
otot dan rusuk dan di bagian bawah di batasi oleh diafragma. Terletak
dalam rongga dada atau toraks. Kodus paru dipisahkan oleh
mediastinum sentral yang berisi jantung dan beberapa pembuluh darah
besar.
h. Alveolus
Merupakan bagian terminal cabang-cabang bronkus, jumlahnya
200-500 juta. Tempat terjadinya pertukaran O2 dan CO2. dan lebih
besar diameternya. Bronkus kin lebih horizontal, lebih panjang dan
lebih sempit.
2. Fisiologi Pernapasan
Fungsi paru-paru ialah pertukaran gas oksigen dan karbon dioksida. Pada
pemapasan melalui paru-paru, oksigen dipungut melalui hidung dan mulut
pada waktu bernafas; oksigen masuk melalui trakea dan pipa bronkial ke
alveoli, dan dapat berhubungan erat dengan darah di dalam kapiler
pulmonaris. Hanya satu lapisan membranc, yaitu membrane alveoli-kapiler,
yang memisahkan oksigen dari darah. Oksigen menembus membrane ini
dan dipungut oleh hemoglobin sel darah merah dan dibawa ke jantung. Dari
sini dipompa di dalam arteri ke semua bagian tubuh. Darah meninggalkan
paru-paru pada tekanan oksigen 100 mm Hg dan pada tingkat ini
hemoglobinnya 95% jenuh oksigen,
Di dalam paru-paru, kerbon dioksida, salah satu hasil buangan
metabolisme, menembus membrane alveolar-kapiler dari kapiler darah ke
alveoli dan setelah melalui pipa bronkial dan terakea, dihembuskan keluar
melalui hidung dan mulut. Semua proses ini diatur sedemikian sehingga
darah yang meninggalkan paru-paru menerima jumlah tepat CO2 dan 02,
Pada waktu gerak badan, lebih banyak darah datang di paru-paru membawa
terlalu banyak CO2 dan terlampau sedikit 02; jumlah CO2 itu tidak dapat
dikeluaran, maka konsentrasinya dalam darah arteri bertambah. Hal ini
merangsang pusat pernapasan dalam otak untuk memperbesar kecepatan.

5
 dan dalamnya pernapasan. Penambahan ventilasi ini mengeluarkan CO2 dan
memungut lebih banyak 02.
2.3 ETIOLOGI
1. Depresi sistem saraf pusat
Mengakibatkan gagal nafas karena ventilasi tidak adekuat. Pusat
pernafasan yang mengendalikan pernapasan, terletak dibawah batang otak
(pons dan medulla) sehingga pernafasan lambat dan dangkal.
2. Kelainan neurologis primer
Akan mempengaruhi fungsi pernapasan. Impuls yang timbul dalam
pusat pernafasan menjalar melalui saraf yang membentang dari batang
otak terus ke saraf spinal ke reseptor pada otot-otot pernafasan. Penyakit
pada saraf seperti gangguan medulla spinalis, otot-otot pernapasan atau
pertemuan neuromuslular yang terjadi pada pemapasan akan sangat
mempengaruhi ventilasi.
3. Efusi pleura, hemotoraks dan pneumothoraks
Merupakan kondisi yang mengganggu ventilasi melalui
penghambatan ekspansi paru. Kondisi ini biasanya diakibatkan penyakti
paru yang mendasari, penyakit pleura atau trauma dan cedera dan dapat
menyebabkan gagal nafas.
3. Trauma
Disebabkan oleh kendaraan bermotor dapat menjadi penyebab
gagal nafas. Kecelakaan yang mengakibatkan cidera kepala,
ketidaksadaran dan perdarahan dari hidung dan mulut dapat mengarah
pada obstruksi jalan nafas atas dan depresi pernapasan. Hemothoraks,
pnemothoraks dan fraktur tulang iga dapat terjadi dan mungkin
meychabkan gagal nafas. Flail chest dapat terjadi dan dapat mengarah
pada gagal nafas. Pengobatannya adalah untuk memperbaiki patologi yang
mendasar.
4. Penyakit akut paru
Pnemonia disebabkan oleh bakteri dan virus. Pnemonia kimiawi
atau pneumonia diakibatkan oleh mengaspirasi uap yang mengritasi dan
materi lambung yang bersifatasam. Asma bronkial, atelektasis, embolisme

6
 paru dan edema paru adalah beberapa kondisi lain yang menyababkan
gagal nafas.

2.4 Patofisiologi
Gagal nafas ada dua macam yaitu gagal nafas akut dan gagal nafas kronik
dimana masing-masing mempunyai pengertian yang berbeda. Gagal nafas akut
adalah gagal nafas yang timbul pada pasien yang parunya normal secara
struktural maupun fungsional sebelum awitan penyakit timbul. Sedangkan
gagal nafas kronik adalah terjadi pada pasien dengan penyakit paru kronik
seperti brokitis kronik, emfisema dan penyakit paru hitam (Penyakit
penambang batubara). Pasien mengalami toleransi terhadap hipoksia dan
hiperkapnia yang memburuk secara bertahap. Setelah gagal nafas akut
biasanya paru-paru kembali kekeadaan asalnya. Indikator gagal nafas telah
frekuensi pernafasan dan kapasitas vital. frekuensi pernapasan normal ialah
16-20x/Menit. Bila lebih dari 20x/m tindakan yang dilakukan memberi
bantuan ventilator kerena "kerja pernafasan" menjadi tinggi sehingga timbul
kelelahan. Kapasitas vital adalah ukuran ventilasi (Normal 10-20 ml/kg).

Penyebab terpenting gagal nafas adalah ventilasi yang tidak adekuat

dimana terjadi obstruksi jalan nafas atas. Pusat pernafasan yang
mengendalikan pernapasan terletak di bawah batang otak (Pons dan Medulla).
Pada kasus pasien dengan anestesi, cidera kepala, stroke, tumor otak,
ensefalitis, meningitis, hipoksia dan hiperkapnia mempunyai kemampuan
menekan pusat pernapasan. Sehingga pemapasan menjadi lambat dan
dangkal. Pada periode postoperatif dengan anestesi bisa terjadi pernapasan
tidak adekuat karena terdapat agen menekan pernapasan dengan efek yang
dikeluarkan atau dengan meningkatkan efek dari analgetik opiood Pneumonia
atau dengan penyakit paru-paru dapat mengarah ke gagal nafas akut.

7
8
2.6 MANIFESTASI KLINIS
1. Tanda
a. Gagal nafas total
b. Gagal nafas parsial Aliran udara di mulut, hidung tidak dapat
didengar/dirasakan.
c. Pada gerakan nafas spontan terlihat retraksi supra klavikula dan selu
iga serta tidak ada pengembangan dada pada inspirasi.
d. Adanya kesulitan isflasi paru dalam usaha memberikani ventilasi
buatan.
2. Gagal nafas total
a. Terdengar suara nafas tambahan gargling, snoring, growing din
whizzing.
b. Adanya retraksi dada
c. Hiperkapnia yaitu peurunan kesadaran (PCO2).
d. Hipoksemia yaitu takikardia, gelisah, berkeringat atau sianosis (PO2
menurun)

2.7 KLASIFIKASI
Berdasarkan pada pemeriksaan AGD, gagal nafas dapat dibagi menjadi 3
tipe. Tipe I merupakan kegagalan oksigenasi, Tipe II yaitu kegagalan ventilasi,
tipe III adalah gabungan antara kegagalan oksigenasi dan ventilasi. Karena
sistem pernafasan terdiri dari dua bagian yang merupakan paru-paru dan
pompa yang ventilasi panu-paru, kegagalan pernafasan juga dapat
dikategorikan sesuai yang baik gagal paru-paru atau kegagalan pompa.

Berbicara dengan lebih spesifik lagi, kegagalan paru-paru yang

disebabkan oleh berbagai penyakit paru-paru, misalnya pneumonia, emfisema
dan penyakit paru-paru interstitial, mengarah ke hipoksemia dengan
normocapnia atau hipokapnia (hypoxacmic atau tipe I gagal napas). Tipe
kedua adalah kegagalan pompa, misalnya overdosis obat akan menghasilkan
hipoventilasi alveolar dan hiperkapnia (hiperkapnia atau gagal napas tipe II).
Gagal nafas tipe III menunjukkan gambaran baik hipoksemia dan hiperkarbia
(Penurunan PaO2 dan peningkatan PaCO2). Penilaian berdasarkan pada

9
 persamaan gas alveolar menunjukkan adanya peningkatan perbedaan antara
PAO2-PaO2, venous admixture dan Vd/VT. Dalam teori, setiap kelainan
yang menyebabkan gagal nafas tipe I atau tipe II dapat menyebabkan gagal
nafas tipe III.

2.8 PENCEGAHAN
Pencegahan gagal napas dapat dilakukan dengan mengobati penyakit
yang mendasarinya. Pada pasien dengan penyakit paru obstruktif kronik,
misalnya, gagal napas dapat dicegah dengan memberikan pengobatan serta
fisioterapi hingga PPOK benar-benar terkontrol.

Pada pasien dengan trauma dada akibat kecelakaan, gagal napas dapat
dicegah dengan pemberian pertolongan pertama yang cepat dan tepat sesuai
dengan kondisi pasien.

2.9 PENATALAKSANAAN
Pada keadaan gawat darurat, penatalaksanaan gagal napas yang penting
adalah deteksi dini keadaan gagal napas, manajemen jalan napas, dan
oksigenasi. Berikut adalah strategi umum penatalaksanaan pasien dengan
gagal napas:
1. Kenali dini kondisi gagal napas atau ancaman gagal napas saat triase b.
Bila sudah menemukan, pertama-tama pastikan jalan napas paten.
2. Pertimbangkan kemungkinan intubasi
3. Sambil melakukan terapi, ambil sampel analisis gas darah, sebaiknya
sebelum terapi oksigen diberikan bila kondisi memungkinkan.
4. Koreksi hipoksemia dengan terapi oksigen
5. Lakukan pemeriksaan menyeluruh untuk mencari penyebab gagal.
nupas dan penyakit penyerta lain yang dapat memperberat
keadaanpasien
6. Terapi spesifik sesuai etiologi: misalnya antibiotik pada
pneumonia,bronkodilator pada asma, pemasangan chest tube pada
pneumothoraks
7. Observasi tanda vital
8. Rawat intensif bila terdapat indikasi dan memenuhi kriteria rawat.

10
2.10 KOMPLIKASI
Komplikasi pada gagal napus dapat terjadi baik akibat kondisi penyakit
maupun akibat terapi yang diberikan.
a. Komplikasi Paru
Komplikasi paru yang terjadi umumnya berkaitan dengan tindakan
ventilasi mekanik yang diberikan kepada pasien. Beberapa komplikasi
yang dapat terjadi adalah:
1. Ventilator-associated pneumonia
2. Disfungsi diafragma akibat penggunaan ventilator
3. Barotrauma paru, misalnya pneumothoraks
4. Emboli paru
5. Fibrosis paru
6. Ruptur pembuluh darah paru
7. Cedera jalan napas
8. Fistula jalan napas (misalnya fistula trakcocsofagus)
9. Stenosis jalan napas
b. Komplikasi Jantung
1. Hipotensi
2. Gangguan irama jantung
3. Penyakit jantung iskemik
4. Hipertensi pulmonal.
5. Cor pulmonale pada gagal napas kronis
c. Komplikasi Gastrointestinal dan Ginjal
1. Distensi saluran cerna hingga pneumoperitoneum akibat ventilasi
mekanik
2. Stress ulcer
3. Acute kidney injury, umumnya terkait sepsis
d. Komplikasi Infeksi
1. Infeksi nosokomial akibat penggunaan ventilator, kateter urin,
maupun kanul intravena dalam waktu lama
2. Sinusitis

11
 3. Sepsis

2.11 ASUHAN KEPERAWATAN TEORITIS

Keluhan utama yang sering muncul adalah gejala sesak nafas atau
peningkatan frekuesni nafas. Secara umum perlu dikaji tentang gambaran
secara menyeluruh apakah klien tampak takut, mengalami sianosis, dan
apakah tampak mengalami kesukaran bernafas.
Perlu diperhatikan juga apakah klien berubah menjadi sensitive dan cepat
marah (iribility), ampak bingung (confusion), atau megantuk (somnolen).
Yang tak kalah penting ialah kemampuan orientasi klien terhadap tempat
dan waktu. Hal ini perlu diperhatikan karena gangguan fungsi paru akut dan
beart sering difereksikan dalam bentuk perubahan status mental. Selain itu,
gangguan keadaan erring pula dihubungakn dengan hipoksemia,
hiperkapnea, dan asidemia karena gas beracun. Selain itu kaji riwayatt
penyakit masa lalu, riwayat penyakit keluarga, lingkungan serta
habits/kebiasaan.
1. Pengkajian
a. Pengkajian Primer
1) Airway
a) Peningkatan sekresi pernapasan
b) Bunyi nafas krekels, ronki dan mengi
2) Breathing
a) Distress pernapasan takipneu/bradipneu, retraksi
pernapasan cuping hidung,
b) Menggunakan otot aksesori pernapasan
c) Kesulitan bernafas: diaphoresis, sianosis
3) Circulation
a) Penurunan curah jantung gelisah, letargi, takikardia
b) Sakit kepala
c) Gangguan tingkat kesadaran; ansietas, gelisah, kacau
mental, mengantuk
d) Papil edema

12
 e) Penurunan haluan urine
f) Kapiler refill
g) Sianosis
b. Pengkajian Sekunder
1) Pemeriksaan fisik (Head to toe)
2) Pemeriksaan keadaan umum dan kesadaran
3) Eliminasi: kaji haluan urin, diare/konstipasi

c. Keadaan umum
Kaji tentang kesadaran klien, kecemasan, kegelisahan, kelemahan
suara bicara. Denyut nadi, frekuensi nafas yang meingkat,
penggunaan otot-otot bantu pernafasan, sianosis.
1) B1 (Breathing)
a) Inspeksi
Kesulitan bernafas tampak dalam perubahan irama dan
frekuensi pernafasan. Keadaan normal frekuensi
pernafasan 16-20x/menit dengan amplitude yang cukup
besar. Jika seseorang bernafas lambat dan dangkal, itu
menunjukan adanya depresi pusat pernafasan. Penyakit
akut paru sering menunjukan frekuensi pernafasan >
20x/menit atau karena penyakit sistemik seperti sepsis,
perdarahan, syok, dan gangguan metabolic seperti diabetes
militus.
b) Palpasi
Perawat harus memerhatikan pelebaran ICS dan
penurunan taktil fremitus yang menjadi penyebab utama
gagal nafas.
c) Perkusi
Perkusi yang dilakukan dengan saksama dan cermat dapat
ditemukan daerah redup- sampai daerah dengan daerah
nafas melemah yang disebabkkan oleh peneballan pleura,

13
 efusi pleura yang cukup banyak, dan hipersonor, bila
ditemukan pneumothoraks atau emfisema paru.
d) Auskultasi 
Auskultasi untuk menilai apakah ada bunyi nafas
tambahan seperti wheezing dan ronki serta untuk
menentukan dengan tepat lokasi yang didapat dari
kelainan yang ada.
2) B2 (Blood)
Monitor dampak gagal nafas pada status kardovaskuler
meliputi keadaan hemodinamik seperti nadi, tekanan darah
dan CRT.
3) B3 (Brain)
Pengkajian perubahan status mental penting dilakukan
perawat karena merupakan gejala sekunder yang terjadi akibat
gangguan pertukaran gas. Diperlukanan pemeriksaan. GCS
unruk menentukan tiingkat kesadaran.
4)  B4 (Bladder)
Pengukuran volume output urin perlu dilakukan karena
berkaitan dengan intake cairan. Oleh karena itu, perlu
memonitor adanya oliguria, karena hal tersebut merupakan
tanda awal dari syok.
5) B5 (Boowel)
Pengkajian terhadap status nutrisi klien meliputi jumlah,
frekuensi dan kesulitan-kesulitan dalam memenuhi
kebutuhanya. Pada klien sesak nafas potensial terjadi
kekurangan pemenuhan nutrisi, hal ini karena terjadi dipnea
saat makan, laju metabolisme, serta kecemasan yang dialami
klien.
3) B6 (Bone)
Dikaji adanya edema ekstermitas, tremor, tanda-tanda infeksi
pada ekstermitas, turgon kulit, kelembaban, pengelupasan atau
bersik pada dermis/ integument

14
2. Diagnosa Keperawatan
1) Gangguan pertukaran gas yang berhubungan engan gangguan
aliran udara ke alveoli atau kebagian utama paru
2) Ketidak efektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan
peningkatan produksi secret/mucus, keterbatasan gerakan dada,
nyeri, kelemahan dan kelelahan.
3) Ketidak efektifan pola nafas berhubungan dengan kelelahan,
penurunan ekspansi paru, pengesetan ventilator yang tidak tepat.
4) Pemenuhan kebutuhan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan intake yang tidak adekuat.

15
 3. Intervensi Keperawatan

No Standar Diagnosa Keperawatan Standar Luaran Keperawatan Standar Intervensi Keperawatan

Indonesia (SDKI) Indonesia (SLKI) Indonesia (SIKI)
1. Bersihan jalan napas tidak efekti Bersihan jalan napas Manajemen jalan napas
berhubunga dengan penurunan fungsi Definisi Definisi
jakan napas ditandai dengan dipsneu, Kemampuan membersihkan secret atau Mengidentifikasi dan mengelola selang
perubahan pola napas, penggunaan otot obstruksi jalan napas untuk endotrakeal dan trakeostomi.
pernapasan, cyanosis. mempertahankan jalan napas tetap paten. Tindakan
Definisi Ekspetasi Observasi
Ketidakmampuan membersihkan secret Meningkat  Monitor posisi selang endotrakeal
atau obstruksi jalan napas untuk Kriteria hasil (ETT, teaitama setelah mengubah
mempertahankan jalan napas tetap paten 1. Produksi sputum menurun posisi
Penyebab 2. Mengi menurun  Monitor tekanan balon ETT setiap
Fisiologis 3. Wheezing menurun 4-8 jam
1. Spasme jalan napas 4. Meconium menurun  Monitor kuliat area stoma
2. Hipersekresi jalan napas trakeostomi (mis. Kemerahan,
3. Disfungsi neuromoskuler drainase, perdarahan)
4. Benda asing dalam jalan napas Terapeutik

16
 5. Adanya jalan napas buatan  Kurangi tekanan balon secara
6. Sekresi yang tertahan periodic tiap shift
7. Hyperplasia dinding jalan napas  Pasang oropharingeal airway
8. Proses infeksi (OPA) untuk mencegah ETT
9. Respon alergi tergigit
10. Efek agen farmakologi (mis.  Cegah ETT terlipat
Anastesi)  Berikan pre-oksigenasi 100%
Situasional selama 30 detik (3-6 kali ventilasi)
1. Merokok aktif sebelum dan setelah penghisapan
2. Merokok pasif  Berikan volume pre-oksigenasi
3. Terpajan polutan (bagging atau ventilasi mekanik)
Gejalan dan Tanda Mayor 1,5 kali volume tidal
Subjektif  Lakukan penghisapan lender
(tidak tersedia) kurang dari 15 detik jika
Objektif diperlakukan (bukan secara
1. Batuk tidak efektif berkala/rutin)
2. Tidak mampu batuk
 Ganti fiksasi ETT setiap 24 jam
3. Sputum berlebih
 Ubah posisi ETT secara
4. Mengi, wheezing dan/atau ronkhi
bergantian (kiri dan kanan) setiap

17
 kering 24 jam
5. Meconium di jalan napas (pada  Lakukan perawatan mulut (mis.
neonates) Dengan sikat gigi, kasa, pelembab
Gejala dan Tanda Minor bibir
Subjektif  Laukakn perawatan stoma
1. Dyspnea trakeostomi
2. Sulit bicara Edukasi
3. Ortopnea  Jelaskan pasien dan/atau keluarga
Objektif tujuan dan prosedur pemasangan
1. Gelisah jalan napas buatan kolaborasi
2. Sianosis  Kolaborasi intubasi ulang jika
3. Bunyi napas menurun terbentuk mucous plug yang tidak
4. Frekuensi napas berubah dapat dilakukan penghisapan
5. Pola napas berubah
Kondisi Klinis Terkait
Infeksi saluran napas
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan Pertukaran Gas Pemantauan respirasi
dengan penumpukan cairan Definisi Definisi
dipermukaan alveoli ditandai dengan Oksigenasi dan/atau eliminasi Mengumpulka menganalisis data untuk

18
takipneu, penggunaan otot pernapasan karbondioksida pada membrane alveolus- memastikan kepatenan jalan napas dan
Definisi kapiler dalam batas normal. keefektifan pertukaran gas
Kelebihan atau kekurangan oksigenasi Ekspetasi Tindakan
dan/atau eliminasi karbondioksida pada Meningkat Observasi
membrane alveolus-kapiler. Kriteria hasil  Monitor frekuensi, irama,
Penyebab 1. Dyspnea menurun kedalaman dan upaya napas
1. Ketidak seimbangan ventilasi – 2. Bunyi napas tambahan menurun  Monitor pola napas (seperti
perpusi 3. Gelisah menurun bradipnea, takipnea,
2. Perubahan membrane alveolus- 4. Takikardia membaik hiperventilasi, kussmaul, Cheyne
kapiler stoke, biot, ataksik
Gejala dan Tanda Mayor  Monitor kemampuan batuk efektif
Subjektif  Monitor adanya produksi sputum
1. Dyspnea monitor adanya sumabatan jalan
Objektif napas
1. PCO2 meningkat/menurun  Palpasi kesimentrisan ekspansi
2. PO2 menurun paru
3. Takikardia  Auskultasi bunyi napas
4. pH arteri meningkat/menurun
 Monitor saturasi oksigen
5. bunyi napas tambahan

19
 Gejala dan Tanda Minor  Monitor nilai AGD
Subjektif  Monitor hasil x-ray toraks
1. Pusing Terapuetik
2. Penglihatan kabur  Atur interval pemantauan respirasi
Objektif sesuai kondisi pasien
1. Sianosis  Dokumentasi hasil pemantauan
2. Diaphoresis Edukasi
3. Gelisah  Jelaskan tujuan dan prosedur
4. Napas cuping hidung pemantauan
5. Pola napas abnormal
 Informasi hasil pemantauan
(cepat/lambat, regular/ireguler,
dalam/dangkal)
6. Warna kulit abnormal (mis.
Pucat, kebiruan)
7. Kesadaran menurun
Kondisi Klinis Terkait
1. Pneumonia
2. Infeksi saluran napas
3. Perpusi perifer tidak efektif Perfusi perifer Perawatan sirkulasi

20
berhubungan dengan penurunan aliran Definisi Definisi
balik vena, edema, hopitensi Keadekuatan aliran darah pembuluh Menidentifikasi dan merawat area local
Definisi darah distal untuk mennunjang fungsi dengan keterbatasan sirkulasi perifer
Penurunan sirkulasi darah pada level jaringan Tindakan
kapiler yang dapat menganggu Ekspektasi Observasi
metabolisme tubuh. Meningkat  Periksa sirkulasi perifer (mis.
Penyebab Kriteria hasil Nadi perifer ,edema, pengisian,
1. Hiperglikemia 1. Denyut nadi perifer meningkat kapiler, warna,suhu, anklebracial
2. Penurunan konsentrasi tekanan 2. Warna kulit pucat menurun indeks)
darah pengisian kapiler membaik  Identifikasi faktor resiko
3. Peningkatan tekanan darah 3. Akral membaik gangguan sirkulasi (mis. Diabtes,
4. Kekurangan volume cairan 4. Turgor kulit membaik perokok, orang tua, hipertensi dan
5. Penurunan aliran arteri dan/atau kadar kolesterol tinggi)
vena  Monitor panas,kemerahan, nyeri,
6. Kurang terpapar informasi atau bengkak pada ekstremitas
tentang faktor pemberat (mis. Terapuetik
Merokok, gaya hidup monoton,  Hindari pemasangan infus atau
trauma, obesitas, asupan garam, pengambilan darah di area
imobilitas) keterbatasan perfusi hindari

21
 7. Kurang terpapar informasi pengukuran tekanan darah pada
tentang proses penyakit (mis. ektremitas dengna keterbatasan
Diabetes mellitus, perfusi
hyperlipidemia)  Hindari penekanan dan
8. Kurang aktivitas fisik pemasangan tourniquet pada area
Gejala dan Tanda Mayor yang cidera
Subjektif  Lakukan pencegahan infeksi
(tidak tersedia)  Lakukan perawatan kaki dan kuku
Objektif  Lakukakn hidrasi
1. Pengisian kapiler >3 detik Edukasi
2. Nadi perifer menurun atau tidak  Abjurkan berhenti merokok
teraba
 Anjurkan berolahraga rutin
3. Akral teraba dingin
 Anjurkan mengecek air mandi
4. Warna kulit pucat
untuk menghindari kulit terbakar
5. Turgor kulit menurun
 Anjurkan menggunakan obat
Gejala dan TAnda Minor
penurun tekanan
Subjektif
darah,antikoagulan, dan penurun
1. Parastesia
kolesterol
2. Nyeri ekstremitas (klaudikasi

22
 intermiten)  Anjurkan minum obat pengontrol
Objektif tekanan darah secara teratur
1. Edema  Anjurkan menghindari
2. Penyembuhan luka lambat penggunaan obat penyekat beta
3. Indeks ankle-brachial <0,90  Anjurkan melakukan perawatan
4. Bruit femoral kulit yang tepat
Kondisi Klinis Terkait  Anjurkan program rehabilitas
1. Diabetes vaskuler
2. Anemia  Ajarkan program diet untuk
3. Gagal jantung kongestif memperbaiki sirkulasi (mis.
4. Thrombosis arteri Rendah lemak jenuh, minyak ikan
5. Thrombosis vena dalam omega 3)
6. Kelainan jantung kongenital  Informasikan tanda dan gejala
darurat yang harus dilaporkan
(mis. Rasa sakit yang tidak hilang
saat istirahat, luka tidak sembuh,
hilangnya rasa)

4. Pola Napas Tidak efektif berhubungan Pola napas Manajemen Jalan Napas

23
dengan penurunan kemampuan
ekspetasi paru
Definisi
Inspirasi dan/atau ekspirasi yang tidak
memberi ventilas adekuat
Penyebab
1. Depresi pusat pernapasan
2. Hambatan upaya napas (mis.
Nyeri saat bernapas, kelemahan
otot pernapasan)
3. Deformitas dinding dada
4. Deformitas tulang dada
5. Gangguan neuromuscular
6. Gangguan neurologis (mis.
Elektroensefalogram EEG
positif, cedera kepala gangguan
kejang)
7. Maturitas neurologis
8. Penurunan energy
Definisi
Insiprasi dan/atau ekspirasi yang
memberikan ventilasi adekuat
Ekspetasi
Membaik
Kriteria hasil
1. Dispnea menurun
2. Penggunaan otot bantu napas
menurun
3. Pemanjangan fase ekpirasi
menurun
4. Frekuensi napas membaik
5. Kedalaman napas membaik
Definisi
Mengidentifikasi dan meneglola
kepatenan jalan napas
Tindakan
Observasi
 Monitor pola napas (frekuensi,
kedalaman, usaha napas)
 Monitor bunyi napas tambahan
(mis. Gurling, mengi, wheezing,
ronkhi kering)
 Monitor sputum (jumlah, warna,
aroma)
Terapuetik
 Pertahanan kepatenan jalan napas
dengan head-lift da chin-lift
(jawthrust jika curiga trauma
servikal)

24
 9. Obesitas  Posisikan semi-fowler atau fowler
10. Posisi tubuh yang menghambat  Berikan minuman hangat
ekspansi paru  Lakukan pengisapan lender
11. Sindrom hipoventilasi  Kurang dari 15 detik
12. Kerusakan inervasi diagfragma
 Lakukan hiperoksigensi sebelum
(kerusakan asarf CS ke atas)
penghisapan endotrakeal
13. Cedera pada medulla spinalis
 Keluarkan sumbatan benda padat
14. Efek agen farmakologis
dengan forsep McGill
15. Kecemasan
 Berikan oksigen jika perlu
Gejala dan Tanda Mayor
Edukasi
Subjetif
 Anjurkan cairan 2000 ml/hari, jika
1. Dyspnea
tidak kontraindikasi
Objektif
 Ajarkan teknnik batuk efektif
1. Penggunaan otot bantu pernapasan
Kolaborasi
2. Pase ekspirasi memanjang
 Kolaborasi pemberian
3. Pola napas abnormal (mis.
bronkodilator, ekspektoran,
Takipnea, bradipnea, hiperventilasi
motolitik,
kussmaul cheyne-stokes)
Gejala dan Tanda Minor

25
Subjektif
1. Ortopnea
Objektif
1. Pernapasan pursed-lip
2. Pernapasan cuping hidung
3. Diameter thoraks anterior-
poterior meningkat
4. Ventilasi semenit menurun
5. Kapasitas vital menurun
6. Tekanan ekspirasi menurun
7. Tekanan inspirasi menurun
8. Ekskursi dada berubah

26
4. Implementasi Keperawatan

Implementasi mengacu pada pelaksanaan keperawatan yang sudah

disusun. Perawat memikul tanggung jawab untuk implementasi tetapi melibatkan
pasien dan keluarga dan anggota tim keperawatan dan anggota tim kesehatan yang
lain sesuai kebutuhan. Aktivitas semua orang yang terlibat dalam implementasi
dikoordinasi oleh perawat.

a. Rencana keperawatan menjadi landasan untuk implementasi

b. Sasarn jangka pendek, menengah, dan jangka digunakan sebagai focus untuk
implementasi dari intervensi keperawatan yang dibuat.
c. Saat mengimplemantasi asuhan keperawatan perawat secara
berkesinambungan mengkaji pasien dan respon pasien terhadap asuhan
keperawatan.
d. Perubahan dibuat dalam rencana keperawatan sesuai perubahan kondisi,
masalah dan rspon pasien dan jika dibutuhkan penyusun ulang prioritas.

Implementasi mencangkup pelaksanaa intervensi keperawatan yang ditujukan

untuk mengatasi diagnose keperawatan dan masalah-masalah kolaboratif pasien
serta memenuhi kebutuhan pasien.

5. Evaluasi

Evaluasi merupakan tahap akhir dari proses keperawatan dan diarahkan

untuk menentukan respons pasien terhadap intervensi keperawatan dan sebatas
mana tujuan sudah tercapai. Evaluasi setiap diagnose keperawatan meliputi data S
(subjectiv)dan O (objectiv), A (analisa permasalahan), P (planning). Rencana
keperawatan memeberikan landasan bagi evaluasi, diagnose keperawatan,
masalah kolaboratif, tujuan-tujuan, intervensi keperawatan, dan hasil yang
diperkirakan memberikan panduan yang spesifik yang menentukan focus evaluasi

27
 BAB III

LAPORAN KASUS

Kasus

Ny. W usia 45 tahun, dibawa ke IGD RSU Medika, dengan sesak nafas pasca kecelakaan
lalu lintas. Terdapat jejas pada regio dada kanan lateral bawah dan diarah kepada bagian
belakang, pasien mengalami penurunan kesadaran, nafas berat, sianosis, hasil pulse
oksimetri menurun 89%, tekanan darah 110/80 mmHg, dengan frekuensi RR 30 x/menit,
pendek dan dangkal, suhu tubuh 36,50 C nadi 110 x/menit dan lemah. Pasien
direncanakan dilakukan pemasangan ventilator.

3.1 Pengkajian

Nama pengkaji :

Tanggal masuk : 05 Maret 2017 jam : 07.00 WIB

Tanggal pengkajian : 05 Maret 2017 jam : 07.20 WIB

BIODATA PASIEN

Identitas

Nama : Ny. W

Jenis kelamin : Perempuan

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : pedagang

Usia : 45 tahun

Status pernikahan : menikah

No. RM : 16785

Diagnosa medis : gagal nafas

Tanggal masuk RS : 15 Maret 2017

Alamat : Palang, Tuban

BIODATA PENANGGUNG JAWAB

Identitas

Nama : Tn. T

Jenis kelamIN : laki-laki

28
Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Nelayan

Hubungan dengan klien : suami

Alamat : Palang, Tuban

PENGKAJIAN PRIMER

1. Airways ( jalan nafas )

Sumbatan :

- Terdapat broncospasme

Suara nafas :

- Terdengar suara ronchi

2. Breathing ( pernafasan )

Sesak dengan :

- Menggunakan otot tambahan

- Frekuensi : 30 x/menit

Irama :

- Tidak teratur

Kedalaman :

- Dangkal

Reflek batuk :

- Tidak

Batuk :

- Non produktif

- Tidak ada sputum

3. Circulation ( sirkulasi )

Sirkulasi perifer :

- Nadi : 110 x/menit

- Irama : teratur

29
- Denyut : lemah

- TD : 110/80 mmHg

- Ekstremitas : dingin

- Warna kulit : sianosis

- Nyeri dada : ada

- Karakteristik nyeri dada : seperti ditusuk – tusuk

- Capillary refill : < 3 detik

- Edema : tidak

4. Disability

- Alert : pasien mengalami penurunan kesadaran

- Voice respon : pasien masih berespon terhadap suara

- Pain respon : pasien berespon terhadap nyeri

- Unrespon : pasien masih dapat berespon

- Reaksi pupil : membesar saat diberi rangsangan

5. Eksposure/Enviroment/Event

Pemeriksaan seluruh bagian tubuh : Terdapat jejas pada regio dada kanan lateral
bawah dan diarah kepada bagian belakang

Pemeriksaan penunjang :-

Penyebab kejadian : Kecelakaan Lalu Lintas

PENGKAJIAN SEKUNDER

1. Keluhan Utama : Pasien mengeluh sesak nafas

2. Pasien tidak mempunyai riwayat alergi terhadap obat, makanan tertentu

3. Pasien tidak pernah melakukan pengobatan

4. Last meal ( makan terakhir ) : nasi kucing

5. Event of injury / penyebab injury : kecelakaan

6. Pengalaman pembedahan : pasien tidak mengalami riwayat pembedahan

7. Riwayat penyakit sekarang :

30
Pasien mengalami penurunan kesadaran, nafas berat, sianosis, hasil pulse : oksimetri
89%, TD 110/80 mmHg, dengan frekuensi RR 30 x/menit, pendek dan dangkal, suhu
tubuh 36,50 C, nadi 110 x/menit dan lemah.

8. Riwayat kesehatan dahulu

Keluarga pasien mengatakan pasien belum pernah mengalami kecelakaan sebelumnya.

Pemeriksaan Fisik ( Head to Toe )

1. Kepala : bentuk simetris

- Rambut : panjang

Warna : hitam

Distribusi : rata

Tekstur : halus

Kulit : bersih dan lembab

- Mata

Bola mata : bulat

Kelopak mata : tidak ada odema

Sclera : putih

Pupil : isokor

Reaksi pupil : membesar saat ada rangsangan cahaya

- Telinga : bentuk simetris, tidak ada serumen

- Hidung : simetris

- Mulut : mukosa bibir pucat, gigi baik, tidak ada stomatitis

2. Leher : simetris, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

3. Dada

Inspeksi : Terdapat jejas pada regio dada kanan lateral bawah dan diarah
kepada bagian belakang

Palpasi : terdapat nyeri tekan

Perkusi : Sonor

Auskultasi : Ronkhi

4. Abdomen

31
Inspeksi : Bentuk Simetris

Auskultasi : Bising usus 5 x/menit

Palpasi : Timpani

Perkusi : Tidak ada nyeri tekan

5. Ekstermitas/Muskuluskeletal

Ekstermitas : Atas (Pergerakan normal dan tidak ada lesi)

Bawah (Pergerakan normal dan tidak ada lesi)

6. Kulit/Intergumen

Turgor kulit : Turun

Mukosa kulit : Pucat

PEMERIKSAAN PENUNJANG

LAB Analisa Gas Darah (AGD)

Ph Normal : 7,35

PCO2 : 48,0

PO2 : 75

HCO2 : 25

3.2 Diagnosa Keperawatan

1. perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan kurangnya suplai O2 dalam

jaringan otak

2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ventilasi perfusi

32
 3.3 Analisa Data

No Data Fokus Etiologi Masalah

1. Ds : pasien mengeluh sesak nafas Ventilasi dan perfusi tidak Gangguan
seimbang pertukaran gas
Do : jejas pada kepala bagian berhubungan
belakang,sianosis, nafas berat, RR dengan ventilasi
30x/menit , pulse oksimetri Hipoventilasi alveoli perfusi
menurun 89% , penurunan
kesadaran,Gangguan perfusi
jaringan cerebral,Kurangnya Gangguan difusi dan retensi
suplai O2 dalam jaringan otak, CO2
Gangguan perfusi jaringan
cerebral berdasarkan kurangnya
suplai O2 dalam jaringan otak
Gangguan pertukaran gas
-
2. Do : pasien mengalami penurunan perfusi perifer tidak
kesadaran dan nafas berat Gangguan difusi dan retensi efektif
CO2 berhubungan
Do : sianosis dengan kurangnya
suplai O2 dalam
Tekanan darah : 110/80 mmHg
jaringan otak
RR : 30x/ menit pendek dan
dangkal Hipoksia Jaringan

Nadi : 110x/menit dan lemah

pH normal

PCO2 :48.0 Perfusi perifer tidak efektif

PO2 : 75

HCO2 : 25

Gangguan pertukaran gas

Vebtilasi perfusi

Gangguan pertukaran gas

berdasarkan ventilasi perfusi

33
3.4 Intervensi Keperawatan

NO Standar Diagnosa Standar Luaran Standar Intervensi

Keperawatan Keperawatan Indonesia Keperawatan Indonesia
Indonesia (SDKI) (SKLI) (SIKI)
1. Perfusi perifer tidak Perfusi perifer Perawatan sirkulasi
efektif berhubungan Setelah dilakukan Setelah dilakukan
dengan kurangnya tindakan keperawatan tindakan keperawatan 24
suplai O2 dalam 24jam dengan kriteria jam dengan kriteria hasil :
jaringan otak
hasil : Observasi
Keadekuatan aliran  Monitor posisi
darah pembuluh darah selang endotrakeal
distal untuk (ETT, teaitama
mennunjang fungsi setelah mengubah
jaringan posisi
Ekspektasi  Monitor tekanan
Meningkat balon ETT setiap 4-8
Kriteria hasil jam
5. Denyut nadi Terapeutik
perifer  Kurangi tekanan
meningkat balon secara
6. Warna kulit periodic tiap shift
pucat menurun  Cegah ETT terlipat
pengisian  Berikan pre-
kapiler oksigenasi 100%
membaik selama 30 detik (3-6
7. Akral membaik kali ventilasi)
Turgor kulit membaik sebelum dan setelah
penghisapan
 Berikan volume pre-
oksigenasi (bagging
atau ventilasi
mekanik) 1,5 kali
volume tidal
 Lakukan
penghisapan lender
kurang dari 15 detik
jika diperlakukan
(bukan secara
berkala/rutin)
Edukasi
 Jelaskan pasien

34
 dan/atau keluarga
tujuan dan prosedur
pemasangan jalan
napas buatan
kolaborasi
Kolaborasi intubasi ulang
jika terbentuk mucous plug
yang tidak dapat dilakukan
penghisapan
2. Gangguan Pertukaran Gas Pemantauan respirasi
pertukaran gas
berhubungan dengan Setelah dilakukan Setelah dilakukan
ventilasi perfusi
tindakan keperawatan tindakan keprawatan 24
24 jam dengan jam dengan kriteria hasil:
kriteria hasil:
Tindakan
Ekspetasi
Observasi
Meningkat
 Monitor frekuensi,
Kriteria hasil irama, kedalaman
dan upaya napas
5. Dyspnea
 Monitor pola napas
menurun
(seperti bradipnea,
6. Bunyi napas
takipnea,
tambahan
hiperventilasi,
menurun
kussmaul, Cheyne
7. Gelisah
stoke, biot, ataksik
menurun
 Auskultasi bunyi
Takikardia membaik
napas
 Monitor saturasi
oksigen
Terapuetik

 Atur interval
pemantauan respirasi
sesuai kondisi pasien

35
  Dokumentasi hasil
pemantauan
Edukasi

 Jelaskan tujuan dan

prosedur
pemantauan
 Informasi hasil
pemantauan

BAB IV

PENUTUP

4.1 Kesimpulan

Klien masuk UGD tanggal 15 Maret 2017 pukul 07.00 WIB

dengan diagnosa perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan

kurangnya O2 dalam jaringan otak. Terdapat jejas pada regio dada kanan

lateral bawah dan diarah kepada bagian belakang. Berdasarkan hal tersebut

dapat disimpulkan bahwa :

1. Pengkajian menunjukan pasien (45 tahun) masuk keruang IGD

dengan diagnosa perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan

kurangnya 02 dalam jaringan otak. Saat dilakukan pengkajian

36
 Airways terdapat broncospasma suara nafas terdengar ronchi,

breathing dengan menggunakan otot tambahan frekuensi 30x/menit,

irama tidak teratur, kedalaman dangkal, tidak ada reflek batuk, batuk

non produktif tidak ada sputum. Circulation nadi 110x/menit, irama

teratur, denyut lemah, TD 110/80 mmHg, ekstremitas dingin, warna

kulit sianosis, ada nyeri dada, karakteristik nyeri seperti ditusuk-

tusuk, capillary refill < 3 detik, terdapat edema.

2. Diagnosa keperawatan yang ditegakkan antara lain perfusi perifer

tidak efektif berhubungan dengan kurangnya O2 dalam jaringan otak

dan gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ventilasi perfusi.

3. Perencanaan dibuat dengan metode kriteria hasil atau tujuan

perawatan yaitu respon ventilasi : penyapihan mekanik, status

pernafasan : ventilasi, status respirasi : perubahan gas, keseimbangan

cairan dan status pernafasan : kepatenan jalan nafas.

4. Implementasi dilaksanakan dengan memilih intervensi yang

dibutuhkan saat ini.

4.2 Saran

1. Bagi tenaga keperawatan IGD

Diharapkan dapat memberikan informasi dalam pemberian asuhan

keperawatan pada pasien gangguan pertukaran gas yang berhubungan

dengan gangguan aliran udara ke alveoli atau kebagian utama paru.

Ketidak efektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan

produksi secret/mucus, keterbatasan gerakan dada, nyeri, kelemahan

dan kelelahan. Ketidak efektifan pola nafas berhubungan dengan

37
 kelelahan, penurunan ekspansi paru, pengesetan ventilator yang tidak

tepat. Pemenuhan kebutuhan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan intake yang tidak adekuat.

2. Bagi instansi rumah sakit

Diharapkan dapat menjadi bahan pertimbangan untuk mengambil

kebijakan dalam upaya pemberian asuhan keperawatan pada pasien

gagal nafas

3. Bagi insitusi pendidikan

Agar dapat menjadi referensi dan masukan untuk penelitian selanjutnya

mengenai asuhan keperawatan pada pasien gagal nafas atas indikasi

gangguan pertukaran gas yang berhubungan dengan gangguan aliran

udara ke alveoli atau kebagian utama paru dan ketidak efektifan

bersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan produksi secret

keterbatasan gerakan dada, nyeri, kelemahan dan kelelahan.

38
 DAFTAR PUSTAKA

Barid,Barrarah dkk.2011.Diagnosis Keperawatan:Definisi dan

klasifikasi.Jakarta:EGC
Moorhead, sue et al.2008.Nursing Outcomes clasification fifth
edition.Luois:Mosby Inc
Tim Pokja SDKI DPP PPNI (2017). Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia.
DPP PPNI. Jakarta Selatan
Tim Pokja SLKI DPP PPNI (2017). Standar Luaran Keperawatan Indonesia . DPP
PPNI. Jakarta Selatan
Tim Pokja SIKI DPP PPNI (2017). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia .
DPP PPNI. Jakarta Selatan

39