PENDAHULUAN

Pentingnya anatomi bukanlah konsep baru dan sebagian besar anatomi dasar hidung dan sinus telah dipahami
dengan baik dikenal sejak zaman Gruenwald, Killian, Onodi dan tokoh-tokoh terkenal lainnya pada akhir abad ke-19 dan
awal abad ke-20 (1-3). Namun, dengan teknik baru datang terminologi baru dan munculnya endoskopi dan computed
tomography pada tahun 1980 menyebabkan kebangkitan dalam rinologi dan kebangkitan minat dalam anatomi dan fisiologi
bedah rinci, yang diungkapkan oleh teknik ini.. Sayangnya, Terminologia Anatomica(4) yang resmi memberikan sedikit
pertimbangan terhadap anatomi sinonasal yang terperinci, yang sangat mempesona ahli bedah rinologi dan kurangnya
keseragaman dalam terminologi dan definisi yang digunakan di seluruh dunia mengakibatkan Konferensi Internasional
tentang Penyakit Sinus: Terminologi, staging dan Terapi diterbitkan pada tahun 1994 (5). Terlepas dari ribuan publikasi
tentang bedah sinus endoskopi sejak saat itu, hanya ada sedikit upaya untuk mempertimbangkan kembali aspek nomenklatur
ini dan kami merasa bahwa setelah 20 tahun, topik ini layak untuk ditinjau kembali. Seperti yang akan Anda lihat, kami telah
membatasi diri pada anatomi yang paling berhubungan dengan bedah sinus endoskopi dengan tujuan melakukan latihan
serupa untuk anatomi yang menopang septorhinoplasty di masa depan. Jadi struktur tertentu seperti septum tidak tercakup
dalam dokumen ini.

Tujuan kami adalah untuk memberikan ringkasan singkat tentang bidang utama anatomi sinonasal internal* dasar,
yang akan berguna bagi ahli rinologi umum atau peserta pelatihan, dan yang jelas dan mudah diakses. Ini tidak dimaksudkan
untuk menggantikan banyak buku teks bagus yang memberikan detail halus yang mungkin dibutuhkan oleh seorang
spesialis. Untuk ini, kami akan merujuk Anda ke daftar Bacaan Lebih Lanjut di halaman 34. Namun, kami telah mencoba
untuk mencakup semua bidang minat yang menonjol dengan ilustrasi yang menyertainya.

Kami mengundang rekan kerja untuk bergabung dengan kelompok konsensus yang telah menunjukkan minat pada
topik ini melalui pekerjaan mereka dan publikasi sebagai ahli bedah, ahli radiologi dan ahli anatomi tetapi bahkan dalam
kelompok ahli ini, ada area perdebatan yang tidak dapat diselesaikan sepenuhnya dan ini ditampilkan sebagai poin diskusi.

Kontroversi mengenai terminologi memiliki sejarah yang panjang dan terhormat. Contoh yang baik adalah kata
pengantar yang diberikan oleh TB Layton untuk penerbitan Koleksi Onodi di Royal College of Surgeons of England pada
tahun 1934 (6). Dalam hal ini, ia membahas panjang lebar penerapan istilah 'infundibulum' dan 'hiatus semilunaris' ke
beberapa area di dinding lateral hidung, termasuk satu sama lain. Kebingungan ini diperparah dengan penggunaan bahasa
Latin, Inggris, Jerman dan Prancis untuk menggambarkan anatomi dan menghasilkan rekomendasi Layton bahwa kedua
istilah tersebut ditinggalkan. Meskipun kami tidak mengikuti saran ini, kami telah mencoba untuk menghindari terminologi
Latin jika memungkinkan dan juga menghilangkan banyak eponim, yang sangat disukai oleh mahasiswa kedokteran, demi
deskripsi anatomi.

Kami sengaja menghindari detail ekstensif tentang asal-usul embriologis dari berbagai struktur tetapi ada perdebatan yang
hidup mengenai metode dimana rongga sinus muncul yang dapat diringkas sebagai 'aerasi versus pneumatisasi'. Menurut
konsep evo-devo (evolusi dan perkembangan) yang dipopulerkan oleh Jankowski, tulang ethmoid dan sinus paranasal (yaitu
sinus frontal, maxillary dan sphenoid) mungkin berbeda asalnya (7). Etmoid, tulang yang lebih anterior dari basis kranial
garis tengah, berkembang selama kehidupan janin dari lipatan kapsul kartilaginosa olfaktorius ke dalam celah olfaktorius dan
kompleks ethmoid, dan teraerasi setelah lahir. Namun, sinus paranasal berkembang setelah lahir melalui pneumatisasi.
Pneumatisasi adalah mekanisme biologis di mana sumsum tulang dari beberapa tulang dalam tubuh hewan, termasuk
manusia, secara bertahap digantikan oleh pembentukan beberapa rongga pembentuk gas, gas akhirnya dilepaskan ke aliran
udara hidung melalui lubang kecil atau ' ostium'. Pandangan bahwa ethmoid secara filogenetik, anatomis, embriologis dan
fungsional berbeda dari struktur yang mengandung udara paranasal lainnya juga telah didukung oleh penulis lain (8).

Dokumen ini tidak dapat menyelesaikan semua kontroversi intrinsik di area ini, tetapi kami berharap dapat mengklarifikasi
beberapa area kebingungan, menyediakan terminologi umum untuk membantu ahli bedah baik dalam melakukan prosedur
dan menulis tentang mereka dan jika tidak ada yang lain, memfasilitasi pemeriksaan ulang salah satu bagian anatomi tubuh
yang paling menarik (bukan berarti kita sama sekali bias!).

*Sinonasal telah digunakan dalam preferensi untuk 'sinunasal' di seluruh dokumen ini. Meskipun yang terakhir mungkin secara tata bahasa lebih benar, yang
pertama lebih sering digunakan dalam bahasa umum dan ilmiah.
ANATOMI Internal Sinonasal
[ ] Mengacu pada struktur anatomi pada Tabel 1

Meatus inferior [1.4.1]: Area dinding lateral hidung yang secara medial ditutupi oleh turbinat inferior, tempat duktus
nasolakrimalis terbuka.

Konka inferior [1.4]: Ini terdiri dari tulang terpisah yang berartikulasi dengan margin inferior hiatus rahang atas melalui
prosesus rahang atas. Ini juga berartikulasi dengan tulang ethmoid, palatine dan lakrimal di mana ia melengkapi dinding
medial duktus nasolakrimalis. Tulangnya memiliki permukaan yang tidak teratur karena kesan sinusoid vaskular, yang
melekat pada mucoperiosteum. Dimensi tulang turbinat telah ditunjukkan oleh tomografi volume digital dengan panjang
rata-rata 39mm ± 4mm dan panjang mukosa 51mm ± 5mm. Hanya ada perbedaan 1mm panjang tulang antara pria dan
wanita dalam populasi Kaukasia ini. Ketebalan tulang rata-rata bervariasi dari 0,9 - 2,7 mm tergantung pada posisinya,
paling tebal di bagian tengah (29)(Gambar1).

Prosesus uncinatus [9]: prosesus uncinatus adalah struktur tipis berbentuk sabit yang merupakan bagian dari tulang ethmoid
dan berjalan hampir di bidang sagital dari anterosuperior ke posteroinferior (5). Ini memiliki margin posterior bebas konkaf
yang biasanya terletak sejajar dengan permukaan anterior bulla ethmoidalis (Gambar 2). Posteroinferior itu menempel pada
tegak lurus prosesus tulang palatine dan processus ethmoidalis dari konka inferior. Di bagian anterior melekat pada tulang
lakrimal dan di bidang sagital, mungkin memiliki perlekatan "umum" pada permukaan medial sel agger nasi dan konka
tengah. Perlekatan superiornya sangat bervariasi, dengan 6 variasi diidentifikasi (30, 31). Perlekatan superior yang paling
umum adalah ke lamina papyracea (sampai 52% (31, 32), dan/atau ke dasar tengkorak atau ke konka tengah (Gambar 3-4),
tetapi ada beberapa variasi yang terlihat yang dapat mengubah sinus frontal jalur drainase (33).

Variasi dari prosesus uncinatus meliputi: dimediasi; terbalik (paradoks) (34); kadang-kadang teraerasi (bula uncinate) (16);
dan jarang, uncinatus cekung yang lateral dapat mempersempit infundibulum yang mengarah ke infundibulum atelektasis
(Gambar 5-8).

Catatan bedah: penting untuk memeriksa CT scan untuk jarak dari prosesus uncinatus ke dinding medial orbit untuk
mengevaluasi lebar infundibulum ethmoidal.

Agger nasi [8.1]: agger nasi adalah bagian paling anterior dari ethmoid, dan dapat dilihat pada pemeriksaan intranasal
sebagai penonjolan kecil di dinding lateral hidung tepat di anterior perlekatan konka tengah (30). Hal ini dianggap sebagai
sisa paling unggul dari ethmoturbinal pertama (nasoturbinal) (5). Ini memiliki tingkat pneumatisasi yang bervariasi,
tergantung pada metode penilaian; sekitar 70-90% dikutip dalam literatur. Sel nasi agger besar dapat mempersempit resesus
frontal posterior dan/atau lateral berbatasan dengan duktus nasolakrimalis atau langsung pneumatis tulang lakrimal (35,36)
(Gambar 8).

Diskusi – sel agger nasi, jika ada, adalah pneumatisasi pertama yang terlihat pada CT sagital dan koronal, posterior ke
tulang lakrimal dan anterior ke tepi bebas prosesus unsinatus. Masih diperdebatkan apakah sel agger nasi mengalir ke
infundibulum ethmoid atau ke resesus frontal atau di tempat lain (variabel). (Lihat video CT 3-planar di
www.rhinologyjournal.com)

Lamela basal [1.5.1,9.3,9.5.2,11.2]: semua konka memiliki lamela basal yang mencerminkan embriologinya. Lamela basal
dari kona tengah adalah lamela basal ketiga dari ethmoturbinals (5). Etmoturbinal pertama kali muncul selama minggu
sembilan dan sepuluh kehamilan sebagai lipatan ganda pada dinding lateral hidung yang sedang berkembang (30). Selama
minggu-minggu berikutnya, lipatan-lipatan itu menyatu menjadi tiga atau empat tonjolan, masing-masing dengan ramus
anterior (menaik) dan posterior (menurun), dan dipisahkan oleh alur. Pertama ethmoturbinal berkembang menjadi agger nasi
(lihat di atas) dan prosesus uncinatus. Yang kedua mungkin menjadi bulla ethmoidal meskipun hal ini masih diperdebatkan
(lihat di bawah). Yang ketiga dikenal sebagai lamela basal dari konka tengah. Yang keempat tidak konstan tetapi
berkembang menjadi konka superior (dan tertinggi, jika ada). Lamela basal dari konka tengah memisahkan ethmoid anterior
(anterior lamella basal) dari ethmoid posterior (posterior lamella basal). Istilah 'ground' lamella telah ditinggalkan dalam
anatomi bedah.

Konka tengah [1.5]: ini merupakan komponen integral dari tulang ethmoid, memiliki sejumlah perlekatan. Anterior dan di
posterior menempel pada dinding lateral hidung, dan di superior memiliki perlekatan vertikal ke dasar tengkorak di lateral.
batas pelat cribriformis. Perlekatan vertikal berada pada bidang sagital paramedian, perlekatan posterior kurang lebih pada
bidang horizontal dan ini dihubungkan oleh sebagian tulang, yang disebut dalam anatomi bedah sebagai lamela basal (lihat
di atas). Rotasi ini berbaring di bidang koronal dan menempel pada dinding orbital medial, membagi sel-sel ethmoidal dan
resesus menjadi kelompok anterior dan posterior relatif terhadap lamela basal. Bagian paling anterior dari konka tengah
menyatu dengan agger nasi inferior untuk membentuk apa yang disebut 'aksila' (Gambar 9). Perlekatan posterior adalah ke
lamina papyracea dan/atau dinding medial maksila, dan perlekatan superior bersambung dengan lamela lateral plat
cribriformis.

Meatus tengah [1.6]: area dinding lateral rongga hidung yang ditutupi medial oleh turbinat tengah, menerima drainase dari
sinus etmoid anterior, frontal dan maksila (Gambar 9).

Kompleks ostiomeatal [1.7]: kompleks ostiomeatal adalah unit fungsional dan konsep fisiologis yang terdiri dari celah dan
jalur drainase meatus media bersama dengan kompleks ethmoid anterior, resesus frontal dan suprabullar, dan infundibulum
ethmoid (12,37,38).

Sinus maksilaris [6]: tulang rahang atas memiliki tubuh dan empat prosesus - zygomatic, frontal, alveolar dan palatina. Ini
berartikulasi dengan frontal, ethmoid, palatine, nasal, zygoma, lakrimal, konka inferior dan vomer serta tulang rahang atas di
sisi yang berlawanan. Sinus maksilaris menempati tubuh dan berbentuk piramida, puncaknya meluas ke prosesus zygomatik
(membentuk resesus zygomatik) dan dasar piramida membentuk bagian dari dinding lateral rongga hidung. Dinding ini
berisi defek besar, hiatus maksila (lihat di bawah). Ostium alami sinus maksilaris terletak tepat di belakang duktus
nasolakrimalis di dasar infundibulum ethmoidalis dan ditutupi oleh transisi prosesus uncinatus dari bagian vertikal ke
horizontal [6.1] (Gambar 10A-B). Hal ini berorientasi sedikit offset dari bidang parasagital menghadap posterior dan
biasanya berdiameter sekitar 5mm. Namun, ukurannya dapat bervariasi dari 3mm hingga 10mm dan bentuk serta posisi yang
tepat dari ostium sinus maksilaris bervariasi (39,40). Atap sinus membentuk sebagian besar dasar orbita dan dilalui oleh
kanal infraorbital (Gambar 11), yang mungkin dehisensi [6.2](Gambar 12).Kanalis berisi saraf infraorbital dan pembuluh
darah dan terbuka pada permukaan anterior rahang atas di foramen infra-orbital..

Catatan pembedahan: Dalam beberapa kasus, saraf infraorbital mungkin bergeser ke inferior dan melekat pada atap sinus
maksilaris oleh mesenterium tulang. Kadang-kadang saraf dapat berpindah secara signifikan dari atap dan foramen
infraorbital dapat keluar secara relatif inferior pada fossa kaninus. Dalam kasus seperti itu, akses ke sinus maksilaris
melalui fossa kaninus mungkin tidak mungkin dilakukan tanpa risiko terhadap saraf.

Dasar sinus dibentuk oleh prosesus alveolaris maksila dan dapat dimasuki oleh akar gigi premolar kedua dan/atau gigi molar.
Lantai sinus terletak rata-rata 1,25 cm di bawah tingkat rongga hidung pada orang dewasa

Permukaan posterior tulang berlekuk dan ditembus oleh saraf alveolar superior posterior. Septasi dapat ditemukan di dalam
sinus, timbul dari dasar dan/atau sering melibatkan daerah kanal infraorbital (Gambar 13), selain gangguan dari kompleks
ethmoidal ke dalam rongga sinus. Suplai darah berasal dari arteri maksilaris melalui infraorbital, arteri alveolar palatina
mayor (descending), posterosuperior dan anterosuperior.

Hiatus maksila [6.1.2]: istilah anatomi yang mengacu pada bukaan alami yang besar di dinding medial tulang rahang atas
yang mengalami disartikulasi. Dalam kehidupan, ini sebagian besar diisi oleh struktur tulang lainnya - prosesus uncinatus
(anterior), bulla ethmoidalis (superior), konka inferior (inferior), tulang palatina (posterior) dan tulang lakrimal (antero-
superior), dan ditutupi oleh mukosa dan jaringan ikat. Infundibulum ethmoidalis yang menuju ke ostium maksila adalah
satu-satunya pembukaan fisiologis sinus maksilaris, meskipun kerusakan area akibat kelemahan alami di area non-tulang
dapat menyebabkan ostia aksesori (lihat di bawah).

Hiatus Semilunar (inferior & superior)[9.4,9.4.1]: hiatus semilunar adalah celah berbentuk bulan sabit antara tepi bebas
konkaf posterior dari prosesus uncinatus dan konveks wajah anterior dari bulla ethmoidalis, membentuk pintu masuk ke
ethmoidal infundibulum (30). Ini awalnya digambarkan sebagai "hiatus semilunar inferior"; "hiatus semilunar superior"
adalah celah berbentuk bulan sabit kedua antara dinding posterior bulla ethmoidalis dan lamela basal dari konka tengah, di
mana resesus retrobullar, jika ada, dapat diakses (1,5).

Fontanel anterior & posterior [6.8,6.9]: fontanel adalah area dinding medial rahang atas yang terletak tepat di atas konka
inferior tidak diisi oleh tulang lain (5). Fontanel anterior terletak anterior dan/atau inferior dari tepi bebas prosesus uncinatus;
fontanel posterior adalah posterior dan/atau inferior. Mereka ditutup dengan mukosa, jaringan ikat dan dalam kontinuitas
dengan periosteum rahang atas tetapi mungkin merupakan tempat ostia aksesori (Gambar 14-15), terlihat pada sekitar 5%
dari populasi normal dan hingga 25% pasien dengan rinosinusitis kronis (30)[6.1.1]. Ukuran ostia aksesori bervariasi dari
diameter lubang jarum hingga 1 cm, sebagian besar terjadi di ubun-ubun posterior.

Catatan bedah: ostium alami sinus maksilaris terletak di antara ubun-ubun anterior dan posterior sinus maksilaris dan
biasanya tidak dapat dilihat dengan endoskopi dengan 0 derajat tanpa menghilangkan prosesus unsinatus terutama karena
orientasi miringnya pada bidang sagital; jika ostium terlihat, kemungkinan besar ostium aksesori (tanpa adanya operasi
sinus sebelumnya).

Bula ethmoidal [9.5]: sel ethmoid anterior terbesar tetapi kadang-kadang kurang berkembang atau tidak berkembang (dalam
8% kasus) (19) (Gambar 16). Sejumlah konfigurasi ethmoidal telah dijelaskan, yang paling umum terdiri dari pembukaan sel
tunggal ke hiatus semilunar superior atau resesus retrobullar (68%) (41). Jarang sel dapat membuka ke infundibulum
ethmoidal (3%). Jika tidak, bisa ada banyak sel dengan banyak bukaan, salah satunya hampir selalu berada di hiatus
semilunaris superior (98,4%). Muka anterior dari bulla membentuk batas posterior hiatus semilunaris inferior, infundibulum
ethmoidalis dan resesus frontalis (lihat di bawah) (30). Lihat di bawah untuk hubungan dengan arteri ethmoid anterior
(Gambar 17).

Catatan pembedahan: jika bula tidak terpneumatisasi dengan baik atau tidak, dinding medial orbit berpotensi berisiko.
Juga penting bahwa ahli bedah menghargai jarak dasar tengkorak ketika bula dipneumatisasi secara superior.

Resesus suprabullar [9.5.3]: jika bulla ethmoidal mencapai atap ethmoidal, ia membentuk batas posterior resesus frontal.
Jika tidak, terdapat resesus suprabullar (Gambar 18-19) antara aspek superior bulla dan atap ethmoidal (5,30). Dengan
demikian, resesus merupakan ruang yang berisi udara, di bagian inferior dibatasi oleh atap bulla ethmoidalis, di medial oleh
konka media, di lateral oleh lamina papyracea dan di superior atap ethmoid. Secara lateral dapat menimbulkan celah berisi
udara yang memanjang di atas orbit, yang dikenal sebagai resesus supraorbital (Gambar 20).

Resesus retrobullar [9.5.4]: resesus retrobullar terbentuk ketika dinding posterior bulla ethmoidalis terpisah dari lamela
basal dari konka tengah, menciptakan celah di antara keduanya (42). Dinding medial adalah konka tengah dan dinding lateral
adalah lamina papyracea. Resesus ini membuka medial ke dalam meatus tengah melalui hiatus semilunaris superior. Resesus
supra dan retrobullar mungkin berdekatan atau dipisahkan oleh lamela tulang. Mereka juga telah disebut sebagai "sinus
lateralis" tetapi istilah ini telah ditinggalkan (1). Sebuah resesus retrobullar terpisah dan diskrit ditemukan di 93,8% dari
kadaver, sedangkan 70,9% memiliki resesus suprabullar diskrit dalam satu studi kadaver (20,43).

Infundibulum ethmoidal [9.6]: ruang tiga dimensi di labirin ethmoidal dinding lateral hidung (30). Batas lateralnya adalah
lamina papyracea, kadang-kadang dilengkapi oleh prosesus frontal dari maksila dan tulang lakrimal secara anterosuperior
(5). Batas posterior terdiri dari muka anterior bulla ethmoidalis, bermuara ke dalam meatus media melalui hiatus semilunaris
inferior. Prosesus uncinatus membentuk dinding medial, dan melekat pada dinding lateral nasal secara anterior pada sudut
lancip dimana infundibulum berakhir secara membuta. Konfigurasi superior infundibulum tergantung pada perlekatan
superior prosesus unsinatus. Jika prosesus uncinatus menempel pada dasar tengkorak (Gambar 21) atau konka tengah
(Gambar 22), infundibulum akan berlanjut dengan resesus frontal di superior. Jika prosesus uncinatus menempel pada
lamina papyracea (Gambar 21), infundibulum akan berakhir membabi buta di resesus terminal (lihat di bawah). Sinus
maksilaris bermuara ke infundibulum ethmoidalis, biasanya di bagian inferior ke dalam kuartal ketiga infundibulum (9).

Resesus terminal [9.6.1]: resesus terminalis (recessus terminalis) dari infundibulum ethmoidalis, terbentuk jika perlekatan
superior prosesus uncinatus pada lamina papyracea atau dasar sel agger nasi, sehingga membentuk ujung buta untuk
infundibulum ethmoidalis superior (Gambar 2A-C).

Resesus frontal [9.7]: istilah ini telah didefinisikan dalam berbagai cara selama beberapa dekade dan tetap diperdebatkan,
tetapi umumnya diterima sebagai bagian paling anterosuperior dari ethmoid, lebih rendah dari pembukaan sinus frontal
(didefinisikan di bawah). Istilah ini sering digunakan secara sinonim dengan 'jalur drainase sinus frontal', tetapi drainase
sinus frontal melalui reses frontal kompleks, diubah oleh konfigurasi sel-sel udara di dalamnya dan perlekatan yang berbeda
dari prosesus unsinatus (44) ( Gambar 21-23). Istilah 'resesus frontal' dan 'jalur drainase sinus frontal' biasanya merujuk pada
dua entitas yang terpisah. Pembukaan sinus frontal paling baik ditentukan pada bagian sagital pada CT; di sini kontur sinus
frontal dan resesus frontal digambarkan membentuk jam pasir, bagian tersempit diambil sebagai bukaan sinus frontal (19)
(Gambar 24). Resesus frontalis dibatasi di posterior oleh dinding anterior bulla ethmoidalis (jika ini mencapai dasar
tengkorak), di anteroinferior oleh agger nasi, di lateral oleh lamina papyracea dan di inferior oleh resesus terminal
infundibulum ethmoidal, jika ada. Jika prosesus uncinatus menempel pada dasar tengkorak atau berbelok ke medial, resesus
frontalis membuka langsung ke infundibulum ethmoidalis. Penggunaan istilah 'ostium' dalam kaitannya dengan pembukaan
sinus frontal tidak benar, karena menyiratkan struktur dua dimensi [10.6]. Istilah 'nasofrontal' atau 'saluran frontonasal' telah
ditinggalkan karena jalur drainase sinus frontal bukanlah saluran yang sebenarnya [9.7.3,9.7.6].

Catatan bedah: resesus frontal paling baik dipelajari pada ketiga bidang pada CT, tetapi terutama pada pandangan sagital.
Pada pemeriksaan endoskopi, akses ke sinus frontal berada di medial perlekatan prosesus uncinatus pada sebagian besar
kasus.

Struktur pneumatisasi yang mengganggu resesus frontal dapat terlihat memanjang dari agger nasi, bulla ethmoidal atau
resesus terminal dari infundibulum ethmoidalis (Gambar 25). Jika sel-sel ini tidak meluas ke sinus frontal mereka disebut sel
'anterior ethmoidal'; jika mereka memasuki sinus frontal mereka harus disebut sel 'frontoethmoidal'.

Sel frontoethmoidal [10.3]: banyak perdebatan terjadi mengenai klasifikasi sel-sel ini (45,46). Saran kami adalah untuk
mengklasifikasikannya sebagai anterior (Gambar 26) atau posterior (Gambar 27), dan medial (Gambar 28) atau lateral,
sehubungan dengan resesus frontal/dinding bagian dalam sinus frontal.

Oleh karena itu, sel septum intersinus adalah sel frontoethmoidalis medial. Klasifikasi ini menggantikan istilah 'bulla
frontalis' (28,47).

Resesus supraorbital [9.5.5]: perpanjangan lateral resesus suprabullar (lihat di atas), atau bagian lain yang diaerasi dari atap
ethmoidal, di atas orbit.

Diskusi. Ini dianggap oleh beberapa orang sebagai celah atau sel yang terpisah (48) .

Catatan bedah: saat menggunakan CT untuk mengidentifikasi dan memahami area ini, gunakan bidang koronal untuk
mengidentifikasi hubungan sinus frontal, resesus dan meatus media, dan korelasi silang dengan gambar pada bidang
sagital untuk menggambarkan hubungan sinus frontal, paruh frontal, agger nasi dan bulla ethmoidal.
Catatan bedah: untuk mengidentifikasi jalur drainase sinus frontal, sel-sel di dalam resesus frontal harus diidentifikasi.
Yang paling penting adalah menghargai dan memahami kompleksitas anatomi daripada sistem klasifikasi yang digunakan!

Paruh frontal [10.7]: tulang tebal yang mendasari nasion yang terdiri dari prosesus nasal dari tulang frontal secara medial,
prosesus frontal maksila secara lateral (49) dengan kontribusi potensial dari tulang hidung di bagian infero-anterior (Gambar
29).

Sinus frontal [10]: Tulang frontal membentuk atap orbita dan melengkapi atap kompleks ethmoidalis yang meninggalkan
kesan pada aspek inferior tulang. Tulang dipneumatisasi oleh sinus frontal yang sangat bervariasi antar dan intra individu
dalam ukuran, bentuk, posisi septum intersinus, dan keberadaan septa dan sel lain (Gambar 30). Suplai darah ke sinus frontal
berasal dari arteri supraorbital dan arteri etmoidalis anterior.

Catatan bedah: vena diploic valveless dari sinus frontal mengalir ke sinus vena sagital dan sphenoparietal, memfasilitasi
penyebaran infeksi intrakranial dari sinusitis bakterial akut frontal.

Celah olfaktorius [4]: celah olfaktorius adalah bagian dari rongga hidung superior tempat sebagian besar epitel olfaktorius
hadir. Ini meliputi area yang bervariasi tetapi dibatasi secara superior oleh pelat cribriformis, di medial oleh nasal superior
septum, lateral oleh bagian superior aspek medial konka tengah dan konka superior.

Fossa olfaktorius [17.1]: ini berisi bulbus dan traktus olfaktorius dan dibatasi secara inferior oleh pelat cribriform, di lateral
lamela lateral dari pelat cribriform dan medial oleh crista galli (Gambar 31). Perbedaan kedalaman fossa olfaktorius antara
sisi kanan dan kiri terdapat pada 11% pria dibandingkan dengan 2% wanita (50).

Lempeng cribriform [17.2]: Lempeng cribriform tulang ethmoid adalah bagian dari dasar tengkorak anterior yang
melaluinya Serabut olfaktorius berjalan dari celah olfaktorius ke dalam fossa olfaktorius. Bagian anterior dibatasi oleh aspek
inferior tulang hidung dan tulang frontal, posterior oleh prosesus anterior tulang sphenoid, medial oleh septum hidung dan
lateral oleh konka superior dan tengah. Lamela lateral pelat adalah salah satu bagian tertipis dari dasar tengkorak [17.2.2].
Ketinggian lamela dan dengan demikian kedalaman fossa olfaktorius, sangat bervariasi dan telah diklasifikasikan menurut
Keros menjadi 3 jenis yang berbeda (51): (Gambar 32-34).

1. Lamela lateral sangat pendek membuat fossa olfaktorius hampir rata (1-3mm)(30%) (Gambar 32),
2. Lamela lateral lebih panjang, menciptakan fossa yang cukup dalam (4-7mm)(49%) (Gambar 33),

3. Lamela lateral sangat panjang (8-16mm) menghasilkan fossa olfaktorius yang sangat dalam (21%)(52,53) (Gambar 34).

Mungkin ada beberapa variasi etnis dalam ketinggian lamela lateral, mis. fossa olfaktorius yang lebih dangkal telah
dijelaskan pada populasi Malaysia (54). Ketinggian lamela lateral biasanya menurun dari anterior ke posterior. Lamela
lateral memiliki derajat angulasi yang bervariasi terhadap atap ethmoidal. Mungkin ada asimetri ketinggian atap karena
variasi ketinggian lamela lateral, diperkirakan terjadi pada 10-30% dari populasi Kaukasia (55-57) (Gambar 35).

Catatan bedah: area ini mungkin paling berisiko cedera dan kebocoran CSF berikutnya oleh instrumen bedah, karena
variasi anatomi dan ketipisan tulang.

Crista galli [17.4]: crista galli duduk di anterior di garis tengah di atas lempeng cribriform. Falx cerebri menempel pada
batas posteriornya yang tipis dan sedikit melengkung, sedangkan batas anteriornya yang lebih pendek dan lebih tebal
bergabung dengan tulang frontal oleh 2 alae kecil, melengkapi tepi foramen caecum. Crista galli mengalami pneumatisasi
pada 13% pasien, semuanya dari sinus frontalis kiri atau kanan (28)(Gambar 36).

Atap ethmoidal [17.3]: lempeng orbita tulang frontal, yang menyediakan sebagian besar atap kompleks ethmoid dan
memberikan kesan sel-sel ethmoid individu atau celah pada permukaan inferiornya. Atap ethmoidal dilengkapi medial oleh
lamella lateral dari pelat cribriform.

Arteri ethmoidalis anterior [7.4]: arteri ethmoidalis anterior adalah cabang dari arteri oftalmikus, berjalan antara otot
oblikus superior dan rektus medial, melalui foramen ethmoidalis anterior ke dalam kompleks ethmoidalis anterior. Ini
melintasi kompleks ethmoidal anterior baik pada tingkat atap atau sebanyak 5mm di bawah tingkat ini dalam mesenterium
membran mukosa atau lamela tulang tipis (Gambar 17, 32-35). Ini mungkin dehisen inferior di 40% atau lebih (58). Arteri
melintasi atap, sering mengambil rute miring dari posterolateral ke anteromedial; situs yang paling umum untuk menemukan
arteri adalah resesus suprabullar (85%) dan tidak langsung di belakang pembukaan sinus frontal seperti yang sering
disarankan. Jarak rata-rata dari aspek posterior pembukaan sinus frontalis ke arteri telah terbukti 11mm (kisaran 6-15mm)
(59). Variasi tergantung pada tingkat pneumatisasi di daerah ini; di hadapan resesus supraorbital, arteri sangat mungkin
terkena di margin posteriornya. Arteri kemudian memasuki fossa kranial anterior baik melalui lamela lateral plat cribriformis
atau di mana ini menempel pada tulang frontal. Begitu memasuki kompartemen intrakranial, ia berbelok ke anterior,
membentuk alur di lamela lateral, sulkus arteri ethmoidalis anterior, untuk masuk ke hidung melalui pelat cribriform (60).
Panjang sulkus dapat bervariasi dari 3 hingga 16mm. Arteri ethmoidalis anterior memiliki cabang hidung, yang mensuplai
bagian superior anterior septum dan turbinate media, dan arteri meningea anterior yang masuk secara intrakranial.

Catatan bedah: karena variasi lokasi arteri ethmoidalis anterior, tidak aman untuk menggunakannya sebagai penanda
untuk intervensi endoskopi, terutama dalam menemukan lubang sinus frontal.

Catatan bedah: Tanda CT untuk mengidentifikasi lokasi arteri etmoidalis anterior:

1. Sulkus dari arteri ethmoidalis anterior: satu-satunya celah kortikasi yang terdefinisi dengan baik di lamina papyracea
anterior (Gambar 32-35).

2. Bidang pada bola mata posterior dan 0,5 cm terakhir dari crista galli

3. Bidang koronal di mana oblik superior dan otot rektus medial berada pada diameter terbesarnya

Catatan bedah: harus berhati-hati saat beroperasi di sekitar arteri etmoidalis anterior terutama jika menggunakan
instrumentasi bertenaga jika rusak, arteri dapat diretraksi kembali ke orbit menghasilkan hematoma intra-orbital.

Catatan pembedahan: pada epistaksis berat, ketika arteri sphenopalatina telah diligasi, cabang nasal anterior dari arteri
ethmoidalis anterior harus dipertimbangkan sebagai sumber perdarahan tambahan.

Catatan bedah: kebocoran CSF spontan sering terletak di dekat titik di mana arteri ethmoid anterior melintasi pelat
cribriformis.

Arteri ethmoidalis posterior [7.6]: arteri ethmoidalis posterior melewati kanalis ethmoidalis posterior ke dalam fossa
kranial anterior dan bercabang menjadi cabang lateral dan medial yang memperdarahi bagian superior septum posterior dan
dinding hidung lateral. Biasanya melintasi atap ethmoidal, di depan aspek paling superior dari dinding anterior sinus
sphenoid, dan karena itu kurang rentan selama operasi karena hampir tidak pernah ditemukan di bawah tingkat dasar
tengkorak. Pada 25-50% kasus, sulkus kortikasi arteri ini dapat diidentifikasi pada pemeriksaan CT koronal (Gambar 37).

Variasi dalam perjalanan dan jumlah arteri ethmoidalis telah dijelaskan dalam literatur. Salah satu arteri dapat tidak ada pada
satu atau kedua sisi (14% dan 2% masing-masing) dan mungkin multipel hingga 45% individu (15, 61-64).

Jarak rata-rata dalam milimeter antara arteri ethmoidalis anterior, arteri ethmoidalis posterior dan kanal optik telah
digambarkan sebagai 24, 12 dan 6 masing-masing (65) atau lebih baru sebagai 23, 10 dan 4 (62). Namun, rentang untuk
setiap jarak lebar dengan tumpang tindih yang cukup besar.

Catatan pembedahan: bila terjadi perdarahan cepat pada tingkat atap ethmoidalis posterior, harus diasumsikan bahwa ada
celah di dasar tengkorak sampai dibuktikan sebaliknya dengan pemeriksaan ketat.

Foramen sphenopalatina [3]: ini ditemukan di dinding lateral hidung, dibatasi di atas oleh tubuh sphenoid, di depan oleh
prosesus orbital tulang palatine, di belakang oleh prosesus sphenoidal dan di bawah oleh batas atas pelat tegak lurus tulang
palatina. Margin anterior foramen berhubungan dengan penonjolan tulang palatina, yang dalam anatomi bedah disebut
sebagai 'ethmoidal crest' (Gambar 38), tempat akar atau basis posteroinferior dari konka tengah melekat tetapi bervariasi
dalam bentuknya. posisi dan ukuran yang tepat (66,67). Pada sebagian besar kasus, foramen sphenopalatina bermuara ke
meatus media dan superior. Foramen mentransmisikan arteri sphenopalatina, vena dan saraf nasopalatina. Arteri
sphenopalatina adalah cabang terminal dari arteri maksilaris. Biasanya membelah di luar foramen menjadi dua cabang
utama: nasal lateral posterior dan septum posterior (68). Namun, pada 39% ditemukan membelah sebelum foramen,
menghadirkan 2 atau bahkan 3 batang (68,69). Dalam penelitian lain antara 1 dan 10 cabang arteri sphenopalatina telah
dijelaskan dengan median 3 atau 4 cabang (70). Ini mungkin lewat di atas dan/atau di bawah puncak ethmoidal dan
mayoritas (>97%) individu memiliki 2 atau lebih cabang medial ke puncak, 67% memiliki 3 atau lebih cabang dan 35%
memiliki 4 atau lebih cabang. Sebuah foramen aksesori juga telah diamati pada 5-13% individu, biasanya lebih rendah dan
lebih kecil dari foramen sphenopalatina. Arteri nasopalatina, cabang dari arteri maksilaris, meninggalkan fossa
pterigopalatina melalui kanal di dalam tulang palatina dan berjalan sejajar dengan saraf nasopalatina. Ini berakhir di kanal
incisivus di mana ia beranastomosis dengan arteri palatine yang lebih besar.

Catatan pembedahan: ketika mencoba untuk mengontrol perdarahan dari arteri sphenopalatina, foramen dapat didekati di
bawah perlekatan horizontal dari konka tengah.

Catatan pembedahan: diseksi lebar pada dinding lateral hidung di posterior dinding posterior sinus maksilaris akan
membantu identifikasi berbagai cabang arteri dan foramen.

Meatus superior [1.9]: area dinding lateral hidung yang ditutupi medial oleh konka superior (Gambar 39), menerima
drainase dari ethmoid posterior. konka superior merupakan bagian integral dari ethmoid, terletak di atas konka tengah dan
membawa epitel olfaktorius pada permukaan medialnya. Mungkin juga ada konka tertinggi.

Resesus sphenoethmoidal [2]: resesus sphenoethmoidal terletak di depan dinding anterior sphenoid dan medial ke konka
superior ethmoid (Gambar 40A). Ostium alami dari sinus sphenoid membuka ke dalamnya pada tingkat konka superior di
sebagian besar (Gambar 40B), tetapi tidak semua, kasus (71)[12.3]. Ostium terletak medial ke ujung posterior konka
superior pada 83% dan lateral pada 17%. Pembukaan tulang lebih besar dari ostium yang terlihat dalam kehidupan karena
mukosa di atasnya (72).

Catatan pembedahan: ostium sinus sphenoid mungkin medial dari konka superior dan mudah untuk diidentifikasi, atau
lateral dan lebih sulit untuk ditemukan, tergantung pada perluasan lateral dari resesus sphenoethmoidal (73). Letaknya
kira-kira pada tingkat sepertiga inferior dari konka superior dan sepanjang bidang horizontal melalui lantai orbit.

Sinus sphenoid [12]: Tulang sphenoid membagi fossa kranial anterior dan tengah dan terdiri dari bdana, dua sayap (lebih
besar dan lebih kecil) dan dua plat (pterygoid lateral dan medial). badan dipneumatisasi oleh dua sinus sfenoid, seringkali
asimetris baik dalam ukuran maupun posisi septum intersinus (9). Selain itu, sering dijumpai septasi yang dapat menempel
pada dinding superolateral di regio arteri karotis interna dan/atau tuberkulum nervus optikus. Tergantung pada derajat
pneumatisasi, bentuk sinus telah diklasifikasikan oleh berbagai penulis:
• Agenesis sinus dikatakan terjadi pada 0,7% individu (24,74,75)

• Sebuah sinus conchal rudimenter kecil yang terbatas pada bagian anterior sphenoid ditemukan pada <5%

• Sinus pra-selaris meluas sejauh dinding tulang anterior fossa hipofisis pada 11-28% (Gambar 41).

• Sinus sellar yang memanjang ke posterior fossa hipofisis ditemukan di bagian lainnya (Gambar 42).
Sebuah klasifikasi yang lebih baru dari sinus sellar sphenoid telah dijelaskan berdasarkan arah pneumatisasi: badan
sphenoid, clival lateral (Gambar 43), sayap yang lebih rendah, anterior ke mimbar dan gabungan (76) (Gambar 49).

Catatan bedah: resesus dan tonjolan yang dihasilkan oleh pola pneumatisasi sphenoid menawarkan rute akses endoskopi.

Dinding anterior sphenoid sering tipis dan disilangkan secara inferior oleh arteri nasal posterior (cabang septal dari arteri
sphenopalatina). Jarak rata-rata antara ostium sphenoid dan sudut supero-lateral koana posterior adalah 21 ± 6mm (kisaran
10-34mm) (77). Dinding lateral dapat ditinggikan di atas saraf optik, saraf maksilaris (V2) dan arteri karotis interna; inferior
lantai dapat diindentasi oleh saraf (Vidian) dari kanal pterygoid. Derajat pneumatisasi akan mempengaruhi penonjolan
struktur ini dan dapat meluas ke klivus, prosesus klinoid, sayap yang lebih rendah dan akar dari prosesus pterigoid, dengan
jarak yang dekat dengan fossa kranial tengah dan fossa infratemporal ketika sangat pneumatisasi. Suplai darah ke sinus
terutama berasal dari arteri ethmoidalis posterior.

Catatan pembedahan: flap muco-periosteal nasoseptal berpedikel pada arteri nasal posterior (cabang septum dari arteri
sphenopalatina) (78). Arteri mungkin rusak oleh pembesaran inferior ostium sphenoid.

Resesus optiko-karotis (OCR) [12.9.3]: Resesus optiko-karotis terletak di dinding posterolateral sinus sphenoid, antara
saraf optik di atas dan arteri karotis interna di bawah (Gambar 45). Kedalaman resesus bervariasi tergantung pada derajat
pneumatisasi strut optikus dan yang dapat meluas sampai ke prosessus clinoideus anterior (5). Ini dapat dianggap sebagai
OCR lateral karena pengenalan terbaru dari OCR medial, yang merupakan penanda utama di dasar tengkorak ventral (79).
Tulang yang melapisi arteri karotis interna dikatakan mengalami dehisen (Gambar 46) pada 25% populasi tetapi angka-
angka ini didasarkan pada pencitraan dan diseksi anatomi (30,80). Resorpsi tulang juga terjadi seiring bertambahnya usia dan
penipisan tulang di daerah ini ditemukan pada 80% orang berusia >85tahun.

Kanal saraf optik [12.9.1] : Ini berjalan dari pembukaan orbitnya ( apertura orbitalis canalis optici) di sudut superomedial
apeks orbita pada pertemuan dinding medial dan atap pada arah agak medial menuju bukaan intrakranialnya (apertura
intrakranialis canalis nervi optici). Panjangnya bervariasi dari 5-11mm (81). Ini mentransmisikan saraf optik, arteri
oftalmikus dan simpatis okular [11.6]. Meskipun berbagai klasifikasi telah diusulkan, hubungan nervus optikus dengan
sphenoid dan ethmoid posterior dapat dianggap tidak mengenai sinus atau mempengaruhi derajat yang bervariasi tergantung
pada derajat pneumatisasi dari ruang udara ini (82). Dinding kanal tulang di area ini mungkin sangat tipis dan telah terjadi
dehisensi (15,83,84). Dalam sebuah penelitian terhadap individu Cina, saraf optik dilaporkan memiliki hubungan dekat
dengan kompleks ethmoid posterior pada 65% (85), jauh lebih tinggi daripada yang terlihat pada ras Kaukasia. Dalam ~ 80%
kasus pneumatisasi prosesus clinoid anterior, saraf optik akan berada di sudut superolateral sinus sphenoid dengan dinding
dehisensi terkait (82). Ketika ada pneumatisasi yang signifikan, kanal saraf optik mungkin benar-benar terbuka di dalam
rongga selama beberapa milimeter saja.

Tuberkel saraf optik [12.9]: Tuberkel saraf optik adalah tonjolan tulang yang lebih tebal yang melapisi aspek medial optik
kanal, di persimpangan kanal optik dan puncak orbital (Gambar 47). Ini dapat ditemukan di dalam sinus ethmoid posterior
atau sphenoid, atau di persimpangan antara keduanya, tergantung pada tingkat pneumatisasi sel-sel yang berdekatan (5).

Penopang optik: ini pertama kali didefinisikan sebagai pilar tulang yang menghubungkan tubuh sphenoid ke bagian medial
inferior dari proyeksi posterior sayap bawah sphenoid, yaitu aspek inferior medial dari prosesus clinoid anterior (86).
Dengan demikian ia memisahkan kanalis optikus dari arteri karotis interna. Baru-baru ini diklasifikasikan menurut posisinya
relatif terhadap sulkus pre-chiasmatic menjadi presulcal, sulcal, postsulcal dan asimetris (87). Dari jumlah tersebut, sulcal
dan postsulcal adalah yang paling umum.

Catatan bedah: arteri oftalmikus biasanya berjalan inferolateral ke saraf di kanal optik tetapi dalam 15% kasus berjalan
medial ke saraf, di kuadran inferomedial, menempatkannya pada risiko selama dekompresi saraf optik (15). Akibatnya
direkomendasikan bahwa sayatan selubung dural saraf optik dilakukan di kuadran superomedial jika diperlukan - perlu
dicatat bahwa sayatan tersebut akan memasuki ruang CSF.

Kanal yang berhubungan dengan sphenoid:

Sejumlah kanal dihubungkan dengan basis sfenoid (dasar sinus/klivus sfenoid): dari lateral ke medial dan menurut urutan
kepentingannya adalah:
1. Kanalis pterygoideus (sebelumnya Vidian) [12.6]: ini berjalan ke anterior dari foramen lacerum melalui sphenoid untuk
membuka ke dalam fossa pterygopalatine. Ini mentransmisikan saraf kanal pterygoid yang terdiri dari saraf petrosus besar
dan saraf petrosus dalam bersama-sama dengan serat otonom yang terkait dengan arteri karotis, dan arteri yang terkait (88).
Posisinya relatif terhadap sinus sfenoid bergantung pada pneumatisasi sinus sehingga saraf dapat terbungkus dalam tulang
basis sfenoid, sebagian menonjol ke dasar sinus atau kadang-kadang terbuka di dalam rongga sinus dan dihubungkan ke
lantai oleh tangkai tulang. 89) (Gambar 48).
2. Kanal palatovaginal [15]: kanal tulang yang berisi cabang faring dari saraf maksilaris dan cabang faring dari arteri
maksilaris (90).
3. Kanal vomerovaginal [14]: Kanal kecil yang tidak konsisten yang mungkin terletak medial dari kanal palatovaginal, dan
mengarah ke ujung anterior kanalis palatovaginalis. Jika ada, mungkin mengandung cabang arteri sphenopalatina.

Catatan pembedahan: arteri pterigoid memiliki anastomosis penting antara arteri karotis interna dan cabang arteri
sphenopalatina dan oleh karena itu ke sistem karotis eksterna. Kanalis pterigoid merupakan penanda penting untuk bagian
horizontal arteri karotis.

Catatan bedah: 'kekambuhan' angiofibroma remaja sering dikaitkan dengan persistensi angiofibroma di tubuh sphenoid
terutama di wilayah kanal pterygoid yang belum dieksplorasi pembedahan (91,92).

Kanal kraniofaringeal lateral (sebelumnya kanal Sternberg) [12.9.4]: defek tulang kongenital di dinding lateral sinus
sphenoid (Gambar 50) telah dijelaskan yang mungkin diakibatkan oleh kegagalan fusi sayap mayor sphenoid dan
presphenoid. (25). Kanal ini terletak di bagian posterior dinding sinus sphenoid lateral, lateral nervus maxillaris (V2). Kanal
ini dikatakan ada pada anak kecil tetapi hanya 4% dari orang dewasa dan berhubungan dengan pneumatisasi sphenoidal yang
luas.

Catatan bedah: kanal diduga sebagai tempat kelemahan. Kombinasi dari ini dan (mungkin lebih penting) peningkatan
tekanan intrakranial dapat menyebabkan ekstrusi isi intrakranial dan/atau rinore cairan serebrospinal 'spontan' (22,26, 93,
94).

Clivus [19.1]: Ada diskusi mengenai apakah clivus termasuk basisfenoid dan basisoksiput dengan ini dua daerah
membentuk sepertiga bawah dan tengah clivus (95) atau hanya bagian dari tulang basioccipital sampai persimpangan dengan
basisphenoid. Sphenoid pneumatises ke dalamnya untuk tingkat variabel (Gambar 42).

Diskusi: Clivus secara anatomis menunjukkan basiocciput saja; perbatasan dengan sphenoid adalah synchondrosis
sphenooccipitalis. Karena yang terakhir pada orang dewasa hampir tidak pernah terlihat, clivus (yang diterjemahkan sebagai
"lereng") telah digunakan untuk lereng (intrakranial) dari dorsum sellae ke foramen magnum serta untuk tulang dengan
berbagai ketebalan di depan. ini, yaitu basisfenoid.

Regio sella dan kelenjar pituitari [12.4.12.5,18.1-3]: Regio sella adalah bagian dari fossa kranial tengah dan terdiri dari
bidang sphenoidal, fossa hipofisis (sella tursika) dan kelenjar pituitari serta sinus kavernosus lateral sella di kedua sisi (96).
Hubungan topografi sella dengan sinus sphenoid bergantung pada derajat pneumatisasi sinus (Gambar 41). Bidang
sphenoidal merupakan bagian anterior atap sinus sphenoid, yang kemudian masuk ke fossa hipofisis berbentuk pelana lebih
jauh ke posterior, setinggi tuberkulum sellar. Di depan ini, alur di tulang, sulkus prechiasmatic, dapat ditemukan, di mana
kiasma optik terletak di sebagian besar kasus (96). Fossa hipofisis membentuk atap sinus sphenoid di posterior bidang
sphenoidal. Dinding posterior adalah dorsum sellar (dorsum sellae), yang merupakan bagian dari clivus. Secara lateral, fossa
hipofisis dibatasi oleh sinus kavernosus, mengandung arteri karotis interna (97), yang memiliki berbagai konfigurasi (siphon
karotis) dalam perjalanannya ke lingkaran arteri serebral (dari Willis), bersama-sama dengan saraf kranial (CN) VI
(abdusen). CN III (oculomotor), IV (trochlear), V1 (ophthalmic) dan V2 (maxillary) tidak terletak di lumen bebas tetapi di
dinding sinus kavernosa. Dari jumlah tersebut, CN III terletak paling superior di aspek posterior; anterior, dalam
perjalanannya ke fisura orbital superior, CN IV melintasi CN III. Sinus sphenoparietalis dan vena oftalmikus bermuara ke
dalam sinus kavernosus, yang mengalir melalui sinus petrosus superior dan inferior(98).

Catatan bedah: kedua sinus kavernosus saling berhubungan oleh sinus interkavernosus superior dan inferior (membentuk
'sinus sirkular') yang mungkin menjadi sumber perdarahan selama operasi hipofisis trans-sphenoid, saat membuka dura
lantai sellar. Hal ini terutama terjadi pada mikroadenoma, yang berbeda dengan makroadenoma, gagal menekan sinus vena.

Kelenjar hipofisis terdiri dari dua lobus yang berbeda secara filogenetik dan fungsional, lobus anterior (adenohypophysis)
dan lobus posterior (neurohypophysis). Yang terakhir berasal dari diencephalon sedangkan lobus anterior berasal dari
kantong ektodermal (kantung Rathke) di atap faring, yang naik ke fossa hipofisis melalui kanal kraniofaringeal medial.
Lobus posterior terhubung ke hipotalamus melalui tangkai hipofisis (infundibulum). Lobus anterior dibagi lagi menjadi
bagian tuberal dan bagian tengah. Kelenjar pituitari dipisahkan dari ruang subarachnoid oleh diafragma sellar yang
merupakan bagian dari duramater dan membentang seperti tenda di atas fossa hipofisis dari tuberkulum sellar ke dorsum
sellar. Diafragma ditembus oleh tangkai hipofisis (infundibulum) yang menghubungkan lobus hipofisis posterior ke
hipotalamus. Kiasma optikus terletak di anterior tangkai hipofisis. Kelenjar ditangguhkan di dalam fossa hipofisis oleh pita
jaringan areolar ('ligamen hipofisis') yang menempel pada dinding sinus kavernosus medial (99). Kelenjar hipofisis disuplai
oleh arteri hipofisis superior dan inferior, yang muncul dari segmen kavernosa arteri karotis interna. Darah mengalir dalam
sirkulasi yang mirip dengan sistem vena portal hepatik dan darah vena mengalir ke sinus kavernosus. Lobus hipofisis
anterior menghasilkan hormon perangsang kelenjar adrenal, hormon antidiuretik lobus posterior (neuropituitary) dan
oksitosin disimpan dan dilepaskan, setelah diproduksi di hipotalamus.

Fisura pterygomaxillary dan fossa pterygopalatine: fissura pterygomaxillary terletak di antara fossa pterygopalatine dan
fossa infratemporal (Gambar 49), dan mentransmisikan pembuluh darah maksila. Fossa pterygopalatine (atau sebelumnya
disebut pterygomaxillary) adalah ruang piramidal di bawah apeks orbital, lebih lebar di superior dan menyempit di inferior.
Batas anteriornya adalah dinding posterior maksila, dan posterior adalah dasar dari proses pterigoid dan sayap yang lebih
besar dari tulang sphenoid. Atapnya adalah corpus tulang sphenoid dengan prosesus orbitalis tulang palatine, dan lantainya
terdiri dari prosesus piramidalis tulang palatine dengan pelat pterigoid lateral. Secara medial terletak lempeng tegak lurus
tulang palatina; foramen sphenopalatina menghubungkan aspek superomedial fossa ke rongga hidung. Fossa pterygopalatine
berisi cabang maksilaris dari saraf trigeminal, saraf kanal pterygoid, saraf sphenopalatine dan ganglion, saraf palatine lebih
kecil dan lebih besar dan arteri maksilaris. Dengan demikian ia berkomunikasi dengan fossa kranial tengah (melalui foramen
rotundum), orbit (melalui fisura orbital inferior), fossa infratemporal, rongga hidung dan mulut.

Fossa infratemporal: ini terletak di antara ramus mandibula secara lateral dan otot-otot konstriktor superior faring dan
lempeng pterigoid lateral di medial. Oleh karena itu, yang terakhir dapat dilihat sebagai pemisahan fossa pterygopalatine dan
infratemporal. Dinding anterior adalah aspek posterolateral dari rahang atas dan atapnya terdiri dari sayap yang lebih besar
dari tulang sphenoid; antara keduanya terletak fisura orbital inferior. Batas posterior fossa adalah selubung karotis dan
prosesus styloideus tulang temporal. Fossa infratemporal berisi ruang parapharyngeal dan masticator yaitu otot pterigoid,
arteri maksilaris dan cabang-cabangnya, pleksus vena pterigoid dan vena maksilaris, dan saraf mandibula dan cabang-
cabangnya (Gambar 49).

Kantung dan duktus nasolakrimalis: kantung lakrimal (Gambar 51A) menerima kanalikulus komunis dari sistem drainase
lakrimal, terbentuk dari penyatuan kanalikuli superior dan inferior. Kantung tersebut terletak di dalam fossa lakrimal dinding
medial orbita, suatu area dengan panjang kira-kira 12 mm, lebar 4-8 mm, dan kedalaman 2 mm (101). Prosesus frontal
rahang atas membentuk bagian anterior fossa (krista lakrimal anterior) dan tulang lakrimal membentuk bagian posterior
(dengan puncak lakrimal posterior). Kantung ini terletak di antara puncak lakrimal anterior dan posterior tempat kepala
superfisial dan dalam dari ligamen canthal medial melekat masing-masing. Tulang lakrimal sangat tipis dan memiliki
hubungan anatomis yang erat dengan prosesus uncinatus. Sel agger nasi ditemukan menutupi bagian atas kantung lakrimal
pada 55% pasien. Prosesus uncinatus yang menempel di anterior yang menutupi setidaknya 50% fossa lakrimal telah
ditemukan pada 63% individu (36). Duktus nasolakrimalis meninggalkan aspek inferior sakus lakrimalis, berjalan ke inferior
dan memasuki meatus inferior kira-kira 10-15 mm dari ujung anterior turbinat inferior. Lipatan mukosa membentuk katup
Hasner saat masuk ke meatus inferior [1.4.1.1].

Diskusi: Ada dua interpretasi yang berbeda dari istilah 'garis rahang atas'. Ini telah digunakan untuk menggambarkan
bulan sabit berbentuk ridge yang terlihat pada mukosa dinding lateral hidung yang dihasilkan oleh perlekatan antara
tulang lakrimal dan prosesus frontal rahang atas (sutura lakrimomaksilaris) (102). Istilah ini juga telah digunakan secara
klinis untuk menggambarkan sulkus posterior dari tonjolan lakrimal. Ini biasanya, meskipun tidak eksklusif, di tempat
perlekatan prosesus uncinatus ke rahang atas. Karena istilah tersebut telah diterapkan pada berbagai situasi anatomis
dalam literatur, kelompok tersebut menyarankan bahwa istilah ini ditinggalkan dan kami merujuk pada lampiran prosesus
uncinatus.

Catatan Bedah/Diagnostik: sistem drainase lakrimal dapat dengan mudah dan non-invasif ditunjukkan dengan
dacriocystography CT atau MRI. 0,3-0,6 ml kontras langsung diterapkan ke bola mata dan pasien diminta untuk aktif
"berkedip". CT atau MRI koronal kemudian akan menampilkan kantung lakrimal dan duktus nasolakrimalis (103).

Catatan bedah: dalam operasi endoskopi dacryocystorhinostomy (DCR), identifikasi 'tonjolan lakrimal' (Gambar 51B) pada
dinding lateral hidung yang dibentuk oleh prosesus frontal maksila; kantung/duktus lakrimalis terletak di sebelah lateral ini.
(Saluran membentuk eminensia lakrimal pada dinding medial sinus maksilaris [6.6]). Dengan demikian lokasi endoskopi
kubah atau bagian atas kantung adalah antara 8 sampai 10mm di atas insersi anterior dari turbinat tengah (aksila) (104).
Hal ini dapat difasilitasi dengan penggunaan serat optik yang dimasukkan melalui punctum superior atau inferior ke dalam
kanalikuli dan sakus komunis.

Catatan pembedahan: saat mengiris kantung lakrimal, perlu diketahui bahwa kantung tersebut dapat berkontak langsung
dengan periorbita.

Struktur orbit medial [11.3-6]: orbit adalah piramida segiempat, dikelilingi di 3 sisi oleh sinus paranasal. Dinding medial
paling sering ditemui pada bedah sinus endoskopi karena memisahkan orbit dari kompleks ethmoid (Gambar 33). Dinding
ini terutama terdiri dari lamina papiracea ethmoid, dengan prosesus frontal maksila dan tulang lakrimal terletak di anterior
lamina dan korpus sphenoid di posterior lamina. Lamina papiracea sangat tipis (0,2-0,4 mm) (105), paling tebal di bagian
posteriornya di mana berartikulasi dengan badan sphenoid. Di sini membentuk dinding medial kanal optik (lihat di atas).
Puncak orbital adalah pertemuan tubuh dan sayap sphenoid yang lebih besar dan lebih kecil. Lamina berartikulasi dengan
tulang frontal, rahang atas, dan tulang lakrimal. Di superior, lamina papyracea berartikulasi dengan atap orbit pada sutura
frontoethmoid dimana ditemukan foramen ethmoidalis. Di bagian inferior, lamina menempel pada rahang atas, di mana
tulang sering kali tebal. Lamina tegak lurus ke anterior tetapi miring ke medial saat berjalan ke posterior (106).

Catatan pembedahan: secara umum, lamina papiracea terletak pada bidang yang sama atau lateral dari ostium sinus
maksilaris. Hal ini lebih rentan terhadap penetrasi disengaja ketika terletak medial ostium tapi hati-hati harus selalu
dilakukan di wilayah ini (107).

Periosteum orbita melapisi soket dan melekat pada tepi orbita, sutura, foramina, fisura, dan fossa lakrimal. Ini berlanjut
dengan dura melalui kanal optik dan formina ethmoidalis dan fisura orbital superior. Di dalam periosteum, orbita merupakan
kumpulan kompleks lemak, otot ekstraokular, struktur neurovaskular, jaringan ikat, dan bola mata. Isi secara luas dibagi
menjadi 3 ruang – ekstrakonal, kerucut dan intraconal, ditentukan oleh otot-otot ekstraokular yang membentuk ruang
kerucut. Ini terdiri dari empat recti (superior, inferior, medial dan lateral) dan dua oblique (superior). dan rendah). Rektus
menempel di posterior ke cincin fibrosa (tendon annular umum atau anulus Zinn), yang mengelilingi tepi superior, medial,
dan inferior kanalis optikus dan berlanjut melintasi fisura orbitalis superior untuk melekat pada tuberkulum pada sayap
mayor sphenoid. Otot-otot melewati ke depan untuk menempel dengan ekspansi tendinus ke dalam sklera. Otot oblikus
superior berhubungan dengan dinding orbita superomedial. Itu muncul dari tubuh sphenoid, superomedial ke kanal optik dan
berjalan ke depan untuk membentuk tendon bundar yang melewati selubung sinovial melalui struktur fibro-kartilaginosa,
trochlea, yang melekat pada fossa trochlear tulang frontal. Otot kemudian berinsersi ke dalam sklera lateral di belakang
ekuator bulbus.

Catatan pembedahan: lamina papyracea sangat tipis dan mungkin secara alami pecah. Oleh karena itu memberikan
penghalang anatomi yang buruk untuk penyebaran penyakit dan pelanggaran bedah. Namun periorbita sangat tahan
terhadap penyebaran penyakit.

Catatan pembedahan: otot rektus medial memiliki hubungan yang paling dekat dengan dinding medial orbita terutama di
bagian posterior dimana otot ini dapat dengan mudah rusak oleh pembedahan di kompleks ethmoid posterior.

Catatan bedah: pelepasan troklea selama operasi sinus eksternal dapat menyebabkan disfungsi oblik superior dan diplopia.
Jarang juga dapat rusak dalam prosedur endoskopi yang diperpanjang seperti Draf 3.

Varian anatomi: (Tabel 1)

Varian anatomi sering terjadi di regio sinonasal tetapi tidak ada bukti bahwa varian anatomis itu sendiri menyebabkan
rinosinusitis (11,12). Ini adalah masalah perdebatan apakah varian anatomi dapat berkontribusi pada keparahan atau
kegigihan penyakit(73.108.109).
• Concha bullosa [1.5.3,1.8.1]: aerasi di dalam bagian vertikal konka tengah (atau jarang turbinat superior), dan biasanya
bilateral (11,12). Ketika unilateral, sering dikaitkan dengan deviasi septum hidung ke arah sisi kontralateral (110) (Gambar
53).
• Sel interlamellar (lamellar bulla) [1.5.3.1]: muncul dari aerasi lamela vertikal konka tengah dari meatus superior)
(Gambar 52) (5).

• Sel infraorbital (Haller) [9.5.6]: sel ethmoidal anterior atau posterior yang berkembang menjadi dasar orbita, di mana ia
dapat mempersempit ostium atau infundibulum sinus maksilaris yang berdekatan (11,12,111). Ini dapat didefinisikan sebagai
setiap sel ethmoidal yang pneumatises inferior ke dasar orbital dan lateral garis sejajar dengan lamina papyracea (Gambar
54).

• Sel sphenoethmoidal (Onodi) [11.1]: sel ethmoidal posterior (Gambar 55 dan 56) yang berkembang di lateral dan/atau
superior dari sinus sphenoid (5,30,112). Sinus sphenoid kemudian lebih medial dan/atau inferior dari biasanya, dan saraf
optik (dan kadang-kadang arteri karotis interna) mungkin terletak di dalam sel sphenoethmoidal daripada di dinding lateral
sinus sphenoid.

Catatan bedah: sel ini membuat saraf optik dan arteri karotis interna berisiko.

• Prosesus uncinatus yang terbalik (membungkuk) [9.1]: melengkung ke medial menuju konka tengah (Gambar 5).
Catatan bedah: ini mungkin keliru untuk turbin tengah 'ganda' (17).

• Prosesus uncinatus aerasi [9.2]: varian langka di mana proses uncinate berisi ruang udara (Gambar 57).
• Konka tengah paradoksikal [1.5.2]: cembung ke lateral, bukan cekung ke luar normal (Gambar 14); Bisa karena itu
menyumbat meatus tengah.

Sinus hipoplastik & aplastik: sinus frontal mengalami variasi pneumatisasi terbesar, menjadi aplastik (tidak ada) (Gambar
30) pada 12-52% tergantung pada etnis (12% pada ras Eropa, 52% pada orang Inuit) (113). Aplasia mungkin unilateral atau
bilateral.

Catatan bedah: ini sering terlihat pada pasien dengan fibrosis kistik dan diskinesia silia primer.

Hipoplasia sinus maksilaris atau kegagalan perkembangan (pneumatisasi terhenti) juga dapat terjadi tanpa adanya penyakit
atau operasi (114). Hal ini sering disertai dengan hipoplasia dari prosesus uncinatus (Gambar 58). Prevalensi 10% telah
dijelaskan, dengan klasifikasi yang diusulkan dari derajat hipoplasia berdasarkan penampilan CT (16):
• Tipe 1 (7%) – penurunan ringan pada volume sinus dengan prosesus unsinatus normal dan infundibulum ethmoidalis.

• Tipe 2 (3%) – reduksi ringan hingga sedang yang berhubungan dengan hipoplasia atau tidak adanya prosesus uncinatus
dan/atau ethmoidal infundibulum karena fusi prosesus uncinatus dengan dinding medial orbita.

• Tipe 3 (0,5%) – sinus maksilaris hanya diwakili oleh celah dan tidak ada prosesus uncinatus dan infundibulum ethmoidalis.
Rongga hidung juga lebih besar.

Catatan bedah: ketika sinus maksilaris hipoplastik terjadi, risiko penetrasi orbit yang tidak disengaja meningkat (107).

Catatan bedah: hal ini harus dibedakan dari 'silent sinus syndrome' ('antrum yang meledak' atau atelektasis maksila kronis)
yang dapat terjadi secara spontan dan mengakibatkan penarikan dinding sinus ke dalam dengan resultan enophthalmos dan
turbinate tengah yang lateral (115.116 ) (Gambar 59).

Pembesaran sinus (hipersinus; pneumocoele; pneumosinusdilatans): proses ini dapat mempengaruhi frontal atau lebih
jarang sinus sphenoid, maxillary dan ethmoid.

Hypersinus: sinus yang telah berkembang melampaui batas atas sinus normal tetapi tidak melampaui batas tulang sehingga
tidak menghasilkan deformitas eksternal. Sinusnya diaerasi dan dinding tulangnya normal.

Pneumosinus dilatans: didefinisikan sebagai ekspansi rongga sinus yang mengandung udara secara progresif. Ini dapat
mempengaruhi satu atau lebih sel sinus pada satu atau kedua sisi, lebih sering terjadi pada pria dan mungkin idiopatik atau
mungkin berhubungan dengan meningioma, fibro-osseous.penyakit, kista arachnoid dan hemiatrofi serebral. Pneumatisasi
yang luas dapat menyebabkan deformitas kosmetik dan orbital kerusakan (proptosis, diplopia, penurunan penglihatan) (117-
121).

Pneumocoele: pneumocoele, tidak seperti pneumosinus dilatans, memiliki dinding dengan penipisan umum atau fokal
dengan total atau kehilangan sebagian integritasnya.