PERATURAN CHIEF EXECUTIVE OFFICER RUMAH SAKIT –

TENTANG
KEBIJAKAN PELAYANAN UNIT RADIOLOGI
RUMAH SAKIT –
NOMOR : 701/Dir-RSPI/ 2016
CHIEF EXECUTIVE OFFICER RUMAH SAKIT –

Menimbang : 1. Bahwa sesuai dengan perkembangan ilmu kesehatan dan teknologi diagnostik imajing,
maka perlu dilakukan pembaharuan terhadap Kebijakan Pelayanan di Unit Radiologi
Rsia andhika- secara kontinu
2. Bahwa oleh karenanya perlu dibuat suatu standar Kebijakan Pelayanan Unit Radiologi
yang mengacu kepada visi dan misi Rsia andhika –
3. Bahwa berdasarkan butir 1 dan 2 di atas, maka Chief Executive Officer perlu
mengeluarkan Peraturan tentang Kebijakan Pelayanan Pelayanan Unit Radiologi yang
digunakan sebagai acuan dalam pedoman, prosedur dan segala proses di bidang
Pelayanan Unit Radiologi Rsia andhika-
Mengingat : 1 Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1691/MENKES/PER/VII/2011 tentang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit
2. Joint Commission International. 2013. Accreditation Standards For Hospitals. 5th
Edition.
3. Keputusan Menteri Kesehatan No. 410 /MENKES/SK/III/2010 tentang Perubahan Atas
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1014/MENKES/XI/2008
Tentang Standar Pelayanan Radiologi Diagnostik Di Sarana Pelayanan Kesehatan.
4. PERKA BAPETTEN NOMOR 8 TAHUN 2011 tentang Keselamatan Radiasi dalam
Penggunaan Sinar-X Radiologi Diagnostik dan Intervensional

MEMUTUSKAN

Menetapkan : Memberlakukan Kebijakan Pelayanan Unit Radiologi Rsia andhika – sebagaimana

Kesatu : terlampir dalam Surat Peraturan Chief Executive Officer ini.
Adapun kebijakan tersebut terlampir dalam surat peraturan ini, dan menjadi satu kesatuan
yang tidak terpisahkan.
Kedua : Peraturan Chief Executive Officer ini berlaku terhitung sejak tanggal 5 Februari 2016
Ketiga : Dengan dikeluarkannya Peraturan Chief Executive Officer ini, maka apabila terdapat
peraturan yang bertentangan dengan Peraturan Chief Executive Officer ini maka Peraturan
– peraturan yang terdahulu dinyatakan tidak berlaku.
Keempat : Apabila dikemudian hari terdapat kekurangan dan/atau kekeliruan dalam Peraturan Chief
Executive Officer ini maka akan diadakan perubahan dan perbaikan sebagaimana
mestinya.
Kelima : 1. Memberlakukan Kebijakan Pelayanan Unit Radiologi Rsia andhika – sebagaimana
terlampir dalam Surat Peraturan Chief Executive Officer ini.
2. Adapun kebijakan tersebut terlampir dalam surat peraturan ini, dan menjadi satu
kesatuan yang tidak terpisahkan.
Keenam : Peraturan Chief Executive Officer ini berlaku terhitung sejak tanggal 4 Juli 20162

Ditetapkan : Di Jakarta
Pada tanggal : 4 Juli 2016
Rumah Sakit –
 KEBIJAKAN PELAYANAN UNIT RADIOLOGI
RSIA ANDHIKA

1. PELAYANAN RADIOLOGI
a. Pelayanan Radiologi Diagnostik Imaging Terintegrasi Rsia andhika - memiliki visi dan
misi1 dan struktur organisasi yang mengatur jalur komando dan jalur koordinasi dalam
penyelenggaraan dan pelaksanaan pelayanan radiologi diagnostik. Komponen yang ada dalam
struktur organisasi adalah :
i. Kepala Radiologi Diagnostik Imaging Terintegrasi
ii. Kepala Unit Pelayanan Radiologi Diagnostik Imaging Terintegrasi.
iii. Leader Logistik Medis dan Non Medis
iv. Leader Services Administrasi
v. Leader Peralatan
b. Sistem administrasi pelayanan radiologi diagnostik meliputi administrasi pada :
i. Bagian Penerimaan pasien
ii. Ruang Diagnostik
iii. Pembacaan
iv. Penyimpanan
v. Bagian Pengambilan Hasil
c. Pelayanan radiologi Diagnostik Imaging Terintegrasi, meliputi pelayanan radiodiagnostik
konvensional, dan Ultrasonografi.
d. Pelayanan Radiologi Diagnostik Imaging Terintegrasi diluar rumah sakit, harus dipilih
berdasarkan rekomendasi dari direktur atau seseorang yang bertanggung jawab untuk pelayanan
radiologi atau pelayanan diagnostik imajing, memenuhi undang-undang dan peraturan yang
berlaku dan mempunyai rekam jejak pelayanan yang akurat dan tepat-waktu.
e. Pelayanan Radiologi Diagnostik Imaging Terintegrasi diluar rumah sakit harus dapat
dicapai dengan mudah oleh pasien dan laporan hasil pemeriksaan diterima dalam waktu
sedemikian sehingga menunjang asuhan berkelanjutan (continuity of care). Pasien harus diberi
tahu apabila rumah sakit menggunakan pelayanan diluar rumah sakit yang dimiliki oleh dokter
yang merujuk.

2. INDIVIDU YANG KOMPETEN

a. Rumah sakit menetapkan anggota staff Radiologi Diagnostik Imaging Terintegrasi yang kompeten
untuk melaksanakan pemeriksaan diagnostik, menginterpretasi hasil, memverifikasi dan membuat
laporan hasil, serta yang mengarahkan dan mensupervisi proses tersebut.
b. Staf supervisor dan staf teknis mendapat latihan yang baik dan memadai, berpengalaman, dan
ketrampilan yang cukup dan berorientasi ke pekerjaannya. dengan jumlah yang cukup untuk
melakukan pemeriksaan, menginterpretasi, dan melaporkan hasil dan pengadaan staf untuk
seluruh jam pelayanan serta pelayanan kasus gawat darurat.
c. Pelayanan Radiologi Diagnostik Imaging Terintegrasi dipimpin oleh seorang yang kompeten
sesuai dengan pelatihan yang terdokumentasi, keahlian, dan pengalaman, sesuai undang-
undang dan peraturan yang berlaku. Individu ini secara profesional bertanggung jawab atas
fasilitas dan pelayanan radiologi dan diagnostik imajing. Bila individu ini memberikan konsultasi
klinis atau pendapat medis maka dia harus seorang dokter, sedapat mungkin seorang spesialis
radiologi. Bila ada pelayanan radioterapi atau pelayanan khusus lain, harus dipimpin seorang
yang kompeten.

3. PERMINTAAN PEMERIKSAAN RADIOLOGI

a. Rumah sakit dapat menetapkan dan berhubungan dengan para ahli dalam bidang diagnostik
spesialistik seperti ahli fisika radiasi, spesialis radiologi onkologi atau kedokteran nuklir, bila perlu.
Rumah sakit memelihara daftar nama ahli-ahli tersebut.
b. Pelayanan radiologi dan diagnostik imajing dilaksanakan atas indikasi, sesuasi dengan SOP dan
atas permintaan tertulis dari dokter.
c. Dokter pengirim harus mencantumkan indikasi pada Setiap permintaan pemeriksaan radiologi.
d. Setiap tindakan yang dapat menimbulkan risiko (sesuai dengan ketentuan umum pelayanan
medis) terhadap pasien disertai surat persetujuan (informed consent)
1
KMK NOMOR 1014/MENKES/SK/XI/2008
4. KESELAMATAN KERJA
a. Unit Radiologi Diagnostik Imaging Terintegrasi Rsia andhika - memiliki suatu program
aktif dalam keamanan radiasi, keselamatan pasien dan keselamatan pekerja yang meliputi semua
komponen pelayanan radiologi dan diagnostik imajing terintegrasi. Program keamanan dan
keselamatan radiologi mencerminkan antisipasi risiko dan bahaya yang dihadapi. Program
mengatur praktek yang aman dan langkah pencegahan bahaya untuk staf radiologi dan
diagnostik imajing, karyawan lain, dan pasien. Program ini dikoordinasi dengan program
keselamatan seluruh rumah sakit.
b. Setiap pekerja radiasi yang melaksanakan pemeriksaan Radiologi harus memperhatihan kaidah
proteksi radiasi serta mencegah terjadinya pengulangan paparan 2 dengan memeperhatikan Nilai
Batas Dosis (NBD) pada pekerja, pasien dan masyarakat sesuai ketentuan yang berlaku.
c. Pemegang izin untuk memastikan agar nilai batas dosis tidak terlampaui, harus :
i. Menyelenggarakan pemantauan paparan radiasi dengan surveymeter
ii. Melakukan pemantauan dosis yang diterima personil dengan TLD badge dan
Dosimeter pembacaan langsung yang sudah dikalibrasi
iii. Menyediakan perlengkapan proteksi radiasi
d. Pelayanan pemeriksaan radiologi di tempat, yaitu diluar ruangan radiologi, dengan menggunakan
Pesawat Mobile Unit, Hanya diperbolehkan atas pertimbangan keselamatan pasien dengan tetap
memperhatikan kaidah proteksi radiasi bagi pekerja, pasien dan masyarakat.

5. PENGENDALIAN MUTU
a. Sistem kontrol mutu yang baik adalah penting untuk dapat memberikan Pelayanan
radiologi Diagnostik Imaging Terintegrasi yang unggul. Prosedur kontrol mutu termasuk:
i. Validasi metode tes yang digunakan untuk akurasi dan presisi
ii. Pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing oleh staf radiologi yang kompeten
iii. Langkah perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan (deficiency) teridentifikasi.
iv. Pengetesan reagensia dan larutan
v. Pendokumentasian hasil dan langkah-langkah perbaikan.
b. Rumah Sakit secara teratur menerima dan mereview hasil kontrol mutu pemeriksaan
Radiologi Diagnostik Imaging Terintegrasi di luar rumah sakit. Seorang yang kompeten mereview
hasil kontrol mutu tsb. Apabila kontrol mutu diagnostik imajing di luar rumah sakit sulit didapat,
pimpinan mengembangkan alternatif lain untuk pengawasan mutu

6. LOGISTIK
a. Rumah sakit telah menetapkan film, reagensia dan perbekalan lain yang diperlukan untuk
Pelayanan Radiologi Diagnostik Imaging Terintegrasi kepada pasien secara teratur.
b. Proses pembelian, penyimpanan dan distribusi diatur sesuai prosedur yang ditetapkan
yang memasukkan juga rekomendasi perusahaan pembuat.
c. Evaluasi periodik dari reagen sesuai rekomendasi pembuat menjamin akurasi dan presisi
hasil pemeriksaan

7. PEMELIHARAAN DAN KALIBRASI ALAT

a. Staf Radiologi Diagnostik Imaging Terintegrasi bekerja untuk menjamin bahwa semua
peralatan berfungsi dengan baik pada tingkatan yang dapat diterima dan aman bagi para
operator. Program pengelolaan peralatan radiologi dan diagnostik imajing berisi :
i. Pemilihan dan pengadaan peralatan
ii. Identifikasi dan inventarisasi peralatan
iii. Asesmen penggunaan peralatan melalui inspeksi, testing, kalibrasi, perawatan.
iv. Monitoring dan bertindak terhadap laporan peralatan bila ada peringatan bahaya,
penarikan kembali, laporan insiden, masalah dan kegagalan.
v. Mendokumentasi program pengelolaan
b. Frekuensi testing, perawatan, dan kalibrasi berhubungan dengan pemakaian peralatan
dan riwayat pelayanannya didokumentasi /dicatat.

8. HASIL PEMERIKSAAN RADIOLOGI

a. Bagian administrasi mencatat semua data tentang jumlah, jenis dan bentuk pelayanan radiologi
diagnostik.
2
PERKA BAPETTEN NOMOR 8 TAHUN 2011
 b. Untuk pasien rujukan luar Rsia andhika, proses administrasi dilakukan terlebih dahulu, sebelum
pasien dilakukan pemeriksaan radiologi, terkecuali untuk pasien dari rawat inap.
c. Penanggung jawab hasil pembacaan dan atau pemeriksaan radiologi adalah dokter spesialis
radiologi atau dokter yang memiliki kompetensi terbatas yang ditetapkan oleh kolegium Dokter
spesialis Radiologi disertai rekomendasi dari perhimpunan Dokter Spesialis Radiologi Indonesia
d. Pembacaan hasil pemeriksaan radiologi diagnotik dapat dilakukan dengan menggunakan sarana
teleradiologi sesuai dengan standar pelayanan Teleradiologi PDSRI

9. PENANGANAN DAN PENYELESAIAN MASALAH

a. Bila terjadi insiden selama proses pelayanan radiologi wajib dilaporkan oleh petugas
rumah sakit yang terlibat dengan menggunakan form incident report.
b. Keluhan terhadap pelayanan radiologi dapat disampaikan kepada customer relation atau
melalui customer feed back form.

10. PENDOKUMENTASIAN
a. Arsip tanda lulus, Ijasah dan sertifikat tenaga yang bekerja di unit Radiologi diagnostik
didokumentasi sesuai dengan prosedur yang berlaku
b. Peyimpanan dokumen berkas rekam medik di unit radiologi disimpan selama 5 tahun, kecuali
surat persetujuan tindakan medik disimpan untuk jangka waktu 10 (sepuluh) tahun terhitung dari
tanggal dibuatnya ringkasan tersebut, sesuai dengan PERMENKES Nomor
269/MENKES/PER/III/2008 tentang rekam medis. Sebelum dimusnahkan ada berita acara yang
berisi:
i. Tanggal, bulan dan tahun pembuatan
ii. Penanggung jawab/otorisasi Pemusnahan dokumen

11. Ketentuan lebih lanjut tentang pelaksanaan kebijakan diatas, diatur dengan pedoman, panduan
dan prosedur terkait.
12. Semua staf Rsia andhika wajib mengetahui dan mematuhi kebijakan ini.
13. Pemantauan kepatuhan terhadap kebijakan ini adalah tanggungjawab manager dan kepala unit
terkait.