PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
INSTITUT ILMU KESEHATAN BHAKTI WIYATA
KEDIRI

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS

Data umum
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
No. Registrasi :
Diagnosa medis :
Tanggal MRS : Pukul :
Tanggal pengkajian : Pukul :
Bila pasien di IGD Triage pada pukul :
Kategori triage :  P1  P2  P3

Data khusus
1. Subyektif
Keluhan utama (chief complaint):

Riwayat penyakit Sekarang : (Merupakan kronologis dari penyakit yang

diderita saat ini mulai awal hingga di bawa ke RS secara lengkap).
Keluhan nyeri (PQRST) :
P (Provoking atau Paliatif) :

Q (Quality) :

R (Regio) :

S (Severity) :

T (Time) :

Menurut Skala Intensitas Numerik (Data Subyektif)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Menurut Ahency for Health Care Polcy and Research (Data Obyektif)
Intensitas
No Diskripsi
Nyeri
Tidak
1  Pasien mengatakan tidak nyeri
Nyeri
 Pasien mengatakan sedikit nyeri atau
 Nyeri
2 ringan
Ringan
 Pasien nampak gelisah
 Pasien mengatakan nyeri masih bisa
ditahan / sedang
 Nyeri
3  Pasien nampak gelisah
Sedang
 Pasien mampu sedikit berpartisipasi dlm
keperawatan
 Pasien mengatakan nyeri tidak dapat
ditahan / berat
 Nyeri
4  Pasien sangat gelisah
Berat
 Fungsi mobilitas dan perilaku pasien
 Berubah
 Pasien mengatakan nyeri tidak tertahankan
 Nyeri
/ sangat berat
5 Sangat
 Perubahan ADL yang mencolok
Berat
( Ketergantungan ), putus asa
 Menurut Wong Baker (Data Obyektif)

Kasus Trauma (SAMPLE) :

S : Signs and symptom

A : Allergies

M : Medication

P : Pertinent medical hystory

L : Last meal (or medication or menstrual period)

E : Events surrounding this incident

Riwayat Penyakit yang pernah diderita :

Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat alergi :
 ya  tidak Jelaskan : tidak ada riwayat alergi pada pasien

2. Obyektif

Keadaan umum :  Baik  Sedang  Lemah

A. AIRWAY
Snoring  Ya  Tidak
Gurgling  Ya  Tidak
 Stridor  Ya  Tidak
Wheezing  Ya  Tidak
Perdarahan  Ya  Tidak
Benda asing  Ya  Tidak Sebutkan................

B. BREATHING
Gerakan dada  Simetris  Asimetri
Gerakan paradoksal  Ya  Tidak
Retraksi intercosta  Ya  Tidak
Retraksi suprasternal  Ya  Tidak
Retraksi substernal  Ya  Tidak
Retraksi supraklavikular  Ya  Tidak
Retraksi Intraklavikula  Ya  Tidak
Gerakan diafragma  Normal  Tidak

C. CIRCULATION
Akral tangan dan kaki  Hangat  Dingin
Kualitas nadi  Kuat Lemah
CRT  < 2 dt  > 2 dt
Perdarahan  Ya  Tidak

D. DISABILITY/STATUS NEUROLOGI
Tingkat kesadaran :
 Alert :
 Verbal :
 Pain :
 Unresponsive :
GCS Eye: Verbal: Motorik: Total:
Pupil :  Isokor  Anisokor
Reaksi terhadap cahaya :  Ya  tidak
E. EXPOSURE/ENVIRONMENT (focus pada area injury)

F. FULL OF VITAL SIGN & FIVE INTERVENTIONS

TD :
RR :
Nadi :
Suhu :  Rektal  Oral  Aksiler
MAP : mmHg
Infus :
Kateter urine :  Terpasang  tidak
Produksi urine :
Warna urine :  Kuning jernih  Keruh  Ada darah
NGT :  Terpasang  tidak
Monitor jantung  Terpasang  tidak
Pulse Oxymetri  Terpasang  tidak

Hasil pemeriksaan laboratorium :

A. Darah Lengkap
Leukosit : ( N : 3.500 - 10.000 mL )
Eritrosit : ( N : 1,2 juta - 1,5 juta )
Trombosit : ( N : 150.000 – 350.000 / mL )
Hemoglobin : ( N : 11,0 – 16,3 gr / dl )
Hematokrit : ( N : 35,0 – 50 gr / dl )
PCV : ( N : 35 -50 )

B. Kimia Darah
Ureum :..........................( N : 10 – 50 mg / dl )
Creatinin :..........................( N : 07 – 1,5 mg / dl )
SGOT :..........................( N : 2 – 17 )
SGPT :..........................( N : 3 – 19 )
BUN :......................... ( N : 20 – 40 / 10 – 20 mg / dl )
Bilirubin :..........................( N : 1,0 mg / dl )
Total Protein : ( N : 6,7 – 8,7 mg / dl )
GD Puasa :..........................( N : 100 mg / dl )
GD 2 JPP :..........................( N : 140 – 180 mg / dl )

C. Analisa elektrolit
Natrium :..........................( N : 136 – 145 mmol / l )
Kalium :..........................( N : 3,5 – 5,0 mml / l )
Clorida :..........................( N : 98 – 106 mmol / l )
Calsium :..........................( N : 7,6 – 11,0 mg / dl )
Phospor :..........................( N : 2,5 – 7,07 mg / dl )

D. Analisa Gas Darah

PH :........................ ( N : 7,35 – 7,45 )
pCO2 :..................... .. ( N : 35 – 45 mmHg )
pO2 :...................... ..( N : 80 – 100 mmHg )
HCO3 :.........................( N : 21 -28 )
SaO2 :.........................( N : >85 )
Base Excess :........................( N : -3 - +3 )

PEMERIKSAAN PENUNJANG YANG LAIN :

Jenis Hasil
pemeriksaan
Foto Rontgent

USG

EKG

EEG

CT- Scan
 MRI

Endoscopy

Lain – lain

G. GIVE COMFORT
...............................................................................................
...............................................................................................

H. HISTORY (MIVT)
M : Mechanism

I : Injuries Suspected

V : Vital sign on scene

T : Treatment received

I. HEAD TO TOE ASSESSMENT

Kepala
Bentuk  Normal  Tidak
Contusio/memar  Ya  Tidak
Abrasi/luka babras  Ya  Tidak
Penetrasi/luka tusuk  Ya  Tidak
Burns/luka bakar  Ya  Tidak
Laserasi/jejas  Ya  Tidak
Swelling/bengkak  Ya  Tidak
Rambut dan kulit kepala  Bersih  Kotor
Grimace  Ya  Tidak
Battle’s sign  Ya  Tidak
Mata
Palpebra oedema  Ya  Tidak
Sklera  Ikterik  Kemerahan  Normal
Konjungtiva  Anemis  Kemerahan  Normal
Pupil  Isokor  Anisokor
 Midriasis Ø: mm
 Miosis Ø: mm.
Reaksi terhadap cahaya: ...../......
Racoon eyes  Ya  Tidak

Hidung
Bentuk  Normal  Tidak
Laserasi/jejas  Ya  Tidak
Epistaksis  Ya  Tidak
Nyeri tekan  Ya  Tidak
Pernafasan cuping hidung  Ya  Tidak
Terpasang oksigen: ...........lpm
Gangguan penciuman  Ya  Tidak

Telinga
Bentuk  Normal  Tidak
Othorhea  Ya  Tidak
Cairan  Ya  Tidak
Gangguan pendengaran  Ya  Tidak
Luka  Ya  Tidak
Mulut
Mukosa  Lembab  Kering  Stomatitis
Luka  Ya  Tidak
Perdarahan  Ya  Tidak
Muntahan  Ya  Tidak
Leher
Deviasi trakhea  Ya  Tidak
JVD  Normal  Meningkat  Menurun
Pembesaran kelenjar tiroid  Ya  Tidak
Deformitas leher  Ya  Tidak
Contusio/memar  Ya  Tidak
Abrasi/luka babras  Ya  Tidak
Penetrasi/luka tusuk  Ya  Tidak
Burns/luka bakar  Ya  Tidak
Tenderness/kekakuan  Ya  Tidak
Laserasi  Ya  Tidak
Swelling/bengkak  Ya  Tidak
Pain/nyeri  Ya  Tidak
Instability  Ya  Tidak
Crepitasi  Ya Tidak

Thoraks :
Deformitas  Ya  Tidak
Contusio/memar  Ya  Tidak
Abrasi/luka babras  Ya  Tidak
Penetrasi/luka tusuk  Ya  Tidak
Burns/luka bakar  Ya  Tidak
Laserasi  Ya  Tidak
Swelling/bengkak  Ya  Tidak
Instability  Ya  Tidak
Crepitasi  Ya  Tidak
Gerakan paradoksal  Simetris  Tidak

Paru – paru :
Pola nafas, irama :  Teratur Tidak teratur
 Jenis  Dispnoe  Kusmaul Cheyne Stokes
 Lain-lain: tidak ada
Suara nafas  Vesikuler  Bronkial  Bronkovesikuler
Suara nafas tambahan :
 Ronkhi  Wheezing  Stridor  Crackles
 Lain-lain:
Batuk Ya  Tidak Produktif Ya Tidak
Sputum: Warna: Jumlah : Bau :
Konsistensi :

Jantung
Iktus cordis teraba pada ICS..................
Irama jantung  Reguler  Ireguler
S1/S2 tunggal  Ya  Tidak
Bunyi jantung tambahan  Murmur  Gallops Rhitme
lain-lain:
Nyeri dada  Ya  Tidak
Pulsasi  Sangat kuat  Kuat, teraba  Lemah
 Teraba  hilang timbul  tidak teraba
CVP:  Ada  Tidak ada
Tempat CVP  Subklavia  Brachialis  Femoralis
Pacu jantung  Ada  Tidak ada
Jenis:  Permanen  Sementara

Abdomen
Jejas  Ya  Tidak
Nyeri tekan  Ya  Tidak
Distensi  Ya  Tidak
Massa  Ya  Tidak
Peristaltik usus........... x/menit
Mual  Ya  Tidak
Muntah  Ya  Tidak
Frekuensi: , Jumlah: cc, warna :
Pembesarah hepar  Ya  Tidak
Pembesaran lien  Ya  Tidak

Ekstremitas
Deformitas  Ya  Tidak
Contusio/memar  Ya  Tidak
Abrasi/luka babras  Ya  Tidak
Penetrasi/luka tusuk  Ya  Tidak
Burns/luka bakar  Ya  Tidak
Tenderness/kekakuan  Ya  Tidak
Laserasi/jejas  Ya  Tidak
Swelling/bengkak  Ya  Tidak
Restaint  Ya  Tidak
Kontraktur  Ya  Tidak
Parese  Ya  Tidak
Plegi  Ya  Tidak
Nyeri tekan  Ya  Tidak
Pulsasi  Sangat kuat  Kuat, teraba  Lemah
Teraba  hilang timbul  tidak teraba
Fraktur Ya  Tidak
Crepitasi  Ya, di.........  Tidak

Kekuatan otot

Oedema

Kulit
Turgor  Baik  Sedang  Jelek
Decubitus  Ada  Tidak Lokasi:
Pelvis/Genetalia
Deformitas  Ya  Tidak
Swelling/bengkak  Ya  Tidak
Perdarahan  Ya  Tidak
Instability  Ya  Tidak
Crepitasi  Ya, di.........  Tidak
Kebersihan area genital  Bersih  Kotor
Priapismus  Ya  Tidak
Incontinensia urine  Ya  Tidak
Retensi Urine  Ya  Tidak

POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN

a. Pola Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
No Pemenuhan Sebelum Sakit Setelah Sakit
Makan dan Minum
1 Jumlah / Waktu Pagi : Pagi :
Siang : Siang :
Malam : Malam :
2 Jenis Nasi : Nasi :
Lauk : Lauk :
Sayur : Sayur :
Minum : Minum/Infus :

3 Pantangan / Alergi
4 Kesulitan makan
dan minum
5 Usaha untuk
mengatasi masalah

b. Pola Eliminasi
No Pemenuhan Sebelum Sakit Setelah Sakit
Eliminasi BAB /
BAK
1 Jumlah / Waktu BAK BAK
Pagi : Pagi :
Siang : Siang :
 Malam : Malam
BAB : BAB :
2 Warna BAB : BAB :

BAK : BAK :

3 Bau BAB : BAB :

BAK : BAK :

4 Konsistensi BAB : BAB :

BAK : BAK :
5 Masalah
eliminasi
6 Cara mengatasi
masalah

c. Pola Istirahat Tidur

No Pemenuhan Istirahat Sebelum Sakit Setelah Sakit
Tidur
1 Jumlah / Waktu Pagi : Pagi :
Siang : Siang :
Malam : Malam :
2 Gangguan tidur

3 Upaya mengatasi
masalah gangguan tidur
4 Hal yang mempermudah
tidur
5 Hal yang mempermudah
bangun

d. Pola Kebersihan diri / Personal Hygiene

No Pemenuhan Sebelum Sakit Setelah Sakit
Personal Hygiene
1 Frekuensi mencuci
rambut
2 Frekuensi Mandi
3 Frek. Gosok gigi
 4 Memotong kuku
5 Ganti pakaian

J. INSPECT OF BACK POSTERIOR

Deformitas leher  Ya  Tidak
Contusio/memar  Ya  Tidak
Abrasi/luka babras  Ya  Tidak
Penetrasi/luka tusuk  Ya  Tidak
Burns/luka bakar  Ya  Tidak
Tenderness/kekakuan  Ya  Tidak
Laserasi  Ya  Tidak
Swelling/bengkak  Ya  Tidak

K. TERAPI YANG TELAH DIBERIKAN

NAMA OBAT DOSIS

L. DATA TAMBAHAN LAIN :

................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
DAFTAR PRIORITAS MASALAH
1.
2.
3.
4.
5.

Kediri,

(………………………)