ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

DI BPM SULISWATI

Pengkajian secara autoanamnesa / alloanamnesa

Hari / tanggal : Rabu / 16 September 2020
Jam : 16.30
A . DATA SUBYEKTIF
1. Identitas pasien :
- Nama : Ny. A
- Umur  : 25 Tahun
- Pekerjaan  : Ibu rumah tangga
- Pendidikan : SMA
- Agama  : Islam
- Alamat  : Purwosari, Kudus
2. Identitas Penanggung jawab:
- Nama  : Tn. Y
- Umur  : 27 Tahun
- Pekerjaan  : Karyawan swasta
- Agama  : Islam
- Alamat  : Purwosari, Kudus
- Hubungan dengan pasien : Suami
3. Keluhan Utama :
Ibu mengatakan sudah kencang – kencang sejak jam 01.00 wib, ibu mengatakan sudah keluar
lendir berwarna jernih sejak jam 01.00 wib

4. Riwayat kesehatan
- Sekarang : Ibu mengatakan sekarang tidak ada kelainan penyakit jantung, DM,
hipertensi, Asma, RH dll
- Dulu : Ibu mengatakan dulu tidak pernah mengalami kelainan penyakit
jantung, DM, hipertensi, Asma, RH dll
- Keluarga : Ibu mengatakan kelurga tidak ada yang memiliki kelainan penyakit
jantung, DM, hipertensi, Asma, RH dll
5. Riwayat Menstruasi
Usia menarche : 13 Tahun
Lama haid : 5-6 Hari
Banyaknya : 3 x ganti pembalut / hari
Keluhan : Tidak ada keluhan
 Warna : Merah
6. Riwayat perkawinan : Usia menikah : 23 Tahun
Lama menikah : 2 Tahun
Banyaknya menikah : 1 x
7. Riwayat kehamilan,persalinan & nifas yang lalu
Tempat UK Jenis Penolong Jenis Berat Keterangan
Lahir Persalinan Persalinan Kelamin Badan (hidup /
lahir mati )

8. Riwayat kehamilan sekarang

HPHT = 9 Desember 2019
HPL = 16 September 2020
ANC berapa kali  = TM I : 1 kali TM II : 1 kali TM III : 4 kali
Imunisasi TT = 4 kali, bayi paripurna ( T2 ) , SD ( T3 ), CAPENG ( T4 )
Gerakan janin = 10 gerakan dalam 2 jam

9. Riwayat KB : Belum pernah

Jenis KB :-
Lama penggunaan :-
Keluhan slm jadi akseptor KB :-

10. Pola kebiasaan sehari – hari ( dalam 24 jam terakhir)

POLA SELAMA PROSES PERSALINAN
11. Nutrisi Makan : 3x saat pengkajian ( Porsi : sedang , Tingkat
nasi, sayur, lauk : tahu,tempe telur, ikan )
Minum : 5-6 x sehari air putih

Eliminasi BAB : Belum BAB

BAK : 3x

Istirahat & Tidur Tidur siang : Belum tidur

Tidur malam : Belum tidur

Aktivitas Tidur diatas bed

pengetahuan pasien : Ibu mengatakan belum berpengalaman tentang persalinan ini

 12. Riwayat psikologi pasien : Baik

B. DATA OBYEKTIF
1. Pemeriksaan umum
KU = Baik
Kesadaran = Composmentis
BB = 65 kg TB = 155 cm LILA = 26 cm
TTV = TD : 120/80 MmHg S: 36,5 N : 82 x/menit RR : 20x/menit
a. Pemeriksaan fisik Head to toe ( coret yang tidak perlu )
- Kepala : Bersih, tidak ada benjolan
- Rambut : Hitam, tidak rontok, tidak ada kutu, tidak ada ketombe
- Muka : Simetris, tidak pucat, tidak ada odema
- Mata : Simetris, konjungtiva merah muda, seclera putih keabuan
- Hidung  : Simetris, tidak secret, tidak ada polip
- Mulut : Bersih, tidak ada stomatitis, tidak ada caries pada gigi
- Telinga : Simetris, tidak serumen
- Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tidak ada pembesaran kelenjar
tiroid, tidak ada bendungan vena jugularis
- Ketiak : Bersih tidak ada pembesaran limfe
- Dada : Simetris, tidak ada ronchi
- Abdomen : Tidak ada linea alba, tidak ada linea nigra, tidak ada bekas operasi, tidak
ada strie livide
Palpasi : L 1 : Setengah pusat px, teraba bulat lunak ( bokong )
L II : Teraba panjang keras ( punggung kanan )
LIII: Teraba bulat keras ( kepala )
LIV : Sudah masuk PAP ( 4/5 Bagian )
TFU : 30 Cm
TBJ : 2,945
His : 2x 10 menit
b. Auskultasi DJJ frekuensi 138/mnt
Genetalia : Tidak ada farises, HIV/AID
VT : Bukaan lengkap 10 cm
2.Pemeriksaan Penunjang =
Darah :-
Urin :-
Diagnostik :-

C. ASSASEMENT
 Ny. A umur 25 tahun G1P0A0 usia kehamilan 40 minggu janin tunggal hidup intra uteri, kesan
jalan lahir normal, keadaan ibu dan janin baik dengan inpartu kala 1 fase aktif
D. PLANNING
1. Beritahukan hasil pemeriksaan
2. Hadirkan pendamping persalinan sesuai dengan keinginan ibu
3. Tawarkan kepada ibu untuk memilih posisi meneran yang nyaman
4. Bimbing meneran pada saat ada His dan saat ibu mempunyai dorongan saat meneran
5. tawarkan minum disela his
6. Ajarkan ibu dan keluarga cara untuk menilai kontraksi uterus
7. cek kembali kelengkapan alat partus set dan lainnya
E. IMPLEMENTASI
1. Memberitahu hasil pemeriksaan
2. Menghadirkan pendamping persalinan sesuai keinginan ibu
3. Menawarkan kepada ibu untuk memilih posisi meneran yang nyaman
4. Bimbing meneran pada saat his dan saat ibu mempunyai dorongan saat meneran
5. Menawarkan minum disela his
6. Mengajarkan ibu dan keluarga cara untuk menilai kontraksi uterus
7. Mengecek kembali kelengkapan
F. EVALUASI
1. Ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaan
2. Ibu menghadirkan pendamping pemeriksaan
3. Ibu sudah menentukan posisi meneran yang nyaman
4. Ibu mau dibimbing pada saat meneran
5. Kontraksi uterus keras, tidak ada robekan perineum, TFU 3 jari dibawah pusat, kandung kemih
kosong
6. Alat – alat sudah dibersihkan dan di sterilkan