PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

KECAMATAN JIPUT
DESA SUKAMANAH
Alamat : Jl. Jiput-Citaman Km.2 Sukamanah Kecamatan Jiput Kab. Pandeglang 42263

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

NOMOR : 474.4/ /16/Ds.2011-Skm/X/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Sukamanah Kecamatan Jiput Kabupaten Pandeglang,
dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : EEN
NIK : 3601166606960001
Tempat & Tgl Lahir : Pandeglang, 26 Juni 1996
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Kp. Ciwalungan Rt 002 / Rw 003 . Desa Sukamanah
Kec. Jiput Kab. Pandeglang

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung             : SAPIN

Nama Ibu Ibu Kandung          : ENUR

Anak Ke                                  : 3 (TIGA)

Demikian surat keterangan kelahiran ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya

Sukamanah, 10 Oktober 2019

Kepala Desa Sukamanah

A. SUNARYA