SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : NUR AMALAH

Asal institusi : Universitas Swadaya Gunung Djati Cirebon
NIM : 110170050
Nomor peserta: 200803204100906134
Alamat asal : jl. Raya Binaria, Blok Grejeg, RT 013/RW 003, Desa Tulungagung,
Kec Kertasmaya, Kota/ Kabupaten INDRAMAYU, provinsi JAWA BARAT
Tempat ujian : CBT Center FK Swadaya Gunung Djati (FK UGJ) Cirebon
menyatakan bahwa benar pada tanggal*1 AGUSTUS 2020 telah berada pada kota tempat
ujian dan akan tetap berada di kota tsb hingga saya selesai mengikuti UKMPPD periode
Agustus 2020.

Sebagai buktinya, berikut saya lampirkan hasil screenshot posisi/koordinat di Google maps
pada tanggal *1 AGUSTUS 2020 serta bukti tiket perjalanan (jika ada).

Alamat domisili saya selama berada di kota tempat ujian adalah di jl PENCILON DUKUH,
RT 03/RW 07, Desa Sutawinangun, Kec Kedawung, Kota/ Kabupaten CIREBON, provinsi
JAWA BARAT

Saya juga menyatakan bahwa telah mematuhi prinsip isolasi/karantina mandiri dan physical
distancing, serta secara konsisten menjalankan anjuran pola hidup bersih dan sehat (PHBS)
selama berada di kota tempat ujian.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan sebagai salah satu
persyaratan mengikuti UKMPPD periode Agustus 2020. Jika di kemudian hari ditemukan
bukti-bukti yang tidak sesuai dengan pernyataan ini, maka saya bersedia menanggung seluruh
konsekuensinya dan tidak membebankan kesalahan kepada pihak manapun.

Cirebon, 1 Agustus 2020

Tanda tangan di atas Materai 6000

Nur Amalah
200803204100906134
Keterangan:
*diisi minimal 2 minggu sebelum hari H ujian atau tgl 1 Agustus 2020
Lampiran

Screenshot Google maps pada tanggal *……. (boleh menggunakan aplikasi di komputer/laptop/hp).
Pilih menu map, jangan terrain atau satellite. Tampilkan landmark/penanda jalan/gedung/daerah
yang mudah dikenali oleh PP/KCC.

Bukti scan/foto/file PDF tiket perjalanan/boarding pass darat/laut/udara (jika ada) pada tanggal
*…….