PROSES ASUHAN NUTRISI

Bagian: …… / RS : …………………………
Nama:                    Jenis Kelamin :            Tgl Lhr/ Umur:       Tgl MRS:
ASSESMENT Dx/ :
Riwayat Medis terkait:
(Diagnosis penyakit,
A:
antropometri, lab, fisik
       Penilaian :
kliniks, riwayat gizi,
B:
riwayat personal/
      Penilaian :
penyakit/ obat)
C
      Penilaian :

D:
     Penilaian :

DIAGNOSA GIZI Domain intake

(Domain intake klinis, Domain Klinis :
behavior)
Domain Behavior

INTERVENSI Tujuan :
(Jenis, bentuk, Preskripsi Diet:
komposisi dan roete
   *. Diet           :
diet)
   *. Bentuk     :
   *. Cara pemberian :
Prinsip      :
Syarat Diet    :

Kebutuhan Gizi
Energi:
Protein =
Lemak =
KH      =

Implementasi:
Rencana Edukasi:

MONITORING
       Memantau asupan energi dan protein setiap hari.
       Memantau BB setiap hari
       Memberikan konsultasi kepada pasien