SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI PESERTA DIDIK

SMA NEGERI 19 PALEMBANG

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : ....................................................................................

Tempat / Tanggal Lahir : .....................................................................................
Agama : ....................................................................................
Pekerjaan : ...................................................................................
Alamat : ...................................................................................
No. Hp/Telepon : ....................................................................................

Adalah Orang Tua / Wali :

Nama Lengkap : .....................................................................................

Kelas : .....................................................................................
Tempat / Tanggal lahir : ...................................................................................
Agama : ....................................................................................
Alamat : ...................................................................................
No. Hp/Telepon : ...................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

(Memberikan izin / Tidak Memberikan izin )* kepada anak saya tersebut untuk mengikuti
kegiatan Pembelajaran Tatap Muka Terbatas di sekolah, dengan mematuhi mengikuti protokol
kesehatan serta semua ketentuan yang berlaku selama pembelajaran yang telah ditetapkan sekolah
Guna memutus mata rantai penularan Covid-19.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanapa ada paksaan dari pihak
Manapun.

Palembang, 2021
Orang Tua / Wali Peserta Didik

Materai 10.000

*(coret salah satu)