TABEL 72

PERSENTASE SARANA AIR MINUM YANG DILAKUKAN PENGAWASAN

PUSKESMAS …………
BULAN ………… TAHUN …………..

INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN (IKL) PEMERIKSAAN

JUMLAH
NO DESA SARANA AIR JUMLAH SARANA JUMLAH
JUMLAH
MINUM JUMLAH SARANA AIR
AIR MINUM DGN SARANA AIR
SARANA AIR % % % MINUM %
RESIKO RENDAH+ MINUM DIAMBIL
MINUM DI IKL MEMENUHI
SEDANG SAMPEL
SYARAT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1
2
3

DST

JUMLAH (KAB/KOTA)

Sumber: ………………… (sebutkan)

TABEL 73

JUMLAH KK DENGAN AKSES TERHADAP FASILITAS SANITASI YANG LAYAK (JAMBAN SEHAT) MENURUT DESA
PUSKESMAS …………
BULAN ………… TAHUN ………

JAMBAN SEHAT SEMI JAMBAN SEHAT PERMANEN KELUARGA DENGAN AKSES

SHARING/KOMUNAL
PERMANEN (JSSP) (JSP) TERHADAP FASILITAS
NO DESA JUMLAH KK SANITASI YANG LAYAK
JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH (JAMBAN SEHAT)
SARANA KK PENGGUNA SARANA KK PENGGUNA SARANA KK PENGGUNA
JUMLAH %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1
2
3
DST

JUMLAH (KAB/KOTA)

Sumber: ………………… (sebutkan)

TABEL 73

JUMLAH KK DENGAN 5 Pilar STBM MENURUT DESA

PUSKESMAS …………
BULAN …………TAHUN ………

NO Nama Desa Jumlah Jiwa Jumlah KK Prosentase

Pilar 1 Pilar 2 Pilar 3 Pilar 4
1
2

dst

Jumlah
T DESA

e
Pilar 5
TABEL 74

DESA YANG MELAKSANAKAN SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT

PUSKESMAS …………
BULAN ………… TAHUN

SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT (STBM)

JUMLAH DESA/ DESA MELAKSANAKAN DESA STOP BABS
NO DESA DESA STBM
KELURAHAN STBM (SBS)
JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH %
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
DST

JUMLAH (KAB/KOTA)

Sumber: ………………… (sebutkan)

* SBS (Stop Buang Air Besar Sembarangan)
TABEL 75

PERSENTASE TEMPAT-TEMPAT UMUM (TTU) MEMENUHI SYARAT KESEHATAN MENURUT DESA

PUSKESMAS …………
TRIBULAN ………… TAHUN …………

TTU YANG ADA TTU DI IKL

SARANA SARANA PENDIDIKAN SARANA KESEHATAN
SARANA PENDIDIKAN JUMLAH TEMPAT IBADAH PASAR PONTREN JUMLAH TOTAL
KESEHATAN SD/MI SMP/MTs SMA/MA PUSKESMAS RUMAH SAKIT UMUM
NO DESA TEMPAT TTU
RUMAH IBADAH PASAR YANG
SMP/ PUSKES ∑ DI IKL Σ MS ∑ DI IKL Σ MS ∑ DI IKL Σ MS ∑ DI IKL Σ MS ∑ DI IKL Σ MS ∑ DI IKL Σ MS ∑ DI IKL Σ MS ∑ DI IKL Σ MS ∑ DI IKL Σ MS
SD/MI SMA/MA SAKIT ADA % % % % % % % % %
MTs MAS
UMUM
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
2
3

JUMLAH (KAB/KOTA)

Sumber: …………………….. (sebutkan)

TABEL 76

TEMPAT PENGELOLAAN MAKANAN (TPM) MEMENUHI SYARAT KESEHATAN MENURUT DESA

PUSKESMAS …………
TRIBULAN ………… TAHUN ……….

TPM YANG ADA TPM MEMENUHI SYARAT KESEHATAN

MAKANAN MAKANAN
JAJANAN/ RUMAH MAKAN/ DEPOT AIR MINUM
RUMAH JASA BOGA JAJANAN/KANTIN/SENT
NO DESA DEPOT AIR KANTIN/ JUMLAH TPM RESTORAN (DAM)
RA MAKANAN JAJANAN
JASA BOGA MAKAN/RESTO
MINUM (DAM) SENTRA YANG ADA
RAN
MAKANAN
JAJANAN
JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1
2
3
DST

JUMLAH (KAB/KOTA)