RESUME KEPERAWATAN

PADA Ny. S DENGAN TUMOR RECTOPERITONEAL

DI RUANG
BAITUL IZZAH 1 RSI SULTAN AGUNG

Disusun oleh :
YENI FITRIANI (20902100179)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS

ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS ISLAM
SULTAN AGUNG SEMARANG
2022
A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
I. DATA UMUM
1. IDENTITAS
a. Identitas pasien
Nama : Ny.S
Umur : 38 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : SD ( Sekolah Dasar)
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku/bangsa : Jawa
Alamat : Tegowanu wetan RT: 02 RW: 01
Diagnosa medis : Tumor Rectoperitoneal
Tanggal masuk : Sabtu, 207 Maret 2022
Jam masuk : 09.11 WIB
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn.N
Jenis kelamin : Laki - laki
Agama : Islam
Suku/bangsa : Jawa
Pendidikan terakhir : SD (Sekolah Dasar)
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Tegowanu wetan RT: 02 RW: 01
Hubungan : Suami
 3. Status kesehatan saat ini

Keluhan utama : Pasien mengeluh nyeri dibagian perut kanan

Upaya yang dilakukan untuk mengatasi : Pasien dibawa ke rumah sakit
untuk menjalani pengobatan.
Alasan masuk RS : pasien mengatakan nyeri bagian perut sebelah kanan merasa
mual dan muntah, dan perut membengkak.

4. Riwayat kesehatan lalu

a. Penyakit yang pernah dialami : Pasien mengatakan pernah memiliki
riwayat penyakit yaitu abses ginjal .

b. Kecelakaan : Pasien mengatakan tidak pernah mengalami kecelakaan.

c. Pernah dirawat : Pasien mengatakan sudah pernah dirawat dirumah sakit.

d. Alergi : Pasien mengatakan tidak mempunyai alergi makanan atau obat-

obatan
e. Imunisasi : Pasien mengatakan pernah imunisasi tetapi tidak melakukan
dengan lengkap

1. Fokus pengkajian
a. Pola aktifitas dan latihan
• Sebelum sakit : klien mengatakan bisa melakukan aktivitas mandiri
• Setelah dirawat : klien mengatakan jika melakukan aktivitas dibantu
oleh keluarga karena lemas kelelahan
b. Pola Kognitif-Perseptual sensori
Klien mengatakan nyeri perut

P= nyeri saat ditekan

Q= nyeri seperti ditusuk tusuk
R= nyeri pada perut kanan atas
S= skala nyeri 4
T= nyeri terasa hilang timbul

2. Diagnosa medis : Tumor Rectoperitoneal

Data Penunjang
a. Hasil Pemeriksaan Penunjang
LABORATORIUM KLINIK
Hematologi
Darah rutin 1 Hasil Nilai rujukan satuan
Hemoglobin L 11.1 11.7 – 15.5 g/dL
Hematokrit 34.8 33.0 – 45.0 %
Leuokosit 9.45 3.60 - 11.00 ribu/µL

Trombosit 303 150 – 440 ribu/µL

Kimia klinik
Glukosa darah 123 <200 mg/dL
sewaktu
Ureum 19 10- 50 mg/Dl
creatinin 0.77 0.60 – 1.10 mg/dL

b. Diit yang diperoleh: nasi

c. Therapy
- PCT
- Cefo sulbactam
- Cefo plarazon
- RL 20 tpm
 A. ANALISA DATA
Tgl / Data Fokus Problem Etiologi TTD
jam
DS: Nyeri akut Agen cidera
29 - Pasien mengatakan masih fisik
mare terasa nyeri pada perut sebelah
T Kanan
2022 P: nyeri di kaki
Q: pasien mengatakan rasanya
berdenyut denyut
R: dibagian perut kanan
S: skala 4
T: hilang timbul
DO:
- Pasien post operasi
- Klien nampak meringis
- Pasien takut menggerakkan
Kakinya
- TD: 114/70
N : 100
RR: 20
S: 36

DS : Intoleransi kelemahan
aktivitas
29 - pasien mengatakan kaki
maret bagian kanan takut di
2022 gerakkan dan merasa kaku.
- pasien mengatakan nyeri pada
luka masih terasa saat bergerak.
- pasien mengatakan aktifitas
dibantu oleh keluarga dan
perawat.
 DO :
- perut pasien tampak
terpasang perban
- pasien tampak berbaring di
tempat tidur
- pasien tampak kesulitan
untuk berjalan

29 DS : Gangguan Restrain fisik

maret - pasien mengatakan sulit pola tidur
2022 tidur dan sering bangun
karena merasakan nyeri
post operasibag

DO :
- terlihat luka post operasi di
bagian perut kanan
- TD: 120/80
RR: 20
N : 90
S: 36,5

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN & PRIORITAS DIAGNOSA:

1. Nyeri akut b.d agen cidera fisik
2. Intoleransi aktivitas b.d kelemahan
3. Gangguan pola tidur b.d restrain fisik
 C. PLANNING/ INTERVENSI
Diagnosa Tujuan & Kriteria Planning TTD
keperawatan Hasil
29 Nyeri akut bd Setelah dilakukan Manajemen nyeri
maret agen cidera fisik tindakan keperawatan 3 Observasi
2022 x 8 jam diharapkan  Identifikasi lokasi,
mobilitas fisik karakteristik, durasi,
meningkat dengan frekuensi, kualitas,
kriteria hasil: intensitas nyeri
1. Melaporkan nyeri  Monitor kualitas
terkontrol meningkat nyeri
2. Kemampuan  Monitor lokasi dan
menggunakan teknik penyebaran nyeri
nonfarmakologis  Monitor intensitas
meningkat nyeri dengan
3. Keluhan nyeri menggunakan skala
penggunaan analgetik  Monitor durasi dan
menurun frekuensi nyeri
Terapeutik
 Ajarkan teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri seperti
relaksasi nafas
dalam
 Fasilitasi istirahat
dan tidur
Edukasi
 Anjurkan memonitor
nyeri secara mandiri
 Anjurkan
menggunakan
analgetik secara tepat
Setelah dilakukan TERAPI AKTIVITAS
29 Intoleransi (I.05186)
tindakankeperawatan
mare aktivitas b.d
3x8 jam diharapkan
t kelemahan 1. Observasi
mobilitas fisik
2022  Identifikasi deficit
meningkat dengan tingkat aktivitas
kriteria hasil:  Identifikasi
1. Pergerakan fisik kemampuan
ekstremitas meningkat berpartisipasi dalam
2. Kekuatan otot aktivotas tertentu
meningkat  Identifikasi sumber
3. Rentang gerak daya untuk aktivitas
yang diinginkan
( ROM )
 Identifikasi strategi
4. Kelemahan fisik meningkatkan
menurun partisipasi dalam
aktivitas
 Identifikasi makna
aktivitas rutin (mis.
bekerja) dan waktu
luang
 Monitor respon
emosional, fisik,
social, dan spiritual
 terhadap aktivitas
2. Terapeutik
 Fasilitasi focus pada
kemampuan, bukan
deficit yang dialami
 Sepakati komitmen
untuk meningkatkan
frekuensi
danrentang aktivitas
 Fasilitasi memilih
aktivitas dan
tetapkan tujuan
aktivitas yang
konsisten sesuai
kemampuan fisik,
psikologis, dan
social
 Fasilitasi makna
aktivitas yang dipilih
 Fasilitasi
transportasi untuk
menghadiri
aktivitas, jika sesuai
 Fasilitasi pasien dan
keluarga dalam
menyesuaikan
lingkungan untuk
mengakomodasikan
aktivitas yang dipilih
 Fasilitasi aktivitas
fisik rutin (mis.
ambulansi,
mobilisasi, dan
perawatan diri),
sesuai kebutuhan
 Fasilitasi aktivitas
pengganti saat
mengalami
keterbatasan waktu,
energy, atau gerak
 Fasilitasi aktivitas
motorik untuk
merelaksasi otot
 Libatkan kelarga
dalam aktivitas, jika
perlu
 Fasilitasi
mengembankan
motivasi dan
penguatan diri
 Fasilitasi pasien dan
keluarga memantau
kemajuannya
sendiri untuk
mencapai tujuan
 Jadwalkan aktivitas
dalam rutinitas
sehari-hari
 Berikan penguatan
positfi atas
partisipasi dalam
aktivitas
3. Edukasi
 Jelaskan metode
aktivitas fisik sehari-
hari, jika perlu
 Ajarkan cara
melakukan aktivitas
yang dipilih
 Anjurkan melakukan
aktivitas fisik, social,
spiritual, dan
kognitif, dalam
menjaga fungsi dan
kesehatan
 Anjurka terlibat
dalam aktivitas
kelompok atau
terapi, jika sesuai
 Anjurkan keluarga
untuk member
penguatan positif
atas partisipasi
dalam aktivitas
4. Kolaborasi
 Kolaborasi dengan
terapi okupasi
dalam
merencanakan dan
memonitor program
aktivitas, jika sesuai
 Rujuk pada pusat
atau program
aktivitas komunitas,
jika perlu
 Setelah dilakukan Dukungan Tidur
29 Gangguan
tindakan keperawatan
mare pola tidur Observasi
3x8 jam diharapkan
t b.d restrain 1. Identifikasi pola
perfusi perifer
2022 fisik aktivitas dan tidur
meningkat dengan
2. Identifikasi faktor
kriteria hasil: pengganggu tidur (fisik
1. Keluhan tidur dan/atau psikologis)
berkurang 3. Identifikasi makanan
2. Keluhan dan minuman yang
sering terjaga mengganggu tidur
menurun
3. Keluhan pola Terapeutik
tidur berubah 1. Modifikasi
lingkungan
2. Fasilitasi menghilang
kan stress sebelum tidur
3. Lakukan prosedur
untuk meningkatkan
kenyamann

Edukasi
1. Anjurkan menepati
kebiasaan waktu
tidur
2. 2. Anjurkan
menghindari
makanan/minuman
yang mengganggu
waktu tidur
3. 3. Ajarkan relaksasi
otot autogenik
 D. IMPLEMENTASI
Tg l / Diagnosa Implementasi Respon TTD
keperawatan
29 Nyeri akut bd  Mengidentifik DS:
maret agen pencedera asi lokasi, - Pasien mengatakan masih
2022 fisik karakteristik, terasa nyeri pada kaki sebelah
durasi, Kanan
frekuensi, P: nyeri di perut
kualitas, Q: pasien mengatakan rasanya
intensitas nyeri berdenyut denyut
 Memonitor R: dibagian perut kanan
S: skala 4
kualitas nyeri
T: hilang timbul
 Memonitor
lokasi dan DO:
penyebaran - Pasien post operasi
nyeri - Klien nampak meringis
 Memonitor - Pasien takut menggerakkan
intensitas Kakinya
nyeri - TD: 128/80
N : 100
dengan
RR: 20
menggunak
S: 36
an skala
 Memonitor
durasi dan
frekuensi nyeri
 Mengajarkan
teknik
nonfarmakolo
gis untuk
mengurangi
rasa nyeri
 Memfasilitasi
istirahat dan
tidur
 Menganjurka
n memonitor
nyeri secara
mandiri
 Anjurkan
menggunaka
n analgetik
secara tepat
29  Menyepakat i DS :
Intolerans komitmen - pasien mengatakan kaki
maret
i aktivitas untuk bagiann kanan takut
2022
b.d meningkatkan digerakkan dan merasa kaku
kelemaha frekuensi
n danrentang
aktivitas - pasien mengatakan nyeri
 memfasilitasi pada luka masih terasa saat
aktivitas fisik bergerak
rutin (mis. -pasien mengatakan aktifitas
ambulansi, dibantu oleh keluarga dan
 mobilisasi, dan Perawat
perawatan diri), DO:
sesuai - perut pasien terpasang
kebutuhan
 memfasilitasi
aktivitas
pengganti saat
mengalami
keterbatasan
waktu, energy,
atau gerak
 Memfasilitasi
aktivitas
motorik untuk
merelaksasi
otot
 melibatkan
keluarga dalam
aktivitas, jika
perlu

 Drain
- pasien tampak
berbaring lemah

29 Gangguan pola DS :
maret tidur b.d restrain 1. - pasien mengatakan
2022 fisik mengidentifikasi sering terbangun jika
pola aktivitas dan tidur
tidur - pasien mengatakan susah
2. tidur
mengidentifikasi
faktor
pengganggu tidur DO:
- terlihat kurang beristirahat
(fisik dan/atau
psikologis) - TD: 120/80
3. RR: 20
mengidentifikasi N : 90
makanan dan S: 36,5
minuman yang
mengganggu tidur

Terapeutik
1. Memodifikasi
lingkungan
2.melakukan
prosedur untuk
meningkatkan
kenyaman
menganjurkan
menghindari
makanan/minuma
n yang
mengganggu
waktu tidur
Mengajarkan relaksasi
otot autogenik
 E. EVALUASI

Nyeri akut bd S:
- pasien mengatakan nyeri pada
agen cidera fisik perut sebelah kanan
29 P: luka post operasi di perut
maret Q: pasien mengatakan rasanya
2022 seperti ditusuk tusuk
R: dibagian perut
kanan
S: skala 4
T: hilang timbul
O:
- pasien tampak meringis
- pasien post operasi tumor
rectoperitoneal
A: masalah teratasi sebagian

P: lanjutkan intervensi

29 maret S:
Intoleransi aktivitas bd - pasien mengatakan mulai
2022 melakukan pergerakan ringan
kelemahan
- pasien mengatakan mencoba belajar
duduk secara mandiri dengan bantuan
pagar tempat tidur
O:
- pasien tampak rileks
- kesadaran composmentis
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
29 maret S:
2022 Gangguan pola tidur bd - pasien mengatakan sudah bisa
restrain fisik tidur dan jarang terbangun ketika
tidur
- pasien mengatakan sudah lebih baik
pola tidurnya

O:
- wajah pasien tampak segar dan tidak
lemas
- TD: 125/80
N: 93
Rr : 22
S: 36
A : masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi