REKAP LAPORAN PWS KIA II

DESA : 6 DESA
PUSKESMAS : SIDOREKSO
KABUPATEN : KUDUS
BULAN : JANUARI 2021

Sasaran
NEONATUS (KN I)
KN Lengkap (KN3 )
Desa

Bln ini Bln lalu Komulatif Bln ini Bln lalu Komulatif KOMPLIKASI NEONATAL BAYI ( 29 Hr-11

No. Desa Bln Bln Komulatif R Bln ini Bln lalu

BALITA

Perem

Perem

Perem

Perem

Perem

Perem
BAYI

PUS

Absl

Absl

Absl
Laki

Laki

Laki

Laki

Laki

Laki
% R % R Lalu ini %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
1 BANGET 84 336 793 0 6 0 0 6 0 6 0 0 6 BANGET 0 0 0 0 6 0 0
2 GAMONG 67 268 631 GAMONG
3 BLIMBING KIDUL 94 372 888 4 3 0 0 7 4 3 0 0 8 BLIMBING KIDUL 0 1 1 4 4 0 0
4 SIDOREKSO 132 528 1244 9 2 0 0 11 9 2 0 0 11 SIDOREKSO 0 2 2 7 5 0 0
5 PAPRINGAN 124 496 1177 4 6 0 0 10 4 6 0 0 10 PAPRINGAN 0 2 2 5 6 0 0
6 KALIWUNGU 1 95 380 893 6 2 0 0 8 6 2 0 0 8 KALIWUNGU 1 0 2 2 5 3 0 0
7 KALIWUNGU 2 62 248 588 KALIWUNGU 2
JUMLAH 658 2628 6214 23 19 0 0 42 6 23 19 0 0 43 7 0 7 7 1 21 24 0 0

Mengetahui
Kepala BLUD UPT Puskesmas Sidorekso

dr. SUDARMONO, M.Kes

NIP.19680310 199903 1 003
 Jumlah
BAYI ( 29 Hr-11 BLN) ANAK BALITA (12BL-59 BL) BALITA SAKIT DI MTBS CAK AKSEPTOR AKTIF

Perempuan
Komulatif R Bln ini Bln lalu Komulatif R Bln ini Bln lalu Komulatif R Bln Bln Komulatif R

laki-laki
Perem

Perem

Perem

Perem
Absl

Absl

Absl

Absl
Laki

Laki

Laki

Laki
% % % Lalu ini %
36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60
6 10 13 0 0 23 4 2 0 0 6

4 12 13 0 0 25 4 4 0 0 8
12 15 17 0 0 32 6 4 0 0 10
11 14 18 0 0 32 5 6 0 0 11
8 16 10 0 0 26 4 6 0 0 10

41 6 67 71 0 0 138 5 23 22 0 0 45 2 0

Kudus, 31 Januari 2021

Pelaksana KIA

DARINI,S.S.T Keb
NIP.19691012 198912 2 001
 FORM PELAPORAN PROGRAM PELAYANAN KESEHATAN IBU MATERNAL
BERBASIS JENDER TAHUN 2021

KABUPATEN : KUDUS
PUSKESMAS : SIDOREKSO
BULAN : JANUARI 2021

JML SUAMI YG
JML SUAMI YG JML SUAMI JML SUAMI YG SDH
JML SUAMI YG MERENCANAKAN
JML BUMIL PEDULI & MERENCANAKAN PERSALINAN DI FASKES JML BULIN DI NON KESIAPSIAGAAN MENENTUKAN KB APA JML BUFAS YG
NO DESA MENDAMPINGI FASILITAS / DI APABILA ISTRI AKAN YG DIGUNAKAN TELAH BER KB KET
SASARAN PERSALINAN ISTRINYA TANPA MENUNGGU
KEHAMILAN RUMAH MELAHIRKAN & SETELAH ISTRI IUD, SUNTIK, PIL
DI FASKES KEPUTUSAN SUAMI /
ISTRINYA DIRUJUK MELAHIRKAN
KEINGINAN SENDIRI

1 BANGET 93 6 6 6 0 6 6 6

GAMONG 73

2 BLIMBING KIDUL 103 9 9 9 0 9 9 6

SIDOREKSO 145 11 11 11 0 11 11 10

3 PAPRINGAN 137 11 10 10 0 10 10 8

KALIWUNGU 1 104 8 8 8 0 8 k4 8 nifas 6 klhiran bln lalu (des)

4 KALIWUNGU 2 69

TOTAL PUSK. 724 45 44 44 0 36 36

Mengetahui Kudus,31 Oktober 2020

Kepala BLUD UPT Puskesmas Sidorekso Pelaksana KIA

dr. SUDARMONO, M.Kes DARINI,S.S.T Keb

NIP.19680310 199903 1 003 NIP.19691012 198912 2 001
 LAPORAN BULANAN KASUS RESIKO SEDANG DAN RESIKO TINGGI
IBU HAMIL BESERTA RUJUKANNYA
BULAN :JANUARI
TAHUN : 2021
PUSKEMAS : SIDOREKSO target min 15-20% dr

JUMLAH DAN JENIS FAKTOR RESIKO

RESIKO SEDANG RESIKO TINGGI
ALAMAT Umur Umur Paritas: Jarak T.B. > dari Hyper Anemia Hyper Pre-Ek Kel. Riwyt Perda- PENYAKIT KRONIS
NO NAMA
( DESA ) < 20th > 35th >5 Persal<145cm 1 fakt amesis Gravis tensi > lampsi letak Obstr rahan Jan paru Diabe
< 2th resiko Gravi HB<8 160/95 atau Ek janin Jelek per-va tung tes
sedang darum gr % lampsi ginam

1 RINA BUDIANTI/ MUSLIM BLIMBING KIDUL 2/3 ü

G4P2A1 Umur 35th

2 ISTIYOPROHMI/ SUROSO WAGINI BLIMBING KIDUL 5/3 ü ü

G4P3A0 Umur 34 th

3 JULIATI/ EFID ARI NUGROHO SIDOREKSO 5/1 ü

g2p1a0 umur 39th

4 SUANAH/ NOR AFIF SIDOREKSO 1/6

g2p1a0 umur 27 th

5 SULISTYOWATI / HARTONO BANGET 6/1 V V

g1p0a0 hamil 16 mg

6 SIFAUL LAELI / HERI SANTOSO BANGET 4/2 V V

 g5p4a0 hamil 24mg

7 Ulin Ni'matul F/ Hafizul Ikhsan kaliwungu 4/3 v 140.5

G2P1A0 Uk 28 mggu

8 Zuliana Sari/ Dwi eko Kaliwungu 7/3 10,4 gr%

G1P0A0 hamil 37 mg

9 Kusmiyati/ Nor faik Kaliwungu 4/1 op SC

G3P2A0 UK 36 mggu

10 Nusaibah/ Miyono Papringan 5/4 v

G4P3A0 UK 36 mggu

11 Siti Munawaroh/ Jajang Nur Jamal Papringan 1/1 10,4 gr %

G2P1A0 Uk 29 Mggu

12 Muflikhah/ Muh Ali sahono Papringan 4/1 37th

G3P1A1 UK 34 mggu
KeteSetiap kasus bisa mempunyai lebih Kudus,31 Januari 2021

* dari 1 faktor resiko. Mengetahui

( Beri tanda + pada semua faktor resiko Kepala BLUD UPT Puskesmas Sidorekso Bidan Pengelola KIA

yang terdapat pada setiap kasus ) Kabupaten Kudus

dr. SUDARMONO, M.Kes DARINI,S.S.T Keb

NIP.19680310 199903 1 003 NIP. 19691012 198912 2 001

 DIRUJUK
NYAKIT KRONIS
Ginjal Hati Ke Ke
LAIN
PuskR.S.

SWAB (+) ü umur 34 mgg

v
 v

Kek 22cm v v

v
Januari 2021

198912 2 001
 LAPORAN BULANAN KASUS RESIKO SEDANG DAN RESIKO TINGGI
IBU HAMIL BESERTA RUJUKANNYA
BULAN : JANUARI
TAHUN : 2021
PUSKEMAS : SIDOREKSO

JUMLAH DAN JENIS FAKTOR RESIKO

RESIKO SEDANG RESIKO TINGGI DIRUJUK
ALAMAT Umur Umur Paritas: Jarak T.B. > dari Hyper Anemia Hyper Pre-Ek Kel. Riwyt Perda- PENYAKIT KRONIS
NO NAMA
( DESA ) < 20th > 35th >5 Persal<145cm 1 fakt amesis Gravis tensi > lampsi letak Obstr rahan Jan paru Diabe Ginjal Hati Ke Ke
LAIN
< 2th resiko Gravi HB<8 160/95 atau Ek janin Jelek per-va tung tes Pusk R.S.
sedang darum gr % lampsi ginam

1 RINA BUDIANTI/ MUSLIM BLIMBING KIDUL 2/3 ü ü

2 ISTIYOPROHMI/ SUROSO WAGINI BLIMBING KIDUL 5/3 ü ü ü

3 JULIATI/ EFID ARI NUGROHO SIDOREKSO 5/1 ü ü

4 SUANAH/ NOR AFIF SIDOREKSO 1/6 swab (+) ü

5 SULISTYOWATI / HARTONO BANGET 6/1 V V V

6. SIFAUL LAELI / HERI SANTOSO BANGET 4/2 V V V

7 Ulin Ni'matul F/ Hafizul Ikhsan kaliwungu 4/3 v v v

8 Zuliana Sari/ Dwi eko Kaliwungu 7/3 v Lila 22cm v v

9 Kusmiyati/ Nor faik Kaliwungu 4/1 op Sc

10 Nusaibah/ Miyono Papringan 5/4 v v

11 Siti Munawaroh/ Jajang Nur Jamal Papringan 1/1 10.4 v

12 Muflikhah/ Muh Ali sahono Papringan 4/1 v

KeteSetiap kasus bisa mempunyai lebih Kudus,31 Januari 2021

* dari 1 faktor resiko. Mengetahui

( Beri tanda + pada semua faktor resiko Kepala BLUD UPT Puskesmas Sidorekso Bidan Pengelola KIA

yang terdapat pada setiap kasus ) Kabupaten Kudus

dr. SUDARMONO, M.Kes DARINI,S.S.T Keb

NIP.19680310 199903 1 003 NIP. 19691012 198912 2 001

 REKAP LAPORAN PWS KIA I
PUSKESMAS : SIDOREKSO
KABUPATEN : KUDUS
BULAN : JANUARI 2021

Sasaran A k s e s ANC / K1 K4 CAKUPAN PENANGANAN Deteksi Resiko Tinggi CAKUPAN PELAYANAN

No. Desa Bumil Bulin Bln Bln Komulatif R Bln Bln Komulatif R Komplikasi Obstetrie Oleh Tenaga Kesehatan Oleh Masyarakat PERSALINAN NAKES NIFAS OLEH NAKES /KF 3
Lalu ini Absl % Lalu ini Absl % Bln Bln Komulatif R Bln Bln Komulatif R Bln Bln Komulatif R Bln Bln Komulatif R Bln Bln Komulatif R
Lalu ini Absl % Lalu ini Absl % Lalu ini Absl % Lalu ini Absl % Lalu ini Absl %
1 2 3 4 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
88
1 BANGET 93 0 6 6/sasaran
6 bumil x100% 0 6 6 0 3yg dr nakes
3 dan rujukan rs0 2resti nakes
2 dr kohort
bs masuk masyarakat
0 1 : umur
1 tua, umur kurang
0 20, terallu
6 KFdekat,
63 jika terlalu
da kmatian
banyak
kf
0 berkurang
6 ,6data dr kohort persalinan , kunjungan ni

70
2 GAMONG 73

99
3 BLIMBING KIDUL 103 0 8 8 0 9 0 1 1 0 2 2 0 2 2 0 7 7 0 7 7

138
4 SIDOREKSO 145 0 11 11 0 11 0 2 2 0 2 2 0 1 1 0 11 11 0 11 11

131
5 PAPRINGAN 137 0 11 11 0 10 0 2 2 0 3 3 0 1 1 0 10 10 0 10 10

99
6 KALIWUNGU 1 104 0 8 8 0 8 0 2 2 0 3 3 0 1 1 0 8 8 0 8 8

66
7 KALIWUNGU 2 69

TOTAL PUSK. 724 691 0 44 44 6.1 0 44 6 0.8 0 10 10 6.9 0 12 12 1.7 0 6 6 0.8 0 42 42 6.078 0 42 42 6.1

Luar Wil Pusk.

Luar Wil Kab.

TOTAL BLN INI

Kudus, 31 Januari 2021

Mengetahui
KEPALA UPT PUSKESMAS SIDOREKSO Pelaksana KIA
KABUPATEN KUDUS

dr. SUDARMONO, M.Kes DARINI,S.ST

NIP.19680310 199903 1 003 NIP. 19691012 198912 2 001
k1/k4 k4/persalinan FKTP Klinik bpm RS RS normal sc vacum

16 30 37 19 18 0

4 AB4 lebih 2 Pendatang 17 23 37 24 13 0

6 AB6 0 7 0 21 32 13 19 0

7,AB5,pndh 2 0 5 0 35 45 21 24

3 AB3 8 setotinus 8 14 1 33 72 29 43 0

3 AB1,pndh2 7 2pidah,5serotinus 9 0 38 67 15 27 0

6,AB 6 1 serotinus 1 13 4 31 41 20 21 0

1,blmhpl 1 pindah 4 2 17 23

34:ab 27 22: serotinus 14

pndh 3
blmhpi4
Data yang diperlukan untuk pertemuan P4K di 9 Kelompok
FORMAT A. Penjaringan kasus risti penjabaran dr bumil resti
Laporan Kegiatan P4K UPT Puskesmas SIDOREKSO
Kabupaten Kudus Tahun 2020
Jumlah Desa : 6 Desa

POTENSI GAWAT Jan Peb Maret April Mei Juni Juli Agust Sept Oktb Nop Des
Terlalu muda hamil pertama < 16 thn
Terlalu lambat hamil pertama setelah kawin
4 thn atau lebih
Terlalu tua hamil pertama umur 35 th atau
lebih
Terlalu cepat punya anak lagi jarak < 2 thn 2
Terlalu lama punya anak lagi jarak 10 thn
atau lebih
Terlalu banyak punya anak 4 atau lebih 1
terlalu tua hamil umur 35 thn atau lebih 2
Tinggi badan 145 cm atau kurang,blm
pernah malahirkan normal / KEK
Riwayat obstetrik jelek
Riwayat melahirkan dengan tindakan
vakum / tang
Riwayat melahirkan dgn uteri manual,
vgh
Ada riwayat melahirkan dgn operasi sesar 2
Tanda bahaya
Anemi, malaria, AB 2
Keracunan kehamilan
Hamil Kembar
Kembar Air
Janin mati dlm kandungan
Hamil lebih bulan
Letak sungsang
letak lintang
Ada gawat darurat
perdarahan PP 1
Eklamsi 1

Mengetahui Kudus, 31 Januari 2021

Kepala UPT Puskesmas Sidorekso Pelaksana KIA

dr. SUDARMONO, M.Kes DARINI,S.S.T Keb

NIP.19680310 199903 1 003 NIP.19691012 198912 2 001
FORMAT B
laporan : Situasi Kegiatan P4K di UPT Puskesmas SIDOREKSO
Kabupaten Kudus Bulan : JANUARI 2021

Jumlah Ibu hamil Jml Ibu Jml PKD/ Bidan Cakupan kinerja Desa

NO DESA ibu berstiker Bersalin PKD Aktif Tinggal Persalinan Persalinan

hamil Di Desa/ K1 K4 di fas di

PKD kes Rumah

1 BANGET 93 sasaran 1 thn bumil6 k1 6 persal bln

1 ini
setiap desa pkd 1. 1 6 6 6 0 *

2 GAMONG 73

3 BLIMBING KIDUL 103 8 7 1 1 8 9 7 0

4 SIDOREKSO 145 11 11 1 1 11 11 11 0

5 PAPRINGAN 137 11 11 1 1 11 10 10 0 *

6 KALIWUNGU 1 104 8 8 1 1 8 8 8 0

7 KALIWUNGU 2 69

TOTAL PUSK. 631 38 37 4 5 44 44 42 0

Kudus, 31 Januari 2021

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Sidorekso Pelaksana

dr. SUDARMONO, M.Kes DARINI,S.S.T Keb

NIP.19680310 199903 1 003 NIP. 19691012 198912 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KUDUS
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SIDOREKSO
Jl.RAYA KUDUS-JEPARA KM 11 DS SIDOREKSO KEC. KALIWUNGU
K U D U S 59361
LAPORAN HASIL P 4 K TAHUN 2020
BULAN : JANUARI 2021
KOMULATIF SAMPAI BULAN
DESA
PUSKESM
SIDOREKSO
KABUPATEN : KUDUS

BUMIL HASIL AKHIR PELAYANAN AMANAT PERSALINAN

No NAMA DESA FREKUENSI ANC / KALI PAHAM TANDA

SASARAN DNG STIKER BERSALIN 1 2 3 4 KL > 4 KL TDK BAHAYA KEHAMILAN PERSALINAN PENOLONG PERSALINAN

px 1 px 2 px 3 TAHU TIDAK TAHU TIDAK BIDAN DUKUN DOKTER

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 BANGET 93 6 dr k1 6 dr persal bln ini 6 6 8 6 37 0 6 k1 0 6 k4 0 3 0 3 data persal, pendataan
2 GAMONG 73
3 BLIMBING KIDUL 103 8 7 8 9 8 9 25 0 8 0 7 0 2 0 5
4 SIDOREKSO 145 11 11 11 10 11 10 35 0 11 0 11 0 9 0 2
5 PAPRINGAN 137 11 10 11 9 11 10 32 0 11 0 10 0 8 0 2
6 KALIWUNGU 1 104 8 8 8 5 6 8 26 0 8 0 8 0 3 0 5
7 KALIWUNGU 2 69
Jumlah 724 38 36 44 39 44 43 36 0 38 0 36 0 25 0 14

KETERANGAN MENGETAHUI Kudus,31 Januari 2021

HASIL KEGIATAN YANG DILAPORKAN ADALAH IBU YANG TELAH MENGALAMI PERSALINAN KEPALA UPT PUSKESMAS SIDOREKSO PELAKSANA
YANG DICANTUMKAN SASARAN BUMIL ADALAH SASARAN BUMIL 1 ( SATU ) TAHUN

NAMA PUSKESMAS DAN NAMA DESA DIPAKAI UNTUK LAPORAN BIDAN DESA DAN LAPORAN PUSKESMAS

UNTUK LAPORAN KABUPATEN / KOTA NAMA PUSKESMAS DAN NAMA DESA CUKUP DILAPORKAN JUMLAHNYA PUSKESMAS DARINI,S.S.T Keb
DAN JUMLAH DESA dr. SUDARMONO, M.Kes NIP. 19691012 198912 2 001
NIP.19680310 199903 1 003
 LAPORAN KASUS GAWAT DARURAT OBSTETRI DAN NEONATAL
BESERTA RUJUKANNYA
TAHUN 2021
PUSKESMAS : SIDOREKSO
BULAN : JANUARI 2021 liat dr operasi sc d rs, tdk op normal tp bayi BBLR, premataur
KECAMATAN : Kaliwungu jika resti pemantauan lwt wa, persal di rs krn apa,
KABUPATEN : KUDUS
HEMORHAGI INFEKSI / PARTUS TIDAK DIRUJUK DIRUJUK
NO NAMA KASUS ALAMAT DESA TOXAEMIA LAIN-LAIN
(HAP, HPP, AB, dll) SEPSIS LAMA P M P M

Ny. Muaroh/ Wilujeng haryanto g2p1a0 Blimbing Kidul 7/3 prematur 35-36mg, kalsifikasi
1 lpasenta ü RSI

2 Ny. Siti Muawanah/ Joko Prasetyo g3p2a0 Sidorekso 5/1 ROJ SC ü RSI
3 Ny. Anisa Medina/ Tomi Ali Andreas g1p0a0 Sidorekso 1/3 Serotinus, swab (+) ü RSI
4 Himatus Soraya/abdul Kharis g2P1A0 Kaliwungu 2/3 rwyt op Sc v RSKS
5 Ririn Setiyani/ Salman Faisal g2p1a0 kaliwungu 7/2 ROJ (HT,anak mahal) v RS PH
6 Maratus Sholihah/Mashadi papringan 1/3 KPD v RSI
7 Nur Dwi Susanti /Giyanto papringan 3/1 partus macet v RSKS
 NAMA KASUS ALAMAT BBLR /ASFIKSIA INFEKSI / TRAUMA KELAINAN TIDAK DIRUJUK DIRUJUK
LAIN-LAIN
NEONATAL ( BY ) TETANUS SEPSIS LAHIR KONGENITAL P M P M

1 M. Nur Arviyan Blimbing Kidul 7/3 BBLR ü RSI

2 Qaqa Aqmar Nizama Sidorekso 1/3 Asfiksi ringan ü RSI

3 Haiba Zia Almayra Sidorekso 5/1 ikterus ü RSI

Mengetahui Kudus, 31 Januari 2021

Kepala BLUD UPT Puskesmas Gribig Bidan Pengelola KIA
Kabupaten Kudus

dr. SUDARMONO, M.Kes DARINI,S.ST

NIP.19680310 199903 1 003 NIP. 19691012 198912 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KUDUS
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SIDOREKSO
Jl.RAYA KUDUS-JEPARA KM 11 DS SIDOREKSO KEC. KALIWUNGU
K U D U S 59361

LAPORAN HASIL PELAKSANAAN P 4 K TAHUN 2021

BULAN : JANUARI 2021
PUSKESMAS : UPT PUSKESMAS SIDOREKSO
KABUPATEN : KUDUS

HASIL AKHIR PELAYANAN AMANAT PERSALINAN KEADAAN

TEMPAT BERSALIN PENDAMPING PERSALINAN KESIAPAN DONOR DARAH KB DIPAKAI dr bulan lalu dijabarkan IBU BAYI
NO NAMA DESA
RUMAH TRANSPORTASI
PUSK PKD RS KLINIK BIDAN SENDIRI KELG DUKUN BIDAN 26 + 27 26 + 28 26 s/d 28 Keluarga Desa Keluarga Desa Belum Kond. Suntik PIL Implant Lain-2 HIDUP MATI HIDUP MATI

1 2 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45

1 BANGET 1 0 3 0 2 0 0 0 0 0 6 6 0 6 0 2 0 4 0 0 0 6 0 6 0

dr jumlah persalinan kcuali ambulan desa

2 GAMONG

3 BLIMBING KIDUL 1 0 5 0 1 0 0 0 0 0 7 7 0 7 0 5 7 0 7 0

4 SIDOREKSO 2 0 2 0 7 0 0 0 0 0 11 11 0 11 0 10 11 0 11 0

5 PAPRINGAN 2 0 2 0 6 0 0 0 0 0 10 10 0 10 0 8 10 0 10 0

6 KALIWUNGU 1 0 0 5 1 2 0 0 0 0 0 8 8 0 8 0 6 8 0 8 0

7 KALIWUNGU 2

Mengetahui Kudus, 31 Januari 2021

KEPALA UPT PUSKESMAS SIDOREKSO
KABUPATEN KUDUS Pelaksana KIA
dr. SUDARMONO, M.Kes
NIP.19680310 199903 1 003 DARINI,S.ST
NIP. 19691012 198912 2 001
 REKAPITULASI BULANAN PENGGUNAAN BUKU KIA
UPT PUSKESMAS SIDOREKSO
BULAN : JANUARI tiap awal bulan dikasih buku kia sesuai sasaran bumil di awal tahun
TAHUN : 2021 pembagian sesuai k1 tiap bulan,, sisanya tiap bula n berkurang

NAMA TEMPAT PELAYANAN SISA BUKU JUMLAH DITERIMA JUMLAH BUKU DIBAGIKAN
NO SISA BUKU
KESEHATAN BULAN INI BULAN INI BULAN INI KUMULATIF
1 2 3 4 5 6 7

1 BLUD UPT PUSKESMAS

SIDOREKSO

TOTAL

JML SASARAN BUMIL DI WILAYAH

PUSKESMAS SETAHUN

PERSEDIAAN BUKU KIA DI PUSKESMAS

SISA BULAN LALU TERIMA BULAN INI PENGELUARAN BULAN INI SISA BUKU

Mengetahui Kudus, 31 Januari 2021

Kepala UPT Puskesmas Sidorekso Bidan Koordinator KIA

dr. SUDARMONO , M.Kes DARINI, S.ST.Keb

NIP. 19680310 199903 1 003 NIP. 19691012 198912 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KUDUS
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SIDOREKSO
JL. Kudus Jepara KM 11 Desa Sidorekso Kecamatan Kaliwungu
KUDUS

LAPORAN KELAINAN KONGINETAL BAYI BARU LAHIR

Puskesmas : UPT PUSKESMAS SIDOREKSO
Kecamatan : Kota dr laporan rs/ dr pasien laporan
Kabupaten : Kudus
Propinsi : Jawa Tengah
BULAN : JANUARI 2021

No. NAMA BAYI / ORANG TUA TANGGAL LAHIR ALAMAT JENIS KONGINETAL Keterangan

1 - - - - -

Kudus, 31 Januari 2021

Mengetahui
Kepala UPT BLUD Puskesmas Gribig Pelaksana
Kabupaten Kudus

dr. SUDARMONO, M.Kes DARINI, S.S.T Keb

NIP.19680310 199903 1 003 NIP. 19691012 198912 2 001
 DARINI, S.S.T Keb
NIP. 19691012 198912 2 001
FORMAT PUSKESMAS

LAPORAN HASIL PELAKSANAAN P4K (H - 1 BULAN DARI HPL/ HARI PERKIRAAN LAHIR) BLUD UPT PUSKESMAS SIDOREKSO
dr k4 , krn per desa byk, pribadi japri , by name by addres
H-1 hpl, h+1 bulan
BULAN :JANUARI
TAHUN : 2021
INSTANSI : BLUD UPT PUSKESMAS SIDOREKSO
Lampiran 1 Lampiran 2
PAHAM PAHAM RENCANA PENDA TRANSPOR
FAKTOR DENGAN FREKUENSI DONOR PERENCANAA
NO NAMA ALAMAT GPA HPL STIKER ANC TANDA TANDA PENOLONG TEMPAT BERSALIN MPING TASI DARAH
RESIKO BAHAYA PERSALINA PERSALINA PERSALI KELG/DES N KB
YA/TIDAK 1/2/3/4/> KELG/DESA
YA/TIDAK N YA/TIDAK N NAN A
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Ket : Laporan Bulan Januari 2021 (HPL 1 Pebruari 2021 - 28 Pebruari 2021)

Mengetahui,
Kepala BLUD UPT PUSKESMAS Bidan Koordinator BLUD UPT PUSKESMAS
SIDOREKSO SIDOREKSO

dr. SUDARMONO, M.Kes DARINI, S.ST.Keb

NIP.19680310 199903 1 003 NIP. 19790622 200501 2 013
FORMAT PUSKESMAS

FORM LAPORAN HASIL PELAKSANAAN P4K (H PERSALINAN + 1 BULAN PERSALINAN)

BLUD UPT PUSKESMAS SIDOREKSO

dr data persalinan
BULAN : JANUARI
TAHUN : 2021
INSTANSI : BLUD UPT PUSKESMAS SIDOREKSO
Lampiran 1 Lampiran 2
KOMPLIKASI/
TEMPAT PENOLONG PENDAMPING KB YANG DI KEADAAN IBU KEADAAN BAYI TANGGAL KOMPLIKASI
NO NAMA ALAMAT GPA GAWAT DARURAT PERSALINAN PERSALINAN PERSALINAN PAKAI HIDUP/MATI HIDUP/MATI NAMA BAYI L/P PERSALINAN BERAT BADAN BAYI PERINATAL/BAY
I
OBSTETRI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Ket : Laporan Bulan Januari 2021 (HPL 1 Pebruari 2021- 28 Pebruari 2021)

Mengetahui,
Kepala BLUD UPT PUSKESMAS Bidan Koordinator BLUD UPT PUSKESMAS
SIDOREKSO SIDOREKSO

dr. SUDARMONO, M.Kes DARINI, S.ST.Keb

NIP.19680310 199903 1 003 NIP. 19790622 200501 2 013
 LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN MATERNAL DAN PERENATAL
LAP KEG MAT & PERNTL

BULAN : JANUARI pendataan audit maternal dan audit perinatal

TAHUN : 2021

N0 JENIS KEGIATAN KASUS YANG DITEMUKAN DITANGANI PUSKESMAS DI RUJUK RS JUMLAH KEMATIAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7
1 MATERNAL IBU wktu hamilnya
1.Perdarahan Pervaginan (AB) 1. Jumlah Persalinan Ditolong Oleh Tenaga Kesehatan :
2. Partus Pertama 2.Jumlah Bayi Lahir Mati:
3.Eklamsi/ Pre eklamsi 3. Jumlah Kematian Ibu Oleh Sebab lain:
4. KPD 4. Jumlah Kematian bayi baru lahir :
5.Partus Macet 5. Nama dan Alamat dirujuk ke rumah sakit:
6. Partus Lama
7. HPP
8. Letak Sungsang

2 Bayi Baru Lahir(0-7)

1.BBLR
2. Neonatus Infeksi
3. Asfiksi
4. Kelainan Konietal
5. Ganguan Menyusui

Mengetahui Kudus:

Kepala Puskesmas Sidorekso Yang membuat laporan

dr. SUDARMONO, M.Kes DARINI, S.S.T Keb

NIP.19680310 199903 1 003 NIP. 19691012 198912 2 001
Propinsi : Jawa Tengah Lampiran : 1
Kabupaten: : Kudus Puskesmas : SIDOREKSO

Bulan :JANUARI Tahun : 2021

Form 1 ( ANC ) Sd bias 1 th 2x, tiap bulan juli dan des

Jumlah Status T Bumil DETEKSI RISIKO RUJUKAN KASUS RISTI

PERIODE INPUT DATA
Buku KIA K1 K4 FE1 dr k1 FE3 dr K4
Penduduk
NO. Desa Bumil T1 pertama TT, SD, kls 1, 2,3 , TT 2 : kls
T2 5,6
T3 capeng/hmil pertama
T4 ulangan T5 long life T2+ NAKES MASYARAKAT MATERNAL NEONATAL
BULAN TAHUN
abs % abs W4 abs % abs % abs % abs % abs % abs % abs % abs % abs % abs % abs % abs % abs %

1 BANGET 6 6 6
0 0 3 2 0 1 6 6 2 1 3 yg dirujuk ke rs 0

2 GAMONG

3 BLIMBING KIDUL 8 8 9
0 0 0 8 9 2 2 1 1 Januari 2021

4 SIDOREKSO

5 PAPRINGAN 11 11 10
0 0 4 4 0 0 11 10 2 1 2 1

6 KALIWUNGU 1 8 8 8
0 0 3 2 0 0 8 8 3 1 2 2

7 KALIWUNGU 2

JUMLAH 0 0 33 #DIV/0! 33 #DIV/0! 33 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 ### 10

### 8 ### 0 ### 1 #DIV/0! 33 #DIV/0! 33 ### 9 #DIV/0! 5 #DIV/0! 9 #DIV/0! 4 #DIV/0!
*

Mengetahui Kudus, 31 Januari 2021

. KEPALA UPT PUSKESMAS SIDOREKSO BIDAN PUSKESMAS
KABUPATEN KUDUS

dr.SUDARMONO, M.Kes DARINI, S.S.T Keb

NIP.19680310 199903 1 003 NIP.19691012 198912 2 001
Propinsi : Jawa Tengah Lampiran :2
Kabupaten: : Kudus Puskesmas : SIDOREKSO
Bulan : JANUARI Tahun : 2021 penjabaran, diisi absolut
Form 2 (Persalinan Dan Nifas)

Persalinan Ditolong Nakes (PN) Kunjungan Nifas (KF)

Persalinan
Komplikasi Maternal
PN DI PN DI NON Ditolong Non Ditangani (PK)
VIT A NIFAS
NO. Desa BULIN PN
FASYANKES FASYANKES Nakes KF1 KF2 KF3

abs % abs % abs % abs % abs % abs % abs % abs % abs %

1 BANGET 88
2 GAMONG 70
3 BLIMBING KIDUL 99 7 7 0 0 1 7 7 7 7
4 SIDOREKSO 138 11 11 0 0 2 11 11 11 11
5 PAPRINGAN 131 10 10 0 0 2 10 10 10 10
6 KALIWUNGU 1 99 8 8 0 0 2 8 8 8 8
7 KALIWUNGU 2 66

JUMLAH 691 36 5.21 36 5.21 0 0 0 0 7 1.01 36 5.21 36 5.21 36 5.21 36 5.21

Kudus, 31 Januari 2021

Mengetahui
KEPALA UPT PUSKESMAS SIDOREKSO BIDAN PUSKESMAS
KABUPATEN KUDUS

dr. Sudarmono, M.Kes DARINI,S.ST

NIP.19680310 199903 1 003 NIP.19691012 198912 2 001
Tdk smw bumil komplikasi
Propinsi : Jawa Tengah Lampiran : 3
Kabupaten: : Kudus Puskesmas : SIDOREKSO
Bulan : : JANUARI Tahun : 2021
Form 3 (Sumber Daya)

JUMLAH DESA JUMLAH PUSKESMAS Rumah Sakit

Jml PKM Perawatan Jml PKM Jml PKM RS Pemerintah RS Swasta
Jml PKM
Jml Desa Melaksanakan Rumah Jml PKM Dengan Jml PKM Melaks Jml PKM Mampu PP- Melaks Jml RS M
NO. Desa JMLH Jml Jml P4K Tunggu Total PKM
Memiliki Dokter
Ruang Bersalin PKRT Kelas Ibu KtP Supervisi PON
Umum MAMPU PONED Jml RSU Jml RSIA Jml RSU Jml RSIA
DESA Posyandu Poskesdes Kelahiran JML Hamil Fasilitatif
Abs % Abs % Abs % Abs % Abs

1 BANGET

2 GAMONG
3 BLIMBING KIDUL 5 1 1 0
4 SIDOREKSO 6 1 1 0
5 PAPRINGAN 5 1 1 0

6 KALIWUNGU 1 4 1 1 0

7 KALIWUNGU 2

JUMLAH

Mengetahui
KEPALA UPT PUSKESMAS SIDOREKSO
KABUPATEN KUDUS

dr. SUDARMONO, M.Kes

NIP.19680310 199903 1 003
 Jml Fasyankes Mampu Pelayanan KB Sesuai Standar Dokter Umum (DU) Dokter Spesialis Bidan Dukun Beranak

ml RS Mampu Jml RS RSU Jml Jml Bidan Jml BDD Tinggal di Jml BDD Punya Jml Dukun
PONEK Poskesde Jml Total Jml DU di Jml SpOG Jml SpA Jml SpAn Jml Total Desa Bidan Kit Jml Bermitra
MEMILIKI Pemerinta PKM Pustu Jml Total Bidan di Di Desa
s DU PKM (Obgin) (Anak) (Anestesi) Bidan Dukun
PPT/PKT h PKM (BDD)
% Abs % Abs % Abs %

BIDAN PUSKESMAS SIDOREKSO

DARINI S.S.T Keb

NIP. 19691012 198912 2 001
Propinsi : Jawa Tengah Lampiran : 4
Kabupaten: : Kudus Puskesmas : UPT Puskesmas Sidorekso
Bulan : JANUARI Tahun : 2021
Form 4 (Kematian)
6 Desa
SEBAB KEMATIAN IBU
JML
KAB/KOT
JUMLAH JML BAYI JML BAYI
A
KEMATIAN GGN SISTEM LAHIR LAHIR
NO. Desa MELAKSA
IBU HIPERTENSI DLM PEREDARAN DARAH GGN METABOLIK HIDUP MATI
PERDRH INFEKSI LAIN2 NAKAN
KEHAMILAN (JANTUNG, STROKE, (DM, DLL)
AMP
DLL)

Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs

1 BANGET

2 GAMONG
3 BLIMBING KIDUL 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7

4 SIDOREKSO 0 0 0 0 0 0 0 11 0 0
5 PAPRINGAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10

6 KALIWUNGU 1 0 0 0 0 0 0 0 8 0 0

7 KALIWUNGU 2

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 36 0 0

Mengetahui BIDAN PUSKESMAS SIDOREKSO

KEPALA UPT PUSKESMAS SIDOREKSO
KABUPATEN KUDUS

DARINI.S.ST
dr. SUDARMONO, M.Kes NIP.19691012 198912 2 001
NIP.19680310 199903 1 003
 : Jawa Tengah Lampiran : 5
Kabupaten: : Kudus Puskesmas : SIDOREKSO
Bulan : JANUARI Tahun :2021
Form 5 (ANC Terpadu)
11 Desa

Hb KEK Protein urin Gula Darah (GD) Pencegahan M

Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak (PPIA)
Ibu Hamil HIV(+)
NO. Ibu Ham
Desa Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil
Anemia Anemia KEK (LiLA < 23,5 Ibu Hamil dites Ibu Hamil Hasil Ibu Hamil Persalinan mendapatkan Diperik
Diperiksa Hb Diperiksa LiLA Diperiksa Positif (+) Diperiksa GD >140 g/dl Datang dengan ditawarkan Tes Persalinan
(8-11 mg/dl) (<8 mg/dl) cm) HIV Tes HIV (+) Mendapat ART Mikrosk
HIV(+) HIV Pervaginam Perabdomina kelambu
/RDT
m (SC)

Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs

1 BANGET

2 GAMONG
8 6 0 8 0 0 8 0
BLIMBING KIDUL 8 8 8

4 11 - 11 0 8 0 8 0 11
SIDOREKSO 11

5 11 - 11 0 10 1 11 0 11
PAPRINGAN 11

6 KALIWUNGU 1 8 0 8 0 8 0 8 0 8
8

7 KALIWUNGU 2
36 - 38 0 38 1 38 0 - 38 38 - - - - - -
JUMLAH 38

Mengetahui
KEPALA BLUD UPT PUSKESMAS SIDOREKSO
KABUPATEN KUDUS

dr. SUDARMONO, M.Kes

NIP.19680310 199903 1 003
 program ibu hamil hrs di lab, sesuai indikasi, program pemrintah yg wajib IMS sifilis, HbSag, HIV AIDS , swab

Integrasi Program Pelaksanaan kelas ibu hamil

Pencegahan Malaria Dalam Kehamilan Pencegahan Hepatitis B dalam
TB dalam Kehamilan Kecacingan dalam Kehamilan Pencegahan IMS dalam Kehamilan
(PMDK) Kehamilan
Jumlah
Puskesmas Kelas
Jumlah Ibu Jumlah
Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil yang Ibu Jumlah bidan yang
Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Hamil yang suami/keluarga
Diperiksa Ibu Hamil Ibu Hamil Hasil diperiksa Hasil Tes Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil melaksanakan Hamil melakukan kelas
mendapatka diperiksa Obat** Hasil Tes diperiksa Hasil Tes Hep mengikuti kelas yang mengikuti
Mikroskopis Malaria (+) Dahak TB(+) Ankylostom Ankylostom diobati diperiksa IMS diobati diobati kelas ibu yang ibu hamil
n Kina/ ACT Dahak IMS (+) Hepatitis B B (+) ibu hamil kelas ibu hamil
/RDT a a (+) hamil terben
tuk

% Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs Abs % Abs % Abs %

11 - 11 0 1 1 12

8 - 8 0 1 1 12

- - - - - - - - 38 - - 38 0 0 2 2 24 - 0

BIDAN PUSKESMAS GRIBIG

DARINI,S.ST
NIP.19691012 198912 2 001
Propinsi : Jawa Tengah Lampiran : 6
Kabupaten: : Kudus Puskesmas : UPT Puskesmas SIDOREKSO
Bulan : JANUARI Tahun : 2021
Form 6 (KB)
6 Desa
NO. Desa
Jml Peserta KB Aktif Menurut Metode Kontrasepsi Jml Peserta KB Pasca Persalinan Menurut Metode
Sasaran Pelayanan Keluarga Berencana
KB Cara Modern Kontrasepsi Cara Modern
PUS
Jumlah Jumlah KB Pasca Kompl Kegag Drop
4T Ber Kondom Pil Suntik AKDR Implan MOW MOP Kondom Pil Suntik AKDR Implan MOW MOP
PUS PUS 4T Aktif Persali ikasi alan out
KB
nan
abs % abs % abs % abs % abs % abs %

1 BANGET

2 GAMONG

3 BLIMBING KIDUL

4 SIDOREKSO

5 PAPRINGAN

6 KALIWUNGU 1

7 KALIWUNGU 2

TOTAL 0 0 0 ### 0 0.00 0 ### Err:520 0 ### 0 ### 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Kudus , 31 Januari 2021

BIDAN PUSKESMAS GRIBIG
Mengetahui
KEPALA BLUD UPT PUSKESMAS SIDOREKSO
KABUPATEN KUDUS

DARINI ,S.S.T Keb

dr.SUDARMONO, M.Kes NIP.19691012 198912 2 001
NIP.19680310 199903 1 003
 243

234

171

179

1119