Tanda Tangan
No Nama Peserta Sekolah Alamat No Telp/Hp
1
1
2
2
3
3
4
4
5
5
6
6
7
7
8
8
9
9
10
10
Asesor Kompetensi,
(……………………………………)
LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI (LSP)
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN (SMK) KESEHATAN SAMARINDA
Skema Sertifikasi KKNI Sertifikat II : Keperawatan, Teknologi Laboratorium Medik, Farmasi
Jalan Perjuangan No.2 Samarinda Telp 0541-765347/081241613784/085349795502
Surel : lspsmkkesam@gmail.com
Tanda Tangan
No Nama Jabatan Alamat No Telp/Hp
1
1
2
2
3
3
4
4
5
5
6
6
7
7
……………..,…………….. 2022
Ketua LSP SMK Kesehatan Samarinda Panitia Penyelenggara
No. Nama Peserta Paket Ujian Jam Masuk Paraf Jam Keluar Paraf
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
11
12
13
14
15.
Waktu Istirahat :……………s/d……………
(………………………………) (…………………………………….)