Rdows Revisi
Rdows Revisi
EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan Brosur, flyer. poster, web, papan
dan jadwal pelayanan. pengumuman, MMC
EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi SK, Panduan, SOP komunikasi dengan Bukti-bukti pelaksanaan komunikasi timbal balik
dengan masyarakat. masyarakat (SK Media Komunikasi, SK dengan masyarakat (notulen lokmin bulanan,
Komunikasi dan Koordinasi, SOP lokmin, lokmin linsek)
sop pembinaan)
EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan Hasil-hasil identifikasi kebutuhan dan harapan
harapan masyarakat yang dikumpulkan melalui masyarakaat yang dikumpulkan melalui
survei atau kegiatan lainnya. kegiatan survei dan/atau kegiatan lain (KAK,
instrumen, hasil input, analisis , rtl
identifikasi kebutuhan dan harapan)
EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun Rencana Lima Tahunan, RUK dan RPK Hasil analisis kebutuhan masyarakat. Bukti lokmin
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat penyusunan RUK dan RPK dengan kehadiran lintas
program dan lintas sektor (hasil analisi dan rtl
dengan melibatkan masyarakat dan sektor kebutuhan dan harapan, lokmin bulan feb & Juni
terkait yang bersifat komprehensif, meliputi 2017 RUK 2018, Des 2017 RPK 2018, Linsek mei
promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif. dan Nov RUK 2018)
Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, Notulen rapat penyusunan perencanaan Cocokan program dengan
dan Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara Puskesmas terdapat agenda paparan ka visi, misi, tupoksi puskesmas,
dan hasil analisis kebutuhan
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi, puskesmas ttg visi, misi, fungsi dan tupoksi masyarakat
misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas puskesmas, dan paparan hasil analisis
kebutuhan masyarakat sebagai dasar dalam
penyusunan RUK dan RPK (lokmin bulan
feb (tambah visi, misi & tata nilai) & Juni
2017 RUK 2018, Des 2017 RPK 2018,
Linsek mei dan Nov RUK 2018)
Jumlah
Kriteria 1.1.2.
EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara Bukti-bukti adanya umpan balik masyarakat
aktif untuk memberikan umpan balik tentang (survey, pertemuan, kotak saran, keluhan, dsb)
mutu, kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap (KAK, instrumen, hasil input, analisis , rtl
pelayanan Puskesmas identifikasi kebutuhan dan harapan)
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan SK, Panduan, SOP komunikasi dengan Hasil identifikasi dan analisis umpan balik
masyarakat tentang mutu pelayanan masyarakat untuk mendapat umpan balik masyarakat (KAK, instrumen, hasil input,
dari masyarakat (lihat pada 1.1.1) (SK
Media Komunikasi, SK Komunikasi dan analisis , rtl identifikasi kebutuhan dan
Koordinasi, Pedoman penyelenggaraan harapan)
pelayanan kesehatan di Puskesmas,
Panduan Identifikasi kebutuhan &
harapan, SOP 2nya)
EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat Dokumen bukti respons terhadap umpan balik
terhadap mutu pelayanan dalam rangka masyarakat, dan pemanfaatan umpan balik
memberikan kepuasan bagi pengguna pelanggan untuk perencanaan (bukti2
pelayanan. perbaikan pelayanan, inovasi)
Jumlah
Kriteria 1.1.3.
EP 1 1. Peluang pengembangan dalam Bukti pelaksanaan pertemuan pada tingkat
penyelenggaraan upaya Puskesmas dan puskesmas maupun unit pelayanan/UKM
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi untuk membahas permasalahan dan proses tindak lanjut
perbaikan (sesuai siklus PDCA) Hasil identifikasi peluang
perbaikan dan tindak lanjutnya (notulen lokbul
lengkap)
EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam Notulen rapat pada waktu kepala
pengembangan pelayanan, dan diupayakan puskesmas/penanggung jawab UKM/UKP
pemenuhan kebutuhan sumber daya memberi pengarahan kepada anak buah
(kapus notulen lokbul, ka Tudan PJ
pembinaan (jadwal dan notulen
pembinaan)
EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan Hasil-hasil perbaikan inovatif dapat berupa
dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu perubahan mekanisme kerja dan/atau
pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan penggunaan tehnologi untuk perbaikan
kepada pengguna pelayanan. mutu/kinerja pelayanan (inovasi dipelayanan
dan ukm)
Jumlah
Kriteria 1.1.4.
EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) Rencana lima tahunan (kalau BLUD:
disusun berdasarkan Rencana Lima Tahunan rencana strategi bisnis) RUK Puskesmas
Puskesmas, melalui analisis kebutuhan (kalau BLUD: Rencana Bisnis Anggaran)
masyarakat. (Rencana5th, RKA, RUK, RPK thnan
dan RPK bulanan)
EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) RPK Puskesmas lengkap dengan rencana Cocokan dengan alokasi
Puskesmas sesuai dengan anggaran yang anggaran (RKA, RPK tahunan dan bulanan) anggaran dari Dinas
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan.
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara Bukti pertemuan lokmin perencanaan yang
lintas program dan lintas sektoral. melibatkan lintas program dan lintas sektor
(lokmin bulan feb & Juni 2017 RUK 2018, Des
2017 RPK 2018, Linsek mei dan Nov RUK 2018)
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana Cocokan apakah RUK dan
terintegrasi dari berbagai Upaya Puskesmas. RPK berisi program kegiatan
baik UKM maupun UKP
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan Renstra, RUK, RPK Cocokan kesesuaian Renstra,
Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan RUK,dan RPK,
kegiatan (RUK) dan Rencana Lima Tahunan
Puskesmas.
Jumlah
Kriteria 1.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan SK, Panduan, SOP monitoring kinerja (SK Bukti-bukti pelaksanaan monitoring kinerja sesuai
oleh Pimpinan Puskesmas dan Penanggung monitoring &evaluasi, pedoman dengan panduan dan SOP yang disusun: misalnya
penyelenggaraan pelayanan kesehatan, rapat, lokmin bulanan, supervisi, audit internal,
jawab Upaya Puskesmas untuk menjamin SOP monitoring dan SOP evaluasi) dsb (bukti pelaksanaan monev, sama lokbul,
bahwa pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai audit ineternal)
dengan perencanaan operasional.
EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi Kebijakan untuk melakukan revisi rencana Bukti perubahan rencana operasional (jika
terhadap perencanaan operasional jika operasional, misalnya melalui lokakarya diperlukan) dalam rapat lokakarya mini (RPK
mini (jika ada perubahan RPK terkait bulanan dan notulen ==> lokbul juli )
diperlukan berdasarkan hasil monitoring kebijakan pemerintah) ==> RPK agustus &
pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan September ORI
kebijakan pemerintah.
Jumlah
Kriteria 1.2.1
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai SK Kepala Puskesmas ttg jenis
dengan Peraturan Perundangan dan Pedoman pelayanan yang disediakan oleh
dari Kementerian Kesehatan untuk memenuhi Puskesmas (SK Penetapan Jenis 2
kebutuhan dan harapan masyarakat pelayanan dan penunjang layanan
klinis)
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis Bukti-bukti adanya pemberitahuan/sosialisasi
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan kepada masyarakat/pelanggan (benner jenis2
memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang pelayanan, slide share di TV, notulen lokmin
disediakan tersebut. linsek)
Jumlah
Kriteria 1.2.2.
EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas Rekam bukti pemberian informasi lintas
program maupun lintas sektoral mendapat program dan lintas sektor tentang tujuan,
informasi yang memadai tentang tujuan, sasaran, tugas pokok, fungsi, dan kegiatan
sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan puskesmas (lokbul bln desember 2017,
Puskesmas lokmin linsek feb 2018)
EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap Penilaian surveior terhadap
yang jelas dan tepat berkaitan dengan program penyampaian informasi kepada masyarakat, informasi yang disampaikan
apakah mudah dipahami
kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh sasaran program, lintas program, lintas sector
Puskesmas kepada masyarakat dan pihak (lokbul bln Jan 2018, lokmin linsek mei
terkait. 2018)
Jumlah
1.2.3.
EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna Hasil evaluasi tentang akses terhadap petugas penilaian surveior thd
pelayanan yang melayani program, dan akses terhadap kemudahan akses: akses
masuk puskesmas, kejelasan
Puskesmas (hasil monev, alur pelayanan) tanda penunjuk arah
EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi pengamatan proses
kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh pelayanan pada pasien
pelayanan
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang Bukti evaluasi ketepatan pelayanan terhadap
ditentukan. jadual dan tindak lanjutnya (bukti hasil monev
dan lampiran jadwal kegiatan program)
EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam Bukti tindak lanjut dalam bentuk perbaikan
penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses mekanisme kerja atau penggunaan tehnologi
terhadap masyarakat. (RPK Bulanan, laporan bulana, buku harian)
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi Kebijakan, panduan, SOP komunikasi Bukti pelaksanaan komunikasi dengan
kemudahan akses masyarakat terhadap dengan masyarakat (lihat 1.1.1 EP 3) (SK masyarakat untuk memfasilitasi kemudahan
Komunikasi & Koordinasi, Pedoman
pelayanan. penyelenggaraan pelayanan, SOPLokmin, akses
SOP MMD, SOP Pembinaan)
Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola Bukti adanya media komunikasi yang
dan pelaksana untuk membantu pengguna disediakan dan rekam bukti adanya
pelayanan dalam memperoleh pelayanan sesuai komunikasi masyarakat/pengguna pelayanan
kebutuhan spesifik pengguna pelayanan. dengan pengelola dan/atau pelaksana (Jadwal
lokmin, pembinaan, kotak saran, sms & call
center, WA group)
Jumlah
Kriteria 1.2.4.
EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan Jadwal pelaksanaan kegiatan Puskesmas
Puskesmas. (jadwal pelayanan, jadwal kegiatan
program, jadwal bulanan pelaksana,
jadwal lokmin, jadwal lokmin linsek,
jadwal pembinaan, )
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati Bukti upaya menyepakati jadual baik dalam
bersama. pertemuan maupun pemberiahuan misalnya lewat
telpon atau surat menyurat. (notulen lokbul,
pembinaan dan linsek, wa group)
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal Hasil evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan Mengambil sampel jadual
dan rencana yang disusun apakah sesuai dengan jadwal (notulen pelaksanaan program UKM
dan bukti pelaksanaannya
lokmin setiap bulannya, pembinaan dan
linsek)
Jumlah
Kriteria 1.2.5.
EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam SK, panduan , dan SOP koordinasi (SK Bukti pelaksanaan koordinasi melalui
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya Komunikasi & Koordinasi, Pedoman minilokakarya lintas sector dan lintas program,
Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga penyelenggaraan pelayanan, dan mekanisme lain sesuai dengan SOP yang
terjadi efisiensi dan menjamin keberlangsungan SOPLokmin, SOP MMD, SOP ada (bukti notulen lokbul dan linsek, MMD
pelayanan. Pembinaan) dan pembinaan)
EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan Pedoman/panduan tata naskah Bukti pendokumentasian prosedur dan
kegiatan didokumentasikan. (pedoman penyusunan, pengendalian pencatatan kegiatan (buku penomoran, buku
dan penyimpanan dokumen) ekspedisi, r.arsip, lapoan hasil kegiatan)
EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah Bukti pelaksanaan kajian masalah dan tindak
spesifik yang ada dalam proses lanjutnya (bukti pelaksanaan upaya perbaikan
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya yang berkesinambungan dengan siklus PDCA)
Puskesmas, untuk kemudian dilakukan koreksi (bukti rtl dan TL pembinaan, lokbul)
dan pencegahan agar tidak terulang kembali
EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah Hasil kajian dan tindak lanjut thd masalah-
yang potensial terjadi dalam proses masalah yang potensial terjadi dalam
penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan penyelenggaran pelayanan (bukti pembahasan
upaya pencegahan. masalah potensial, dan bukti proses
penyusunan register risiko) (bukti lokbul
yang mebahas hasil audit)
EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk Bukti-bukti perbaikan alur kerja dalam
meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi pelaksanaan program dan pelayanan
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan Puskesmas (melalui proses PDCA) (adanya
lembar disposisi surat bila ada rapat
ataupun kegiatan)
EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan Bukti pelaksanaan konsultasi pelaksana dengan
untuk memperoleh bantuan konsultatif jika penanggung jawab (bukti pembinaan dan buku
membutuhkan harian petugas)
EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi SK, panduan , dan SOP koordinasi (lihat EP Bukti pelaksanaan koordinasi (bukti notulen
dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan 1) (SK Komunikasi & Koordinasi, Pedoman lokbul dan linsek, MMD dan pembinaan)
penyelenggaraan pelayanan, SOPLokmin,
SOP MMD, SOP Pembinaan)
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib Kebijakan tentang kewajiban menjalankan lakukan observasi selama
administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga tertib administrasi dalam penyelenggaraan kegiatan survei bagaimana
pelayanan dan administrasi pelaksanaan prosedur, dan
pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan, manajemen,ketersediaan, SOP tentang ketertiban dilakukan, dan
tidak terjadi penyimpangan maupun penyelenggaraan program, SOP tentang bila ada dukungan tehnologi
keterlambatan. penyelenggaraan pelayanan, SOP tentang yang digunakan oleh
tertib administrasi (misalnya tertib puskesmas dalam pelayanan
administrasi surat menyurat, tertib
adminstrasi keuangan, tertib adminstrasi
kepegawaian, tertib administrasi logistic)
(SK Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan
di Puskesmas, Pedoman Penyelenggaraan
pelayanan kesehatan, SOP2 kegiatan)
EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari cocokan hasil wawancara dengan bukti-bukti yang
pimpinan Puskesmas ada dalam pelaksanaan (lembar disposisi, surat
tugas)
Jumlah
Kriteria 1.2.6.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima SK, panduan. SOP komunikasi dengan bukti adanya umpan balik masyarakat yang
keluhan dan umpan balik dari pengguna masyarakat (lihat 1.1.1 EP 3 dan 1.1.2) (SK disampaikan (notulen lokmin linsek)
Media Komunikasi, SK Komunikasi dan
pelayanan, maupun pihak terkait tentang Koordinasi, Pedoman penyelenggaraan
pelayanan dan penyelenggaraan Upaya pelayanan kesehatan, Panduan Identifikasi
Puskesmas. kebutuhan & harapan, SOP 2nya)
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons, Hasil analisis dan rencana tindak lanjut
diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti keluhan dan umpan balik (lihat 1.1.2) (KAK,
instrumen, hasil input, analisis , rtl
identifikasi kebutuhan dan harapan)
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap Bukti tindak lanjut terhadap keluhan dan
keluhan dan umpan balik. umpan balik (lihat 1.1.2) (bukti2 perbaikan
pelayanan, inovasi)
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut Bukti evaluasi thd tindak lanjut
keluhan/umpan balik. keluhan/umpan balik (lihat 1.1.2) (notulen
Jumlah lokbul, monev)
Kriteria 1.3.1.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian SK, Panduan, SOP penilaian kinerja (SK Bukti pelaksanaan penilaian kinerja Bukti
kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan Penetepan Indikator mutu &kinerja serta pelaksanaan perbaikan berdasarkan evaluasi
penilaian kinerja, Pedoman kinerja (PKP 2017, PKP semester 1 2018, RTL)
Puskesmas dan Pelanggung jawab Upaya penyelenggaraan pelayanan kesehatan,
Puskesmas dan kegiatan pelayanan puskesmas SOP Penilaian Kinerja)
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk Bukti tindak lanjut penilaian dalam bentuk
meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya perbaikan kinerja (RUK 2019, RPK Bulanan
Perubahan,inovai)
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan SK tentang indikator-indikator yang Bukti pengumpulan data indicator kinerja
penilaian kinerja digunakan untuk penilaian kinerja (SK ( laporan bulanan kegiatan)
Penetepan Indikator mutu &kinerja
serta penilaian kinerja, Pedoman
penyelenggaraan pelayanan
kesehatan, SOP Penilaian Kinerja)
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan Rencana lima tahunan, RUK, dan RPK surveior mengambil sampel
cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai dengan pentahapan pencapaian indicator kegiatan yang ada dalam
kinerja yang jelas (Rencana 5 tahunan, perencanaan dicocokan
indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas dengan target-target SPM
sesuai dengan target yang ditetapkan oleh Dinas RUK dan RPK)
dari Dinas Kesehatan
Kesehatan Kabupaten/Kota
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan Bukti pelaksanaan monitoring dan penilaian
secara periodik untuk mengetahui kemajuan kinerja, hasil dan tindak lanjutnya (bukti
dan hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya monev, pkp, rtl dan tl)
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
Jumlah
Kriteria 1.3.2.
EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis Hasil penilaian kinerja dan bukti distribusi
dan diumpan balikkan pada pihak terkait hasil penilaian kinerja pada pihak-pihak
terkait, misalnya distribusi notulen rapat
lokakarya mini, distribusi hasil Penilain
Kinerja Puskesmas (PKP), distribusi hasil
RTM, distribusi hasil audit internal, dsb (buku
ekspedisi yang berisi penyampaian hasil
RTM, lap. audit, PKP dan monev)
EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan Hasil pembandingkan data kinerja terhadap
dengan acuan standar atau jika dimungkinkan standar dan kajibanding dengan Puskesmas
dilakukan juga kajibanding lain, serta tindak lanjutnya (hasil kaji
(benchmarking)dengan Puskesmas lain banding)
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk Bukti tindak lanjut penilaian kinerja dalam
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan bentuk upaya perbaikian kinerja (RUK 2019,
Puskesmas inovasi)
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk Surveior melakukan
perencanaan periode berikutnya pengecekan apakah RUK
memuat data dan analisis
penilaian kinerja, sebagai
dasar penyusunan rencana
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya Laporan penilaian kinerja dan tindak lanjut
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Kabupaten/Kota (bukti pkp dikirim ke dinkes buku
ekspedisi, bukti tl dari dinkes)
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
Wawancara Simulasi
Bagaimana kepala puskesmas dan
penanggung jawab program
menyelaraskan rencana yang disusun
dengan visi misi tupoksi puskesmas
dan hasil analisis kebutuhan
masyarakat
Jumlah
KRITERIA 2.1.2.
EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas
bangunan yang permanen.
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat
tinggal atau unit kerja yang lain.
Jumlah
KRITERIA 2.1.3.
EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal
dan kebutuhan pelayanan
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses,
keamanan, dan kenyamanan.
Jumlah
KRITERIA 2.1.4.
EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai
kebutuhan
KRITERIA 2.1.5.
EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis
sesuai jenis pelayanan yang disediakan
KRITERIA 2.2.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan
Jumlah
KRITERIA 2.2.2.
EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai
dengan kebutuhan dan pelayanan yang
disediakan
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk
tiap-tiap jenis tenaga yang dibutuhkan
KRITERIA 2.3.1.
EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
Jumlah
KRITERIA 2.3.2.
EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan
kewenangan yang berkait dengan struktur
organisasi Puskesmas
KRITERIA 2.3.3.
EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi
Puskesmas secara periodik
Jumlah
KRITERIA 2.3.4.
EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar
kompetensi sebagai Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan
Pelaksana Kegiatan.
KRITERIA 2.3.5.
EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana kegiatan yang baru
untuk mengikuti orientasi dan pelatihan.
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi
karyawan baru baik Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun
Pelaksana kegiatan dan tersedia kurikulum
pelatihan orientasi.
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar
atau kesempatan untuk meninjau pelaksanaan
di tempat lain.
Jumlah
KRITERIA 2.3.6.
EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai
Puskesmas yang menjadi acuan dalam
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan
Puskesmas
EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan
tata nilai dan tujuan Puskesmas kepada
pelaksana pelayanan, dan masyarakat
Jumlah
KRITERIA 2.3.7.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan
Puskesmas mengarahkan dan mendukung
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
pelaksana dalam menjalankan tugas dan
tanggung jawab mereka.
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja
pelayanan untuk mencapai tujuan yang
ditetapkan.
Jumlah
KRITERIA 2..3.8
EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan pelaksana kegiatan untuk
memfasilitasi kegiatan pembangunan
berwawasan kesehatan dan pemberdayaan
masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi.
Jumlah
KRITERIA 2.3.9.
EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya
Puskesmas oleh Pimpinan Puskesmas untuk
mengetahui apakah tujuan pelayanan tercapai
dan tidak menyimpang dari visi, misi, tujuan,
kebijakan Puskesmas, maupun strategi
pelayanan.
Jumlah
KRITERIA 2.3.10.
EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas diidentifikasi.
Jumlah
KRITERIA 2.3.11.
EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu
dan/atau panduan mutu/kinerja Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.3.12.
EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan
komunikasi internal di semua tingkat
manajemen.
Jumlah
KRITERIA 2.3.14.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring
faslitas pelayanan kesehatan yang ada di
wilayah kerja Puskesmas
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap
jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan
kesehatan dengan jadual dan penanggung
jawab yang jelas
KRITERIA 2.3.16.
EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan
KRITERIA 2.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna
Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.4.2.
EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati
bersama oleh pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
Pelaksana dalam melaksanakan Upaya
Puskesmas dan kegiatan Pelayanan
Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.5.1.
EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas
pengelola Kontrak / Perjanjian Kerja Sama
Jumlah
KRITERIA 2.5.2.
EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja
pada pihak ketiga dalam melaksanakan
kegiatan.
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh
pengelola pelayanan terhadap pihak ketiga
berdasarkan indikator dan standar kinerja.
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring
dan evaluasi
Jumlah
KRITERIA 2.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang
inventaris Puskesmas.
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan
Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan
maupun untuk penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan
peralatan Puskesmas.
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
regulasi
Rencana dan Jadwal pemeliharaan
Dokumen kontrak/PKS
Daftar inventaris peralatan medis dan non medis Ketersediaan peralatan medis dan
Bukti evaluasi dan tindak lanjut (daftar inventarisasi non medis
alkes dan hasil analisis , RTL dan TL)
Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring, dan cek kondisi peralatan medis
tindak lanjut (bukti hasil mone, rtl dan tl alkes) puskesmas, sebagai bukti bahwa
pemeliharaan dilakukan dengan
baik
Bukti pelaksanaan monitoring fungsi, hasil
monitoring (bukti monev prasarana ==> notulen
lokbul)
Bukti tindak lanjut thd hasil monitoring (bukti monev
prasarana ==> notulen lokbul)
Daftar peralatan yang perlu dikalibrasi jadwal, dan
bukti pelaksanaan kalibrasi
Bukti izin peralatan yang memerlukan izin
Kejelasan indikator dan standar kinerja pada Cek dalam dokumen kontrak
dokumen kontrak. kejelasan standar/indikator kinerja
pihak ketiga
Bukti pelaksanaan monitoringdan evaluasi kinerja
pihak ketiga
mintalah beberapa
karyawan untuk
mensimulasikan tindakan
mereka ketika
melaksanakan kegiatan
pelayanan yang
tanyakan pada
memperhatikan hak
pasien/masyarakat
pasien/pengguna
tentang pemahaman
mereka ttentang hak dan
kewajiban mereka
proses penanganan tumpahan dan simulasi pelaksanaan
B3 kebersihan, terutama
pada penanganan
tumpahan cairan tubuh
atau B3
proses pemeliharaan kendaraan simulasi pemeliharaan
kendaraan terutama
ambulans dan
puskesling, cek
kelengkapan peralatan,
cek fungsi kendaraan
ambulans yang siap
pakai
BAB.III. Peningkatan Mu
Puskesmas
Kab/ Kota
Tanggal
Surveior
Jumlah
KRITERIA 3.1.2.
EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja
Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 3.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami tugas dan
kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja
Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 3.1.4.
EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan
untuk meningkatkan kinerja Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 3.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari
pengguna tentang kinerja Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 3.1.6.
EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang
dikumpulkan secara periodik untuk menilai peningkatan
kinerja pelayanan.
Jumlah
KRITERIA 3.1.7.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji banding.
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen kaji
banding.
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana
kaji banding.
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi
peluang perbaikan.
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding.
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam
bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam
pelaksanaan program dan kegiatan.
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding,
tindak lanjut dan manfaatnya.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Adanya SK tim audit, Audit plan, kerangka bukti pelaksanaan audit dan tindak
acuan kegiatan audit lanjut audit dalam bentuk perbaikan
rencana kajibanding
Instrumen kajibanding
Err:520
Wawancara Simulasi
proses penyusunan
pedoman mutu
proses penyusunan
kebijakan mutu dan tata
nilai
bentuk-bentuk komitmen
dan keterlibatan dalam
upaya perbaikan mutu
dan kinerja
apa saja yang dibahas
dalam pertemuan tinjauan
manajemen
bagaimana mekanisme
untuk mendapat
masukan/umpan balik dari
pengguna
BAB.IV. Pro
Puskesmas
:
Kab./Kota
:
Tanggal
:
Surveior
:
Jumlah
KRITERIA 4.1.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.
KRITERIA 4.2.1.
EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai
dengan rencana.
Jumlah
KRITERIA 4.2.2.
EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada
masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang
menjadi sasaran.
EP 2 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan
kepada lintas program terkait.
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampiakan kepada
lintas sektor terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan
informasi yang disampaikan kepada sasaran,
lintas program, dan lintas sektor terkait.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi
penyampaian informasi.
Jumlah
KRITERIA 4.2.3.
EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan
UKM Puskesmas memastikan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh
masyarakat.
Jumlah
KRITERIA 4.2.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor
terkait.
KRITERIA 4.2.5.
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan.
KRITERIA 4.2.6
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk menangkap keluhan
masyarakat/sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk memberikan umpan balik
terhadap keluhan yang disampaikan.
KRITERIA 4.3.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan
target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
Err:520
n (PPBS)
PERMENKES 44 MANAJEMEN
PUSKESMAS LAMPIRAN MODEL
UNDANGAN, NOTULEN, DAFTAR
HADIR
RUK
KAK UMPAN BALIK
KELUHAN MASYARAKAT
KRITERIA 5.1.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan
kompetensi Penanggung jawab UKM
Puskesmas sesuai dengan pedoman
penyelenggaraan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung
jawab UKM Puskesmas sesuai dengan
persyaratan kompetensi.
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis
kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil
analisis kompetensi tersebut untuk
peningkatan kompetensi Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 5.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan
Penanggung jawab UKM Puskesmas maupun
Pelaksana yang baru ditugaskan untuk
mengikuti kegiatan orientasi.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka
acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung
jawab maupun Pelaksana yang baru
ditugaskan.
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab
dan Pelaksana yang baru ditugaskan
dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi
terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana yang baru ditugaskan.
Jumlah
KRITERIA 5.1.3.
EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai
dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
KRITERIA 5.1.4
EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas
melakukan pembinaan kepada pelaksana
dalam melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang
tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan
pedoman yang berlaku.
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai
dengan jadwal yang disepakati dan pada
waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengkomunikasikan tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada
lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan koordinasi dalam pelaksanaan
kegiatan kepada lintas program dan lintas
sektor terkait.
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan
lintas sektor terkait yang disepakati bersama
dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas
program dan lintas sektor.
Jumlah
KRITERIA 5.1.5
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan identifikasi kemungkinan
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
pelaksana melakukan analisis risiko.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
pelaksana merencanakan upaya pencegahan
dan minimalisasi risiko.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
pelaksana melakukan upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi terhadap upaya
pencegahan dan minimalisasi risiko.
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan
akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan,
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan
kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Jumlah
KRITERIA 5.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
yang mewajibkan Penanggung jawab dan
Pelaksana UKM Puskesmas untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat dan
sasaran dalam survei mawas diri, perencanaan,
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi
pelaksanaan UKM Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 5.2.1.
EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi
dalam RUK Puskesmas.
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi
dalam RPK Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik
pada RUK maupun RPK yang bersumber dari
APBN, APBD, swasta, dan swadaya
masyarakat.
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas
disusun oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
Jumlah
KRITERIA 5.2.2.
EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community
health analysis) dilakukan.
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran
dilakukan
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat,
dan hasil kajian kebutuhan dan harapan
sasaran dalam penyusunan RUK.
Jumlah
KRITERIA 5.2.3.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan.
KRITERIA 5.3.1.
EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas.
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab,
dan kewenangan.
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas
integrasi.
Jumlah
KRITERIA 5.3.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan monitoring terhadap pelaksana
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana,
Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
Jumlah
KRITERIA 5.3.3.
EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang
terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian
sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh
penangung jawab dan pelaksana.
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu
dilakukan perubahan terhadap uraian tugas,
maka dilakukan revisi terhadap uraian tugas.
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai
hasil kajian.
Jumlah
KRITERIA 5.4.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik
lintas program maupun lintas sektor untuk
berperan serta aktif dalam pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas.
KRITERIA 5.4.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
dan prosedur komunikasi dan koordinasi
program.
KRITERIA 5.5.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan,
kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-
format dokumen yang digunakan
dikendalikan.
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman yang menjadi acuan dikendalikan
sebagai dokumen eksternal.
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil
pelaksanaan kegiatan disimpan dan
dikendalikan.
Jumlah
KRITERIA 5.5.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
monitoring kesesuaian pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap
peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
monitoring.
Jumlah
KRITERIA 5.5.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas.
KRITERIA 5.6.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas melakukan monitoring
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan.
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk
perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan.
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut
perbaikan didokumentasikan.
Jumlah
KRITERIA 5.6.2.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memberikan arahan kepada pelaksana untuk
pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan kajian secara periodik terhadap
pencapaian kinerja.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
bersama pelaksana melakukan tindak lanjut
terhadap hasil penilaian kinerja.
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut
didokumentasikan dan dilaporkan kepada
Kepala Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil
penilaian kinerja bersama dengan Kepala
Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 5.6.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja
sesuai dengan kebijakan dan prosedur
penilaian kinerja.
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja
paling sedikit dua kali setahun.
KRITERIA 5.7.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka
acuan.
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran
dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana,
lintas program dan lintas sektor terkait.
Jumlah
KRITERIA 5.7.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata
nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang disepakati bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana memahami aturan tersebut.
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.V. KEPemimpinan dan
REGULASI
SK/Kebijakan persyaratan kompetensi Penanggung
jawab UKM Puskesmas. (SK Standar Kompetesi/
SK Penetapan Pelaksana pelayanan kesehatan)
SKOR Maksimal
SKOR Maksimal
Hasil monitoring.
Check pemahaman
tugas, pada karyawan
yang disampling oleh
surveior
Tanyakan bagaimana
proses kajian ulang
uraian tugas
Penanggung jawab
UKM memahami
kebijakan dan
prosedur monitoring.
Penanggung jawab
UKM memahami
kebijakan dan
prosedur evaluasi
kinerja.
Tanyakan pada
kepala puskesmas,
penanggung
jawab/koordinator
program UKM
bagaimana proses
monitoring
pelaksanaan kegiatan
UKM
Check pemahaman
hak dan kewajiban
kepada sasaran
program UKM
Check pemahaman
Penanggung jawab
dan Pelaksana
tentang aturan, tata
nilai dan budaya.
Bagaimana penilaian
kinerja tiap-tiap
karyawan dalam
melaksankan
aturan/tata nilai
dalam pelaksanaan
tugas
Err:520
REKOMENDASI
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 6.1.1.
EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk
meningkatkan kinerja pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara
berkesinambungan.
KRITERIA 6.1.2.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
pelaksana melakukan pertemuan membahas
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan.
Jumlah
KRITERIA 6.1.3.
EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor
terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi
kinerja.
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait
memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan
kinerja.
EP 3 3. Lintas program dan lintas sektor terkait
berperan aktif dalam penyusunan rencana
perbaikan kinerja.
EP 4 4. Lintas program dan lintas sektor terkait
berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan
kinerja.
Jumlah
KRITERIA 6.1.4.
EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan
dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk
perbaikan kinerja.
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat
dan/atau sasaran untuk memberikan masukan
perbaikan kinerja.
Jumlah
KRITERIA 6.1.5.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan
prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan
kinerja.
Jumlah
KRITERIA 6.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana kaji banding.
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana menyusun instrumen kaji banding.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji
banding.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja.
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi kegiatan kaji banding.
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja
setelah dilakukan kaji banding.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs
hasil-hasil kegiatan
inovatif yang
dilakukan
bukti pelaksanaan pertemuan
pembahasan capaian kinerja dan tindak
lanjutnya (lokbul juli dan RTM smt 1
2017, lokbul jan dan RTM smt 2 2018)
instrumen kajibanding
Wawancara Simulasi
peran dalam
peningkatan mutu
dan kinerja UKM
Wawancara pada
kepala puskesmas
bagaimana cara
memberikan peluang
inovasi. Wawancara
kepada karyawan dan
lintas sektor tentang
ide-ide perbaikan
yang diusulkan,
tanggapan dan tindak
lanjutnya
acuan yang
digunakan dalam
menyusun indikator
penilaian kinerja
Err:520
Err:520
apakah kegiatan
perbaikan kinerja
disosialisasikan
kepada pelaksana,
lintas program dan
lintas sektor
FAKTA DAN ANALISIS
REKOMENDASI
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior
Jumlah
KRITERIA 7.1.2.
EP 1 1. Tersedia media informasi tentang Media informasi di tempat pendaftaran
pendaftaran di tempat pendaftaran (Leaflet, slide tatacara pendaftaran)
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi Hasil evaluasi terhadap penyampaian
pendaftaran memperoleh informasi sesuai informasi di tempat pendaftaran (Lokbul
dengan yang dibutuhkan tiap bulan)
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain SPO penyampaian informasi pada pasien/masyarakat (lihat 1.1.1) (SOP Brosur, leaflet, poster, ketersediaan
tentang sarana pelayanan, antara lain tarif, Pendaftaran) informasi tentang sarana pelayanan,
jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat antara lain tarif, jenis pelayanan, rujukan,
tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat inap ketersediaan tempat tidur untuk
Puskesmas perawatan/rawat inap dan
dan informasi lain yang dibutuhkan informasi lain yang dibutuhkan
EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang Logbook (catatan) tanggapan petugas ketika
dibutuhkan ketika meminta informasi kepada diminta informasi oleh pelanggan. Hasil
petugas evaluasi terhadap tanggapan petugas atas
permintaan informasi (hasil monev)
Jumlah
KRITERIA 7.1.3.
EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga Ketersediaan media informasi ttg hak dan
diinformasikan selama proses pendaftaran kewajiban pasien (benner hak & kewajiban
pasien, slide hak& kewajiban pasien)
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh
pasien dan/keluarga
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga Bukti sosialisasi hak dan kewajiban proses pelayanan rawat jalan/rawat
diperhatikan oleh petugas selama proses pasien/pelanggan pada petugas (Benner, slide inap yang memperhatikan hak dan
TV, Lokbul) kewajiban pasien
pendaftaran
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di Persyaratan kompetensi petugas, pola ketenagaan, dan kesesuaian
ruang pendaftaran terhadap persyaratan kompetensi dan pola ketenagaan, pelatihan
yang diikuti (SK Standar kompetensi/SK Penetapan
pelaksana, standar kompetensi)
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien, observasi proses pendaftaran:
ramah, dan responsif terhadap kebutuhan keramahan, sikap tanggap, dan efisiensi
dalam proses pendaftaran
pelanggan
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di Kebijakan, panduan, SOP koordinasi dalam pelayanan klinis (SK bukti pelaksanaan koordinasi (Lokbul) proses pelaksanaan koordinasi
ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit Komunikasi & koordinasi, Pedoman penyelenggaraan pelayanan
kesehatan, SOP Lokbul)
terkait agar pasien/ keluarga pasien
memperoleh pelayanan
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien Proses pemberian pelayanan yang
dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas baik kepada pasien (misal brosur, leaflet, memperhatikan hak dan kewajiban
pasien
dalam proses pemberian pelayanan di poster) maupun karyawan (misal melalui
Puskesmas rapat)
Jumlah
KRITERIA 7.1.4.
EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan SOP alur pelayanan pasien Bukti sosialisasi SOP alur pelayanan. Hasil
klinis yang dipahami oleh petugas evaluasi pemahaman petugas tentang alur
pelayanan (lokbul)
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana Perjanjian kerja sama dengan sarana kesehatan untuk rujukan Bukti-bukti pelaksanaan rujukan.pelayanan
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan klinis, rujukan diganostik, dan rujukan konsultatif, (kerjasam klinis dengan fasiltas pelayanan kesehatan
pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan deng RS swasta, Lab swasta, dll) yang bekerjasama (form rujukan dan dok
diagnostik, dan rujuakn konsultatif) arsip rujuan)
Jumlah
KRITERIA 7.1.5.
EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas Bukti pelaksanaan pertemuan dan hasil
mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya, identifikasi hambatan bahasa, budaya,
kebiasaan, dan penghalang yang paling sering bahasa, kebiasaan dan penghalang lain.
terjadi pada masyarakat yang dilayani (idenifikasi masalah dan hambatan)
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi Bukti upaya tindak lanjut untuk mengatasi
atau membatasi hambatan pada waktu pasien jika ada pasien dengan hambatan bahasa,
membutuhkan pelayanan di Puskesmas. budaya, kebiasaan, dan penghalang lain
dalam pelayanan. (USG, Prioritas dan
alternatif pemecahan masalah)
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan. Bukti adanya pelaksanaan tindak lanjut
untuk mengatasi jika ada pasien dengan
hambatan bahasa, budaya, kebiasaan, dan
penghalang lain dalam pelayanan. (laporan
monev tim mutu)
Jumlah
KRITERIA 7.2.1.
EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang SOP pengkajian awal klinis (screening) (SOP Askep)
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi ketenagaan Bukti hasil kesesuaian tenaga yang ada
kompeten untuk melakukan kajian yang memberikan pelayanan klinis (SK Standar dengan persyaratan kompetensi (hasil
kompetensi/Penetapan pelaksana, standar kompetensi) analisis standar kompetensi)
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada SOP pelayanan medis, SOP asuhan keperawatan, dan asuhan observasi proses pelayanan klinis,
standar profesi dan standar asuhan profesi kesehatan yang lain (SOP semua pelayanan di masing2 telaah rekam medis tertutup maupun
terbuka
ruang pemeriksaan, tindakan)
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin Dalam kebijakan pelayanan klinis agar tercantum keharusan telaah rekam medis tertutup maupun
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu praktisi klinis untuk tidak melakukan pengulangan yang tidak terbuka: dilihat pencatatan yang tertib
thd pemeriksaan penunjang dtindakan
perlu baik dalam pemeriksaan penunjang maupun pemberian dan pengobatan yang diberikan
terapi. SOP pengkajian mencerminkan pencegahan pengulangan
yang tidak perlu (pedoman penyeenggaraan pelayanan
kesehatan, SOP Kajian pelayanan)
Jumlah
KRITERIA 7.2.2.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja Kebijakan yang menetapkan informasi yang harus ada pada rekam Bukti pelaksanaan pertemuan dan
yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus medis (Pedoman penyelengaraan pelayanan kesehatan, SOP kesepakatan isi rekam medis (lokbul des
pengisian rekam medik)
dicatat dalam rekam medis 2017)
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang SOP kajian awal yang memuat informasi apa saja yang harus telaah rekam medis tertutup maupun
dibutuhkan untuk kajian medis, kajian diperoleh selama proses pengkajian (SOP ASKEP) terbuka:Isi rekam medis meliputi
informasi untuk kajian medis, kajian
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan keperawatan, dan kajian profesi
kesehatan lain
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas Kebijakan, panduan, SOP koordinasi dan komunikasi tentang Koordinasi dan komunikasi dalam pelayanan pengamatan proses koordinasi dalam
kesehatan yang lain untuk menjamin informasi kajian kepada petugas/unit terkait (SK Komunikasi & tercatat dalam rekam medis (bukti Askep) pemberian pelayanan, telaah rekam
medis tertutup dan telaah rekam medis
perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut koordinasi, Pedoman penyelenggaraan pelayanan kesehatan, terbuka
secara tepat waktu SOP Konseling, SOP Askep)
Jumlah
KRITERIA 7.2.3.
EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas Pedoman/SOP Triase (Pedoman penyelenggaraan pelayanan proses pelaksanaan triase di ruang
melaksanakan proses triase untuk kesehatan, SOP triase) gawat darurat/ruang pelayanan
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
emergensi.
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan Bukti pelaksanaan pelatihan dan bukti
kriteria ini. sertifikat kompetensi petugas yang
melayanai di gawat darurat (sertifikat
EP 3 PPGD) proses pelaksanaan triase (pemahaman
3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi
kebutuhan. z)
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat SOP rujukan pasien emergensi (yang memuat proses stabilisasi, Bukti resume medis pasien yang
stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan dan memastikan kesiapan tempat rujukan untuk menerima dirujuk yang menunjukkan kondisi
Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan rujukan) stabil pada saat dirujuk (telaah rekam
yang mempunyai kemampuan lebih tinggi medis)
Jumlah
KRITERIA 7.3.1.
EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan bukti kelengkapan STR, SIP, SIK petugas pemberi
yang profesional dan kompeten asuhan pelayanan klinis
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang Dalam SK Ka Puskesmas tentang kebijakan SOP penangan kasus Bukti rekam medis pada kasus yang
profesional untuk melakukan kajian jika yang membutuhkan penanganan secara tim antar profesi bila ditangani antar profesi
diperlukan penanganan secara tim dibutuhkan (termasuk pelaksanaan perawatan kesehatan
masyarakat/home care) pelayanan klinis memuat :”jika diperlukan
pananganan secara tim wajib dibentuk tim kesehatan antar
profesi” (SK & Pedoman penyelenggaraan pelayanan
kesehatan, SOP Home Care)
Jumlah
KRITERIA 7.3.2.
EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan Daftar inventaris peralatan klinis di
yang memadai untuk melakukan pengkajian Dokumen eksternal: Standar peralatan klinis
awal pasien secara paripurna di Puskesmas Puskesmas, Bukti evaluasi
kelengkapan peralatan (daftar inventarisasi
alkes, analisis inventarisasi alkes)
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di SOP pemeliharaan peralatan, SOP sterilisasi peralatan yang perlu Jadual pemeliharaan, jadual kalibrasi Bukti
tempat pelayanan disterilisasi, jadwal pemeliharaan alat (SOP Sterilisasi alat: pelaksanaan pemeliharaan alat dan kalibrasi
boiling, outoclave, desinfektan,dll) (jadwal sterilisasi, Jadwal kalibrasi,
jadwal servis)
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang SOP pemeliharaan sarana (gedung), jadwal pelaksanaan, SOP sterilisasi Bukti pelaksanaan pemeliharaan sarana, dan
digunakan menjamin keamanan pasien dan peralatan yang perlu disterilkan. SOP Pemeliharaan gedung, SOP peralatan.Bukti pengecekan peralatan yang
Sterilisasi alat: boiling, outoclave, desinfektan,dll)
petugas Kebijakan pemeliharaan sarana dan peralatan, dan kebijakan telah disterilisasi.ukti monitoring
menjamin keamanan peralatan yang digunakan termasuk tidak boleh penggunaan peralatan disposable (jadwal
menggunakan ulang (reuse) peralatan yang disposable. (SK pemeliharaan, jadwal sterilisasi, bukti
Penyelenggaraan pelayanan kesehatan di Puskesmas) monev, form sterilisasi ruangan)
Jumlah
KRITERIA 7.4.1.
EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas Kebijakan pelayanan klinis memuat Kebijakan penyusunan
untuk menyusun rencana layanan medis dan rencana layanan. SOP penyusunan rencana layanan medis. SOP
rencana layanan terpadu jika diperlukan penyusunan rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan
penanganan secara tim. secara tim. (SK Penyelenggaraan pelayanan kesehatan, SOP
pelayanan terpadu)
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam Bukti Sosialisasi tentang kebijakan
pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan pelayanan klinis, dan prosedur penyusunan
prosedur tersebut serta menerapkan dalam rencana layanan medis, dan layanan terpadu
penyusunan rencana terapi dan/atau rencana (lokbul)
layanan terpadu
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan Kebijakan, panduan, dan SOP audit klinis (SK manajemen Bukti evaluasi kesesuaian layanan klinis
rencana terapi dan/atau rencana asuhan mutu, manual mutu, pedoman penyelenggaraan, SOP Audit dengan rencana terapi/rencana asuhan (bukti
dengan kebijakan dan prosedur internal) pelaksanaan audit klinis) (bukti audit
internal yang pelayanan klinis)
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi Bukti tindak lanjut terhadap hasil
ketidaksesuaian antara rencana layanan evaluasi/audit klinis
dengan kebijakan dan prosedur
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tindak
dan hasil tindak lanjut. lanjut (lokbul bulan setelah dilakukan
audit)
Jumlah
KRITERIA 7.4.2.
EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan proses penyusunan rencana asuhan:
melibatkan pasien dalam menyusun rencana keterlibatan pasien dalam penyusunan
rencana asuhan
layanan
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap Bukti SOAP pada rekam medis kelengkapan SOAP pada telaah rekam
pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin medis
dicapai
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut Dalam kebijakan pelayanan klinis memuat bagaimana proses Bukti kajian kebutuhan biologis, psikologis,
mempertimbangkan kebutuhan biologis, penyusunan rencana layanan dilakukan dengan social, spiritual, dan tata nilai dalam rekam
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai mempertimbangkan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, medis pasien (Askep, Askep gilut, Askeb)
budaya pasien spiritual dan tata nilai budaya pasien. Form kajian kebutuhan
biologis, psikologis, social, spiritual, dan tata nilai dalam rekam
medis pasien (pedoman penyelenggaraan pelayanan pasien
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia, SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien yang di
pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk dalamnya memuat hak untuk memilih tenaga kesehatan jika
memilih tenaga/ profesi kesehatan dimungkinkan (SK Hak dan kewajiban pengguna pelayanan)
Jumlah
KRITERIA 7.4.3.
EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk SOP layanan terpadu, jika perlu pelayanan dengan pendekatan bukti pelaksanaan layanan dengan pendekatan
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga tim tim
kesehatan dan pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan Dokumentasi SOAP dari berbagai disiplin bukti SOAP pada telaah rekam medis
tahapan waktu yang jelas praktisi klinis yang terkait dalam rekam dan tahapan waktu pelayanan
medis
EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan Dokumentasi pelaksanaan asuhan sesuai
dengan mempertimbangkan efisiensi dengan berbagai disiplin praktisi klinis yang
pemanfaatan sumber daya manusia terkait dalam rekam medis
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien Bukti identifikasi risiko pada saat kajian Proses kajian awal pada pasien
dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun pasien
rencana layanan
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan Bukti catatan risiko pengobatan dalam rekam Proses edukasi pasien ttg efek samping
diinformasikan medis. Bukti edukasi pasien ttg efek dan risiko pengobatan
samping dan risiko pengobatan
EP 6 6. Rencana layanan tersebut Dokumentasi SOAP pada rekam medis
didokumentasikan dalam rekam medis
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga Bukti catatan pendidikan pasien pada rekam
memuat pendidikan/penyuluhan pasien. medis
Jumlah
KRITERIA 7.4.4.
EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh Bukti pelaksanaan informed consent Proses pelaksanaan informed consent
informasi mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang
EP 2 akan dilakukan Daftar tindakan yang memerlukan informed consent, dan formulir
2. Tersedia formulir persetujuan tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko informed consent
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh Kebijakan, panduan dan SOP informed consent (SK dan Pedoman
persetujuan tersebut penyelenggaraan pelayanan kesehatan di Puskesmas)
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent Bukti dokumentasi informed consent
didokumentasikan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Bukti evaluasi dan tindak lanjut thd pelaksanaan
terhadap pelaksanaan informed consent. informed consent (audit thd pelaksanaan
informed consent) (RTM)
Jumlah
KRITERIA 7.5.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta Kebijakan, panduan, dan SOP rujukan (dalam panduan rujukan
jejaring fasilitas rujukan disebutkan kriteria rujukan) (SK & Pedoman Penyelenggaraan
pelayanan kesehatan di Puskesmas, SOP rujukan internal dan SOP
rujukan eksternal)
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan Bukti rujukan pasien (cocokan dengan kriteria Lakukan observasi proses rujukan, jika
kebutuhan pasien untuk menjamin rujukan pada saat survei ada pasien yang
dirujuk ke faskes yang lain
kelangsungan layanan
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/ SOP periapan pasien/keluarga untuk rujukan (SOP Rujukan internal &
keluarga pasien untuk dirujuk Eksternal)
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas Bukti pelaksanaan komunikasi dengan faskes
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk yang menjadi tujuan rujukan (bukti tanda
kesediaan dirujuk pada form rujukan)
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.
Jumlah
KRITERIA 7.5.2.
EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan Lakukan observasi proses rujukan, jika
dengan cara yang mudah dipahami oleh pada saat survei ada pasien yang
dirujuk ke faskes yang lain, perhatikan
pasien/keluarga pasien cata penyampaian kepada
pasien/keluarga
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan Bukti catatan rujukan dalam rekam medis sda, perhatikan isi informasi
rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan apakah meliputi yang diminta pada EP 2
rujukan harus dilakukan
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas Bukti perjanjian kerjasama dengan fasilitas
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan rujukan
asuhan
Jumlah
KRITERIA 7.5.3.
EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis Bukti resume klinis pada pasien rujukan
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima
rujukan bersama pasien.
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien. sda, periksa isi resume klinis apakah memuat
kondisi pasien
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan sda, periksa isi resume klinis apakah memuat
tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan prosedur dan tindakan yang telah dilakukan
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien Perhatikan pada kebijakan/panduan rujukan apakah mengatur isi sda, periksa isi resume klinis apakah memuat
akan pelayanan lebih lanjut resume klinis (salah satu isi pedoman penyelenggaraan klinis ada kebutuhan pasien akan pelayanan lebih lanjut
resume klinis)
Jumlah
KRITERIA 7.5.4.
EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung Perhatikan dalam kebijakan/panduan rujukan apakah ada ketentuan Bukti dalam rekam medis kegiatan monitoring
semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang untuk melakukan monitoring kondisi pasien pada pasien yang dirujuk pasien pada rujukan langsung
(pedoman penyelenggaraan pelayanan kesehatan di Puskesmas,
kompeten. form pemantauan kasus yang perlu dipantau oleh RS & PKM)
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor Perhatikan dalam kebijakan/panduan rujukan apakah ada persyaratan Bukti bahwa monitoring dilakukan oleh staf
sesuai dengan kondisi pasien. kompetensi untuk petugas klinis yang mendampingi selama proses yang kompeten
rujukan (Pedoman penyelenggaraan pelayanan kesehatan )
Jumlah
KRITERIA 7.6.1.
EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan Panduan Praktik Klinis dan SOP-SOP klinis (PPK Kedokteran umum dan
klinis gigi, SOP- SOP penatalaksanaan masing - masing penyakit)
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan Acuan yang digunakan untuk menyusun PPK
mengacu pada pedoman dan prosedur yang maupun SOP klinis (PPK Kedokteran umum dan
gigi,
berlaku
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan Bukti pelaksanaan audit/compliance thd SOP
pedoman dan prosedur yang berlaku (daftar tilik SOP)
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana Bukti kelengkapan SOAP pada rekam medis, Observasi pada saat pelayanan pasien
layanan cocokan kesesuaian dengan kondisi pasien
(pada saat telaah rekam medis
tertutup/terbuka)
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien Bukti dokumentasi SOAP pada rekam medis
didokumentasikan
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan Catatan dalam rekam medis tentang
berdasarkan perkembangan pasien. perkembangan pasien, perubahanrencana
layanan, dan pelaksanaan layanan
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam Catatan dalam rekam medis tentang
medis perkembangan pasien, perubahanrencana
layanan, dan pelaksanaan layanan
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis, Bukti pelaksanaan informed consent
pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
sebelum memberikan persetujuan mengenai
tindakan yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed consent.
Jumlah
KRITERIA 7.6.2.
EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau Daftar kasus-kasus gawat darurat/berisiko
berisiko tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi tinggi yang biasa ditangani. Bukti
pelaksanaan pertemuan untuk
mengidentifikasi kasus-kasus gawat darurat
dan berisiko tinggi
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur Kebijakan pelayanan klinis memuat kebijakan tentang
penanganan pasien gawat darurat (emergensi) penanganan pasien gawat darurat,SOP penanganan pasien gawat
darurat (SK Penyelenggaraan pelayanan kesehatan di
EP 3 Puskesmas)
3. Tersedia kebijakan dan prosedur Kebijakan pelayanan klinis memuat kebijakan tentang
penanganan pasien berisiko tinggi penanganan pasien berisiko tinggi.SOP penanganan pasien
berisiko tinggi (SK Penyelenggaraan pelayanan kesehatan di
Puskesmas)
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana Bukti PKS dengan sarana kesehatan lain, jika
kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia tidak tersedia pelayanan gawat darurat 24 jam
(bukti kerja sama dengan RS, Klinik)
pelayanan gawat darurat 24 jam
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan Kebijakan, panduan, dan SOP kewaspadaan universal thd infeksi dan
(kewaspadaan universal) terhadap terjadinya penanganan pasien berisiko tinggi (Pedoman manajemen risiko dan
keselamatan pasien)
infeksi yang mungkin diperoleh akibat
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas
maupun pasien dalam penanganan pasien
berisiko tinggi.
Jumlah
KRITERIA 7.6.3.
EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian Kebijakan, panduan, dan SOP pemberian obat/cairan intravena (SK
obat/cairan intravena diarahkan oleh &Pedoman penyelenggaraan pelayanan kesehatan, SOP pemasangan
infus, SOP Injeksi intra vena)
kebijakan dan prosedur yang baku
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai Amati Proses pemberian obat/cairan
kebijakan dan prosedur intravena (jika ada kasus)
Jumlah
KRITERIA 7.6.4.
EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan SK ttg indikator untuk monitoring dan evaluasi pelayanan klinis (dapat
menilai pelaksanaan layanan klinis. disatukan dengan SK indikator kinerja, lihat 1.3.1) (SK Penetepan
indikator mutu dan kinerja serta penilaian kinerja)
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi
klinis dilakukan secara kuantitatif maupun terhadap layanan klinis dengan menggunakan
indikator yang ditetapkan (bukti monev)
kualitatif
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk Bukti data hasil pengumpulan indikator
mengetahui pencapaian tujuan dan hasil (Laporan bulanan)
pelaksanaan layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang Bukti analisis thd indikator yang dikumpulkan
dikumpulkan
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil Bukti tindak lanjut terhadap hasil analisis hasil
analisis tersebut untuk perbaikan layanan monitoring/evaluasi pelayanan klinis (laporan
bulanan, lokbul)
klinis
Jumlah
KRITERIA 7.6.5.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk Kebijakan. panduan dan SOP identifikasi keluhan pasien dan
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga penanganan keluhan (lihat 1.2.6. EP 1) SK Media Komunikasi,
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak SK Komunikasi dan Koordinasi, Pedoman penyelenggraan
pasien selama pelaksanaan asuhan pelayanan kesehatan, Panduan Identifikasi kebutuhan &
harapan, SOP 2nya)
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan Kebijakan, panduan, dan SOP untuk analisis dan tindak lanjut terhadap
menindaklanjuti keluhan tersebut keluhan (lihat 1.2.6. EP 2) (Panduan Identifikasi kebutuhan &
harapan, SOP 2nyaKAK, instrumen, hasil input, analisis , rtl
identifikasi kebutuhan dan harapan)
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien Bukti tindak lanjut terhadap kelihan (lihat 1.2.6.
ditindaklanjuti EP 3) (bukti2 perbaikan pelayanan, inovasi)
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan Bukti dikumentasi dan tindak lanjut thd keluhan
dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga pelanggan
Jumlah pasien.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk SK Kepala Puskesmas tentang kebijakan pelayanan
menghindari pengulangan yang tidak perlu klinis/pedoman pelayanan kinis memuat kewajiban untuk
dalam pelaksanaan layanan menghindari pengulangan yang tidak perlu, antara lain dengan
cara: penulisan lengkap dalam rekam medis: semua pemeriksaan
penunjang diagnostik tindakan dan pengobatan yang diberikan
pada pasien dan kewajban perawat dan petugas kesehatan lain
untuk mengingatkan pada dokter jika terjadi pengulangan yang
tidak perlu. Dalam SOP layanan klinis memuat jika terjadi
pengulangan pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan, atau
pemberian obat, petugas kesehatan wajib memberitahu kepada
dokter yang bersangkutan. (SK & Pedoman Penyelenggaraan
pelayanan kesehatan di Puskesmas)
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk SK Kepala Puskesmas tentang pelayanan klinis, pedoman
menjamin kesinambungan pelayanan pelayanan klinis juga memuat kewajiban untuk menjamin
kesinambungan dalam pelayanan.SOP-SOP layanan klinis yang
berisi alur pelayanan klinis, pemeriksaan penunjang,
pengobatan/tindakan dan rujukan yang menjamin kesinambungan
layanan (SK & Pedoman Penyelenggaraan pelayanan
kesehatan di Puskesmas, SOP2 Klinis)
Jumlah
KRITERIA 7.6.7.
EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan Kebijakan, panduan, SOP penolakan/tidak melanjutkan pengobatan Form penyampaian informasi jika menolak
memberitahukan pasien dan keluarganya (SK & Pedoman Penyelenggaraan pelayanan kesehatan di Puskesmas, atau tidak melanjutkan pengobatan dan form
SOP Penolakan melanjutkan pengobatan)
tentang hak mereka untuk menolak atau tidak penolakan atau tidak melanjutkan
melanjutkan pengobatan. pengobatan, dan bukti form yang terisi jika
ada pasien yang menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan
KRITERIA 7.7.1.
EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan Ketersediaan pelayanan sesuai dengan
sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas kebijakan (Jadwal piket pelayanan masing -
masing ruangan)
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi bukti pelaksana adalah petugas yang kompeten
dilakukan oleh tenaga kesehatan yang (Jadwal piket pelayanan masing - masing
ruangan)
kompeten
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi Kebijakan dan SOP pemberian anestesi lokal dan sedasi di
dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang Puskesmas. SK tentang jenis-jenis sedasi yang dapat dilakukan di
jelas Puskesmas.SK tentang persyaratan tenaga kesehatan yang
mempunyai kewenangan melakukan sedasi (SK & Pedoman
Penyelenggaran pelayanan kesehatan di Puskesmas, SOP
Anesthesi Lokal dan sedasi, SOP anesthesi infiltrasi, SOP
Blok anestesi)
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi bukti pelaksanaan monitoring dalam rekam Amati proses pemberian anestesi dan
petugas melakukan monitoring status fisiologi medis monitoring selama pemberian anestesi
(jika ada kasus)
pasien
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi bukti pencatatan dalam rekam medis memuat
lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis jenis anestesi/sedasi, dan tehnis anestesi/sedasi
yang dilakukan
pasien
Jumlah
KRITERIA 7.7.2.
EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan Catatan pada rekam medis yang
melakukan pembedahan minor melakukan membuktikan pelaksanaan kajian sebelum
kajian sebelum melaksanakan pembedahan dilakukan pembedahan
EP 2 2. Dokter atau dokter gigi yang akan Catatan pada rekam medis yang
melakukan pembedahan minor merencanakan membuktikan adanya rencana asuhan
asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian. tindakan bedah
EP 3 3. Dokter atau dokter gigi yang akan Catatan pada rekam medis yang membuktikan
melakukan pembedahan minor menjelaskan adanya penjelasan oleh dokter ttg risiko,
manfaat, komplikasi postensial, dan alternatif
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan kepada pasien/keluarga
alternatif kepada pasien/keluarga pasien
KRITERIA 7.8.1.
EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan Kebijakan/pedoman pelayanan klinis memuat kewajiban praktisi Bukti catatan dalam rekam medis thd
mencakup aspek penyuluhan kesehatan klinis untuk melakukan penyuluhan dan pendidikan pasien. (SK pelaksanaan penyuluhan/pendidikan
pasien/keluarga
pasien/keluarga pasien & Pedoman penyelenggaraan pelayanan kesehatan)
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan Bukti catatan dalam rekam medis thd
mencakup informasi mengenai penyakit, pelaksanaan penyuluhan/pendidikan
pasien/keluarga yang berisi sebagaimana
penggunaan obat, peralatan medik, aspek diminta pada EP 2
etika di Puskesmas dan PHBS.
EP 3 3. Tersedia metode dan media cek ketersediaan panduan, dan cek catatan ttg lakukan observasi pelaksanaan
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien metoda yang digunakan dalam memberikan pendidikan/penyuluhan pada pasien,
penyuluhan/pendidikan pada pasien (pedoman perhatikan metoda dan media yang
dan keluarga dengan memperhatikan kondisi penyelenggaraan pelayanan kesehatan , bagian digunakan
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang konseling)
tidak bisa membaca
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas Bukti evaluasi thd efektivitas penyampaian
penyampaian informasi kepada informasi/pendidikan/penyuluhan pada pasien
(cek dalam rekam medis apakah ada catatan
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat petugas menanyakan pemahaman thd apa yang
berperan aktif dalam proses layanan dan disampaikan)
memahami konsekuensi layanan yang
diberikan
Jumlah
KRITERIA 7.9.1.
EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk Lakukan observasi proses penyediaan
pasien tersedia secara reguler makanan pada pasien rawat inap:
perhatikan apakah disediakan secara
reguler
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien, SOP penyediaan makanan pada pasien (untuk PKM Rawat inap) bukti catatan pemesanan diit pasien
makanan telah dipesan dan dicatat untuk
semua pasien rawat inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas status bukti catatan asesmen status gizi pasien pada
gizi dan kebutuhan pasien rekam medis (ADIME)
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan, sda: cek apakah jika disediakan variasi menu,
maka makanan yang diberikan konsisten disesuaikan dengan kebutuhan dan kondisi
pasien/hasil asesmen status gizi
dengan kondisi dan kebutuhan pasien
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang Bukti catatan dalam rekam medis ttg edukasi
pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut pasien terkait dengan pembatasan diit (pada
kasus-kasus yang memerlukan pembatasan diit),
menyediakan makanan bagi pasien. jika keluarga menyediakan makanan sendiri
Jumlah
KRITERIA 7.9.2
EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku SOP penyiapan makanan dan distribusi makanan mencerminkan proses penyiapan makanan apakah
mengurangi risiko kontaminasi dan upaya mengurangi risiko terhadap kontaminsasi dan pembusukan mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan, perhatikan higiene dalam
pembusukan penyiapan makanan
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku proses penyimpanan makanan apakah
mengurangi risiko kontaminasi dan mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
pembusukan
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan Jadual pelaksanaan distribusi makanan,
memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan catatan pelaksanaan kegiatan distribusi
khusus makanan
Jumlah
KRITERIA 7.9.3.
EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada Bukti Pelaksanaan asuhan gizi pada pasien
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi. dengan risiko nutrisi
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk SOP asuhan gizi Bukti Pelaksanaan asuhan gizi pada pasien
merencanakan, memberikan dan memonitor dengan risiko nutrisi
pemberian asuhan gizi
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi Bukti pelaksanaan monitoring status gizi pada
dimonitor rekam medis
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat Bukti catatan dalam rekam medis ttg respons
dalam rekam medis pasien thd asuhan gizi yang diberikan
Jumlah
KRITERIA 7.10.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak SOP pemulangan dan tindak lanjut
lanjut pasien
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan Kebijakan pelayanan klinis juga memuat siapa yang
proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut berhak/bertanggung jawab untuk memulangkan pasien (DPJP)
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk Kebijakan pelayanan klinis yang memuat kriteria pemulangan
menetapkan saat pemulangan dan/tindak dan/tindak lanjut pasien
lanjut pasien
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan SOP tindak lanjut terhadap umpan balik dari sarana kesehatan Bukti pelaksanaan tindak lanjut rujukan balik
balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai rujukan yang merujuk balik
dengan prosedur yang berlaku, dan
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan
yang merujuk balik.
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif SOP alternatif penanganan pasien yang memerlukan rujukan Bukti penyampaian informasi tentang (dan
penanganan bagi pasien yang memerlukan tetapi tidak mungkin dilakukan penyediaan) alternative pelayanan pada
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak pasien yang semestinya dirujuk tatapi tidak
mungkin dilakukan mungkin dirujuk
Jumlah
KRITERIA 7.10.2.
EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai Bukti pemberian informasi tentang tindak
tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas lanjut layanan pada saat pemulangan atau
kepada pasien/keluarga pasien pada saat rujukan
pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke
sarana kesehatan yang lain
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang Bukti bahwa pasien paham tentang informasi
disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga yang diberikan (dapat berupa paraf pada
pasien form informasi yang disampaikan)
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap SOP pemulangan pasien/rujukan yang didalamnya memuat Bukti evaluasi thd pelaksanaan prosedur
prosedur pelaksanaan penyampaian informasi penyampaian informasi tindak lanjut pada saat pemulangan atau penyampaian informasi tindak lanjut pada saat
rujukan pemulangan/rujukan
tersebut
Jumlah
KRITERIA 7.10.3.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan Kebijakan/panduan/SOP rujukan memuat kewajiban dilaksanakan Bukti dilakukan identifikasi kebutuhan/pilihan
pilihan pasien (misalnya kebutuhan identifikasi kebutuhah/pilihan pasien selama proses rujukan pasien pada saat rujukan
transportasi, petugas kompeten yang
mendampingi, sarana medis dan keluarga
yang menemani) selama proses rujukan.
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang Catatan dalam rekam medis yang
dapat menyediakan pelayanan rujukan menyatakan informasisebagaimana diminta
tersebut, pasien/keluarga pasien diberi pada EP 2 sudah diberikan
informasi yang memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan
yang diinginkan
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan Kebijakan/panduan/SOP rujukan yang memuat kriteria rujukan bukti pelaksanaan rujukan sesuai kriteria rujukan
SOP rujukan
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari
pasien/keluarga pasien
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
ng Berorientasi Pasien (LKPP).
Pemahaman petugas ttg hak dan simulasi petugas ttg terdapat Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien/pelanggan
kewajiban pasien pelayanan yang pada petugas
memperhatikan hak
dan kewajiban pasien
pemahaman petugas ttg prosedur Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan klinis yang dipahami
pelayanan klinis oleh petugas
sda sda
sda sda
tanyakan bagaimana pelaksanaan
anestesi dan monitoringnya
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
Jumlah
KRITERIA 8.1.2.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
permintaan pemeriksaan, penerimaan
spesimen, pengambilan dan penyimpan
spesimen
Jumlah
KRITERIA 8.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu
yang diharapkan untuk laporan hasil
pemeriksaan.
KRITERIA 8.1.4.
EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk
mengembangkan prosedur untuk pelaporan
hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik
KRITERIA 8.1.5.
EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan
lain yang harus tersedia
KRITERIA 8.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap
pemeriksaan yang dilaksanakan
KRITERIA 8.1.7.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur
pengendalian mutu pelayanan laboratorium
KRITERIA 8.1.8.
EP 1 1. Terdapat program keselamatan/keamanan
laboratorium yang mengatur risiko
keselamatan yang potensial di laboratorium
dan di area lain yang mendapat pelayanan
laboratorium.
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program
keselamatan di Puskesmas
KRITERIA 8.2.1.
EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk
menilai dan mengendalikan penyediaan dan
penggunaan obat
KRITERIA 8.2.2.
EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak
memberikan resep
KRITERIA 8.2.3.
EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat
Jumlah
KRITERIA 8.2.5.
EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi
dan melaporkan kesalahan pemberian obat
dan KNC
KRITERIA 8.2.6.
EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit
dimana akan diperlukan atau dapat terakses
segera untuk memenuhi kebutuhan yang
bersifat emergensi
EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan
bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga
dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian
KRITERIA 8.3.1.
EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi
standar nasional, undang-undang dan
peraturan yang berlaku.
Jumlah
KRITERIA 8.3.2.
EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang
mengatur risiko keamanan dan antisipasi
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar
unit kerja
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian dari
program keselamatan di Puskesmas, dan
wajib dilaporkan sekurang-kurangnya sekali
setahun atau bila ada kejadian
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur dan memenuhi standar terkait,
undang-undang dan peraturan yang berlaku.
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur penanganan dan pembuangan
bahan infeksius dan berbahaya.
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang
diidentifikasi diimbangi dengan prosedur atau
peralatan khusus untuk mengurangi risiko
(seperti apron timah, badge radiasi dan yang
sejenis)
EP 6 6. Petugas pemberi pelayanan
radiodiagnostik diberi orientasi tentang
prosedur dan praktik keselamatan
EP 7 7. Petugas pemberi pelayanan
radiodiagnostik mendapat pendidikan untuk
prosedur baru dan bahan berbahaya
Jumlah
KRITERIA 8.3.3.
EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan
pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan
pengalaman yang memadai melaksanakan
pemeriksaan radiodiagnostik
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman
yang memadai menginterpretasi hasil
pemeriksaan.
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai,
memverifikasi dan membuat laporan hasil
pemeriksaan
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat
untuk memenuhi kebutuhan pasien
Jumlah
KRITERIA 8.3.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang
harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil
pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindak
lanjuti
KRITERIA 8.3.5.
EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan
radiologi dan dilaksanakan
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan
KRITERIA 8.3.6.
EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua
perbekalan penting ditetapkan
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan
penting lain tersedia
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan
didistribusi sesuai dengan pedoman
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara
periodik untuk akurasi dan hasilnya.
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara
lengkap dan akurat
Jumlah
KRITERIA 8.3.7.
EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan
seseorang yang kompeten
KRITERIA 8.3.8.
EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk
pelayanan radiodiagnostik, dan dilaksanakan.
KRITERIA 8.4.1.
EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi lain yang konsisten
dan sistematis
Jumlah
KRITERIA 8.4.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses
petugas terhadap informasi medis
Jumlah
KRITERIA 8.4.3.
EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi
setiap pasien dengan metoda identifikasi
yang baku
Jumlah
KRITERIA 8.4.4.
EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis,
pengobatan, hasil pengobatan, dan
kontinuitas asuhan yang diberikan
KRITERIA 8.5.1.
EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas
dipantau secara rutin.
KRITERIA 8.5.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya
Jumlah
KRITERIA 8.5.3.
EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman
KRITERIA 8.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk
memisahkan alat yang bersih dan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya
Jumlah
KRITERIA 8.6.2.
EP 1 1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang
ada di Puskesmas
Jumlah
KRITERIA 8.7.1.
EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis
di Puskesmas dengan persyaratan kompetensi
dan kualifikasi.
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga
untuk memberikan pelayanan yang sesuai
dengan kewenangan
KRITERIA 8.7.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
secara berkala
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut
terhadap hasil evaluasi
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis berperan aktif dalam
meningkatkan mutu pelayanan klinis
Jumlah
KRITERIA 8.7.3.
EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas
bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan
peluang tersebut
KRITERIA 8.7.4.
EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis mempunyai uraian tugas
dan wewenang yang didokumentasikan
dengan jelas
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
SOP pengelolaan limbah medis dan SOP Bukti monitoring dan tindak lanjut thd pengelolaan
Pengelolaan limbah non medis) limbah (bukti monev)
Panduan tertulis untuk evaluasi reagensi, (SK bukti evaluasi dan tindak lanjut thd pengelolaan
& Pedoman penyelenggaraan pelayanan reagen (monev )
kesehatan di Puskesmas)
Mewajibkan lab yang bekerja sama untuk Laporan hasil pemeriksaan laboratorium luar
mencantumkan rentang nilai (lihat pada
dokumen PKS) (Pedoman penyelenggaraan
pelayanan kesehatan di Puskesmas)
Kerangka acuan/panduan program dan SOP Bukti pelaksanaan program pengamanan radiasi
pengamanan radiasi
cek isi program apakah termasuk inspeksi dan bukti inspeksi dan testing
testing peralatan
cek isi program apakah termasuk kalibrasi dan bukti kalibrasi dan perawatan
perawatan peralatan
Cek isi program apakah termasuk monitoring bukti monitoring dan tindak lanjut thd program
dan tindak lanjut pemeliharaan
dokumentasi pelaksanaan testing, perawatan, dan
kalibrasi
Cek apakah dalam rencana program Bukti pelaksanaan program control mutu
pengendalian mutu termasuk validasi metoda
tes
Cek apakah dalam rencana program Bukti pelaksanaan program control mutu
pengendalian mutu termasuk pengawasan
harian hasil pemeriksaan
Cek apakah dalam rencana program Bukti pelaksanaan program control mutu
pengendalian mutu termasuk perbaikan cepat
bila ditemukan kekurangan
Cek apakah dalam rencana program termasuk Bukti pelaksanaan program control mutu
pendokumentasian hasil dan langkah-langkah
perbaikan
SK tentang standarisasi kode klasifikasi Cek dalam rekam medis (pada waktu telaah rekam
diagnosis dan terminologi yang digunakan medis, bagaimana penggunaan kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi yang digunakan
(SK & Pedoman penyelenggaraan
pelayanan kesehatan di Puskesmas,
didalamnya ada ICD 10 dan 155 penyakit)
Cek apakah dalam Kebijakan pengelolaan Cek pada telaah rekam medis, kelengkapan diagnosis,
rekam medis didalamnya memuat tentang pengobatan, hasil pengobatan, dan kontinuitas
asuhan (SOAP)
ketentuan tentang isi rekam medis (SK &
Pedoman penyelenggaraan pelayanan
kesehatan di Puskesmas,)
Pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi Bukti penghitungan/analisis kebutuhan tenaga (ABK
tenaga yang memberi pelayanan klinis (SK bab 2)
Penetapan pelaksana pelayanan/ SK
Penetaan standar kompetensi, lampiran
standar kompetensi)
Kebijakan, panduan, dan SOP penilaian
kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan
(Kebijakan, panduan, dan SOP proses
kredensial) (SK & Pedoman
Penyelenggaraan pelayanan kesehatan,
SOP Kredensialing)
SOP penilaian kinerja tenaga klinis. Bukti pelaksanaan evaluasi kinerja tenaga klinis
Instrumen penilaian kinerja tenaga klinis (BUKTI PKP)
(SOP PKP, Instrumen PKP)
Bukti analisis, bukti tindak lanjut terhadap hasil
evaluasi kinerja tenaga klinis (Analisi PKP)
Bukti-bukti keterlibatan tenaga klinis dalam
kegiatan mutu puskesmas dan keselamatan pasien.
Bukti-bukti pelaksanaan perbaikan mutu
berkesinambungan di unit masing-masing (PDCA)
(semua bukti RUK, RPK, KAK. Pedoman,
SOP, laporan kegiatan, hasil monev)
Cek dalam kebijakan/panduan kredensial apakah Bukti pelaksanaan penilaian (kredensial) pengetahuan
juga mengatur pemberian kewenangan khusus dan keterampilan bagi petugas yang diberi
untuk tenaga kesehatan yang diberi kewenangan khusus
kewenangan khusus karena tidak tersedia
tenaga kesehatan yang memenuhi persyaratan,
dan bagaimana proses penilaian thd
pengetahuan dan keterampilan yang
bersangkutan (Pedoman Penyelenggaraan
pelayanan kesehatan, tentang kredensialing)
sda sda
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
Jumlah
KRITERIA 9.1.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan
budaya keselamatan dan budaya perbaikan
yang berkelanjutan.
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien
diterapkan dalam pelayanan klinis
Jumlah
KRITERIA 9.1.3.
EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis
dan upaya keselamatan pasien.
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien yang
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis.
Jumlah
KRITERIA 9.2.1.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki
dengan kriteria yang ditetapkan
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen
dan pemahaman terhadap peningkatan mutu
dan keselamatan secara berkesinambungan
ditingkatkan dalam organisasi
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen
memahami pentingnya peningkatan mutu dan
keselamatan dalam layanan klinis
EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga
klinis menetapkan pelayanan prioritas yang
akan diperbaiki
EP 5 5. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga
klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang
jelas
EP 6 6. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga
klinis melaksanakan kegiatan perbaikan
pelayanan klinis sesuai dengan rencana
Jumlah
KRITERIA 9.2.2.
EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan
dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan
proses pelayanan
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan
yang jelas
KRITERIA 9.3.1.
EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu
layanan klinis yang telah disepakati bersama
KRITERIA 9.3.2.
EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien yang akan dicapai
KRITERIA 9.3.3.
EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dikumpulkan secara periodik
Jumlah
KRITERIA 9.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
Jumlah
KRITERIA 9.4.2.
EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan dikumpulkan secara teratur
KRITERIA 9.4.3.
EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
KRITERIA 9.4.4.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
distribusi informasi dan komunikasi hasil-
hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
sosialisasi dan komunikasi tersebut
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PM
Regulasi
Kebijakan kepala puskesmas yang mewajibkan semua
praktisi klinis berperan aktif dalam upaya peningkatan mutu
mulai dari perencanaan pelaksanaan, monitorin dan
evaluasi. (SK Manajemen mutu)
SK penetapan indicator-indikator mutu/kinerja klinis (SK
Manajemen mutu, lampiran indikator mutu)
simulasi identifikasi
pasien, simulasi cuci
tangan, simulasi
asesmen jatuh,
simulasi
pemasangan gelang,
dsb
simulasi identifikasi
pasien, simulasi cuci
tangan, simulasi
asesmen jatuh,
simulasi
pemasangan gelang,
dsb
pertimbangan-perteimbangan dalam
menyusun program mutu klinis dan
keselamatan pasien
Kriteria 1.1.2.
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap
tanggapan masyarakat tentang mutu
pelayanan
Kriteria 1.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang
dilakukan oleh Pimpinan Puskesmas dan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas
untuk menjamin bahwa pelaksana
melaksanakan kegiatan sesuai dengan
perencanaan operasional.
1.2.3.
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk
memfasilitasi kemudahan akses
masyarakat terhadap pelayanan.
Kriteria 1.2.5.
EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya
Puskesmas dengan pihak terkait,
sehingga terjadi efisiensi dan menjamin
keberlangsungan pelayanan.
Kriteria 1.2.6.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk
menerima keluhan dan umpan balik dari
pengguna pelayanan, maupun pihak
terkait tentang pelayanan dan
penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Kriteria 1.3.1.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan
penilaian kinerja yang dilakukan oleh
Pimpinan Puskesmas dan Pelanggung
jawab Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan puskesmas
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk
melakukan penilaian kinerja
KRITERIA 2.3.6.
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai
apakah kinerja Puskesmas sejalan
dengan visi, misi, tujuan dan tata
nilai Puskesmas.
KRITERIA 2.3.7.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa
Pimpinan Puskesmas mengarahkan
dan mendukung Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan pelaksana
dalam menjalankan tugas dan
tanggung jawab mereka.
KRITERIA 2..3.8
EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab
Pimpinan Puskesmas, Penanggung
jawab Upaya Puskesmas dan
pelaksana kegiatan untuk
memfasilitasi kegiatan
pembangunan berwawasan
kesehatan dan pemberdayaan
masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi.
KRITERIA 2.3.9.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk
memperoleh umpan balik dari
pelaksana kegiatan kepada
Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pimpinan
Puskesmas untuk perbaikan kinerja
dan tindak lanjut.
KRITERIA 2.3.11.
EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual)
mutu dan/atau panduan mutu/kinerja
Puskesmas.
KRITERIA 2.3.15.
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme
penggunaan anggaran dalam
pelaksanaan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas.
KRITERIA 2.3.16.
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai
dengan standar, peraturan yang
berlaku dan rencana anggaran yang
disusun sesuai dengan rencana
operasional.
KRITERIA 2.3.17.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan
informasi yang harus tersedia di
Puskesmas.
EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan,
penyimpanan, dan retrieving
(pencarian kembali) data.
KRITERIA 2.6.1.
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan
sarana dan peralatan Puskesmas.
KRITERIA 3.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan
asupan dari pengguna tentang kinerja
Puskesmas.
KRITERIA 3.1.6.
EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja
yang dikumpulkan secara periodik untuk
menilai peningkatan kinerja pelayanan.
KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian
EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut
dikomunikasikan dan dikoordinasikan
kepada lintas program dan lintas sektor
terkait sesuai dengan pedoman
pelaksanaan kegiatan UKM
KRITERIA 5.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan
kebijakan yang mewajibkan Penanggung
jawab dan Pelaksana UKM Puskesmas
untuk memfasilitasi peran serta
masyarakat dan sasaran dalam survei
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring dan evaluasi pelaksanaan
UKM Puskesmas.
KRITERIA 5.5.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan
peraturan, kebijakan, dan prosedur yang
menjadi acuan pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas.
KRITERIA 5.6.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung
jawab UKM Puskesmas melakukan
monitoring sesuai dengan prosedur yang
ditetapkan.
KRITERIA 7.1.1. Elemen Penilaian
EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran.
KRITERIA 7.1.3.
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi
petugas di ruang pendaftaran dengan unit
lain/ unit terkait agar pasien/ keluarga
pasien memperoleh pelayanan
KRITERIA 7.2.1.
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada
menjamin tidak terjadi pengulangan
yang tidak perlu
KRITERIA 7.2.2.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa
saja yang dibutuhkan dalam pengkajian
dan harus dicatat dalam rekam medis
KRITERIA 7.2.3.
EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas
melaksanakan proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan
kebutuhan emergensi.
KRITERIA 7.3.1.
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi
yang profesional untuk melakukan
kajian jika diperlukan penanganan secara
tim
KRITERIA 7.4.1.
EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang
jelas untuk menyusun rencana layanan
medis dan rencana layanan terpadu jika
diperlukan penanganan secara tim.
KRITERIA 7.4.2.
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut
mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien
KRITERIA 7.4.4.
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh
persetujuan tersebut
KRITERIA 7.5.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas
serta jejaring fasilitas rujukan
KRITERIA 7.5.4.
EP 1 1. Selama proses rujukan secara
langsung semua pasien selalu dimonitor
oleh staf yang kompeten.
KRITERIA 7.6.2.
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur
penanganan pasien gawat darurat
(emergensi)
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur
penanganan pasien berisiko tinggi
KRITERIA 7.6.3.
EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan
pemberian obat/cairan intravena
diarahkan oleh kebijakan dan prosedur
yang baku
KRITERIA 7.6.5.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur
untuk mengidentifikasi keluhan
pasien/keluarga pasien sesuai dengan
kebutuhan dan hak pasien selama
pelaksanaan asuhan
KRITERIA 7.6.6.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur
untuk menghindari pengulangan yang
tidak perlu dalam pelaksanaan layanan
KRITERIA 7.6.7.
EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang hak mereka untuk menolak atau
tidak melanjutkan pengobatan.
KRITERIA 7.7.1.
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi
dipandu dengan kebijakan dan prosedur
yang jelas
KRITERIA 7.8.1.
EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan
mencakup aspek penyuluhan kesehatan
pasien/keluarga pasien
KRITERIA 8.1.2.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur
untuk permintaan pemeriksaan,
penerimaan spesimen, pengambilan dan
penyimpan spesimen
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk
pemeriksaan yang berisiko tinggi
(misalnya spesimen sputum, darah dan
lainnya)
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja, dan alat pelindung
diri bagi petugas laboratorium
KRITERIA 8.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan
waktu yang diharapkan untuk laporan
hasil pemeriksaan.
KRITERIA 8.1.4.
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai
ambang kritis untuk setiap tes
KRITERIA 8.1.5.
EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan
bahan lain yang harus tersedia
KRITERIA 8.1.8.
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur
tertulis tentang penanganan dan
pembuangan bahan berbahaya
KRITERIA 8.2.1.
EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan
untuk menilai dan mengendalikan
penyediaan dan penggunaan obat
KRITERIA 8.4.1.
EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi lain yang
konsisten dan sistematis
KRITERIA 8.4.3.
EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis
bagi setiap pasien dengan metoda
identifikasi yang baku
KRITERIA 8.7.1.
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga
untuk memberikan pelayanan yang
sesuai dengan kewenangan
KRITERIA 8.7.4.
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut
diberi kewenangan khusus, dilakukan
penilaian terhadap pengetahuan dan
keterampilan yang terkait dengan
kewenangan khusus yang diberikan
SK, Panduan, SOP komunikasi dengan masyarakat untuk mendapat umpan
balik dari masyarakat (lihat pada 1.1.1) (SK Media Komunikasi, SK
Komunikasi dan Koordinasi, Pedoman penyelenggaraan pelayanan
kesehatan di Puskesmas, Panduan Identifikasi kebutuhan & harapan, SOP
2nya)
SK, panduan , dan SOP koordinasi (lihat EP 1) (SK Komunikasi & Koordinasi,
Pedoman penyelenggaraan pelayanan, SOPLokmin, SOP MMD, SOP
Pembinaan)
SK, Panduan, SOP penilaian kinerja (SK Penetepan Indikator mutu &kinerja
serta penilaian kinerja, Pedoman penyelenggaraan pelayanan kesehatan,
SOP Penilaian Kinerja)
Kebijakan, panduan, SOP untuk mendapat umpan balik dari penggunan (lihat
1.1.1. EP 3 dan 1.1.2. dan 1.2.6) (SK Media Komunikasi, SK Komunikasi dan
Koordinasi, Pedoman penyelenggaraan pelayanan keehatan , Panduan
Identifikasi kebutuhan & harapan, SOP 2nya)
REGULASI
Pedoman/SOP koordinasi dan komunikasi lintas program dan lintas
sektor. (Pedoman Penyelenggaraan pelayanan kesehatan, SOP
lokbul, SOP Lokmin Linsek, SOP MMD)
REGULASI
SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan Pelayanan Klinis (mulai dari
pendaftaran sampai dengan pemulangan dan rujukan), Panduan
pendaftaran, SOP pendaftaran (SK Penyelenggaraan pelayanan, SOP
Pendaftaran)
Kebijakan, panduan, SOP koordinasi dalam pelayanan klinis (SK Komunikasi &
koordinasi, Pedoman penyelenggaraan pelayanan kesehatan, SOP Lokbul)
Dalam kebijakan pelayanan klinis agar tercantum keharusan praktisi
klinis untuk tidak melakukan pengulangan yang tidak perlu baik dalam
pemeriksaan penunjang maupun pemberian terapi. SOP pengkajian
mencerminkan pencegahan pengulangan yang tidak perlu (pedoman
penyeenggaraan pelayanan kesehatan, SOP Kajian pelayanan)
Kebijakan yang menetapkan informasi yang harus ada pada rekam medis
(Pedoman penyelengaraan pelayanan kesehatan, SOP pengisian rekam
medik)
Cek apakah dalam kebijakan atau pedoman pengelolaan rekam medis bahwa
ada ketentuan bahwa hak akses mempertimbangkan kerahasiaan dan
keamanan (SK & Pedoman penyelenggaraan pelayanan kesehatan di
Puskesmas,)