PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA

DINAS KESEHATAN
Jalan Yetro Sinseng No. 23 Telp. ( 0519 ) 21250 Fax ( 0519 ) 21692
MUARA TEWEH - 73812

Lembar ke :Dibayar dan dibukukan:

Pada Tanggal:
Bukti Kas No.:
Kode Rekening: 1.02.1.02.01.01.40.01.5.2.2.01.01
KWITANSIJenis Pengeluaran: Belanja Alat Tulis Kantor
Telah terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Utara
Uang sebanyak : ////EMPAT JUTA TIGA RATUS LIMA PULUH RIBU RUPIAH ////
Yaitu : Belanja Alat Tulis Kantor UPT Puskesmas Benangin Kecamatan Teweh Timur Bulan Januari,
Tanggal 8 Januari 2020 (Nota Terlampir).

Terbilang Rp. 4.350.000,- Muara Teweh, 10 Januari 2020

Tanda Terima,

YANTI

PPTK DAK Non Fisik Kepala UPT Puskesmas Benangin, Dibayar Lunas :
Bendahara Pengeluaran,

(JATININGSIH, SP) (PATUR RAHMAN, SKM) (HENDY SYAHRI ALAM DK, AMG)
NIP. 19821006 200501 2009 NIP.19780108 199903 1 009 NIP. 19871014 201001 1 006

Barang2 tersebut telah diterima Barang2 tersebut dimasukan dalam Uang tsb telah dibayar lunas kepala yang
dengan daftar Inventaris/Pemakai berhak menerimanya oleh :
Cukup dalam keadaan baik oleh

Nama : Zudi Aftoni,Amd.Kep Nama : (HERNETHA.K, AMG)

NIP. 19840108 200804 1 001 No. Inv : NIP. 19920228 201503 2 003
Jabatan : Bendaharawan Barang

Setuju dibayar,
Pengguna Anggaran

(H.SISWANDOYO, SKM, M.KES)

Pembina TK. I (IVb)
NIP. 19690715 199303 1 011
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BENANGIN KEC. TEWEH TIMUR
Jalan Perangkau Nomor : 01 RT. 03 Benangin I Kec. Teweh Timur Kab. Barito Utara
Provinsi Kalimantan Tengah – 73812 Email : pkmbng@baritoutarakab.go.id

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG PKM BENANGIN

Pada hari ini KAMIS Tanggal SEMBILAN Bulan JANUARI Tahun DUA RIBU DUA PULUH, kami yang
bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hernetha.K, AMG

Jabatan : Bendahara BOK

Berdasarkan nota tanggal 8 Januari 2020, telah menerima barang yang diserahkan oleh penyedia barang Toko
“ BUE MOGEI” beberapa Foto ATK sebagai berikut :

No Nama Barang Banyaknya Satuan Harga Jumlah Keterangan

(Rp) (Rp)
1. Amplop Surat ( Merpati ) 5 Kotak 15.000,- 75.000,- Baik
2. Sidu Kertas Warna F4 5 Rim 67.000,- 335.00,- Baik
( Kuning )
3. Buku Folio 10 Pak 85.000,- 850.000,- Baik
4. Kertas BC Warna 5 Pak 35.000,- 175.000,- Baik
5. Obama Bussines File 818 5 Lusin 28.000,- 140.000,- Baik
6. Amplop Samson C 2 Pak 30.000,- 60.000,- Baik
7. Trigonal Paper Cilp 10 Pak 18.000,- 180.000,- Baik
8. SDI Staples 23/15 5 Kotak 15.000,- 75.000,- Baik
9. Pelubang Kertas No.85 3 Pcs 60.000,- 180.000,- Baik
10. Pemotong Kertas 1 Pcs 200.000,- 200.000,- Baik
11. Map Plastik Kancinng 10 Lusin 28.000,- 280.000,- Baik
12. Block Note 30S 5 Pak 25.000,- 125.000,- Baik
13. Kangaro Saples HS 5 Pcs 32.000,- 160.000,- Baik
14. akban Kain Hitam 5 Rol 12.000,- 60.000,- Baik
15. Isolasi1/2 Inch Bening 3 Slop 15.000,- 45.000,- Baik
16. Flag Notes 5 Set 8.000,- 40.000,- Baik
17. Isi Staples 24/3 10 Pcs 5.000,- 50.000,- Baik
18. Tintah Epson Printer 70ml 12 Botol 110.000,- 1.320.000,- Baik
3 Warna

Jumlah 4.350.000,-

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat dan ditanda tangani oleh masing-masing Pihak untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Menyerahkan Yang Menerima,

Penyedia Barang Bendahara BOK

Hernetha.K, AMG
YANTI NIP. 19920228 201503 2 003

Yang Menerima,
Bendaharawan Barang

Zudi Aftoni,Amd.Kep
NIP. 19840108 200804 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BENANGIN KEC. TEWEH TIMUR
Jalan Perangkau Nomor : 01 RT. 03 Benangin I Kec. Teweh Timur Kab. Barito Utara
Provinsi Kalimantan Tengah – 73812 Email : pkmbng@baritoutarakab.go.id

TANDA PENERIMAAN BARANG

Telah terima barang berupa:

No Nama Barang Banyaknya Satuan Harga Jumlah Keterangan

(Rp) (Rp)
1. Amplop Surat ( Merpati ) 5 Kotak 15.000,- 75.000,- Baik
2. Sidu Kertas Warna F4 5 Rim 67.000,- 335.00,- Baik
( Kuning )
3. Buku Folio 10 Pak 85.000,- 850.000,- Baik
4. Kertas BC Warna 5 Pak 35.000,- 175.000,- Baik
5. Obama Bussines File 818 5 Lusin 28.000,- 140.000,- Baik
6. Amplop Samson C 2 Pak 30.000,- 60.000,- Baik
7. Trigonal Paper Cilp 10 Pak 18.000,- 180.000,- Baik
8. SDI Staples 23/15 5 Kotak 15.000,- 75.000,- Baik
9. Pelubang Kertas No.85 3 Pcs 60.000,- 180.000,- Baik
10. Pemotong Kertas 1 Pcs 200.000,- 200.000,- Baik
11. Map Plastik Kancinng 10 Lusin 28.000,- 280.000,- Baik
12. Block Note 30S 5 Pak 25.000,- 125.000,- Baik
13. Kangaro Saples HS 5 Pcs 32.000,- 160.000,- Baik
14. akban Kain Hitam 5 Rol 12.000,- 60.000,- Baik
15. Isolasi1/2 Inch Bening 3 Slop 15.000,- 45.000,- Baik
16. Flag Notes 5 Set 8.000,- 40.000,- Baik
17. Isi Staples 24/3 10 Pcs 5.000,- 50.000,- Baik
18. Tintah Epson Printer 70ml 12 Botol 110.000,- 1.320.000,- Baik
3 Warna

Jumlah 4.350.000,-

Benangin, 10 Januari 2020

Mengetahui Diserahkan Oleh Bendahara Pembantu DAK Non Fisik
Kepala UPT.Puskesmas Benangin Bendaharawan Barang UPT. Puskesmas Benangin

Patur Rahman,SKM Zudi Aftoni,Amd.Kep Hernetha.K, AMG

NIP.19780108 199903 1 009 NIP. 19840108 200804 1 001 NIP. 19920228 201503 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
Jalan Yetro Sinseng No. 23 Telp. ( 0519 ) 21250 Fax ( 0519 ) 21692
MUARA TEWEH - 73812

Lembar ke :Dibayar dan dibukukan:

Pada Tanggal:
Bukti Kas No.:
Kode Rekening: 1.02.1.02.01.01.40.01.5.2.2.06.02
KWITANSI Jenis Pengeluaran : Belanja Penggandaan

Telah terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Utara
Uang sebanyak : //// DUA JUTA DUA RATUS LIMA PULUH TIGA RIBU ENAM RATUS RUPIAH ////
Yaitu : Belanja Penggandaan bahan rapat / Minlok / Format laporan /Instrumen UPT Puskesmas Benangin
Kecamatan Teweh Timur Bulan Januari, Tanggal 27 Januari 2020 (Nota Terlampir)

Terbilang Rp. 2.253.600,- Muara Teweh, 31 Januari 2020

Tanda Terima,

YANTI

PPTK DAK Non Fisik Kepala UPT Puskesmas Benangin, Dibayar Lunas :
Bendahara Pengeluaran,

(JATININGSIH, SP) (PATUR RAHMAN, SKM) (HENDY SYAHRI ALAM DK, AMG)
NIP. 19821006 200501 2009 NIP.19780108 199903 1 009 NIP. 19871014 201001 1 006

Barang2 tersebut telah diterima Barang2 tersebut dimasukan dalam Uang tsb telah dibayar lunas kepala yang
dengan daftar Inventaris/Pemakai berhak menerimanya oleh :
Cukup dalam keadaan baik oleh

Nama : Zudi Aftoni,Amd.Kep Nama : (HERNETHA.K, AMG)

Jabatan : Bendaharawan Barang No. Inv : NIP. 19920228 201503 2 003

Setuju dibayar,
Pengguna Anggaran

(H.SISWANDOYO, SKM, M.KES)

Pembina TK. I (IVb)
NIP. 19690715 199303 1 011
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BENANGIN KEC. TEWEH TIMUR
Jalan Perangkau Nomor : 01 RT. 03 Benangin I Kec. Teweh Timur Kab. Barito Utara
Provinsi Kalimantan Tengah – 73812 Email : pkmbng@baritoutarakab.go.id

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG PKM BENANGIN

Pada hari ini KAMIS Tanggal TIGA PULUH Bulan JANUARI Tahun DUA RIBU DUA PULUH, kami yang
bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hernetha.K, AMG

Jabatan : Bendahara BOK

Berdasarkan nota tanggal 27 Januari 2020, telah menerima barang yang diserahkan oleh penyedia barang Toko
“ BUE MOGEI” beberapa Foto Copy dan Jilid buku sebagai berikut :

No Nama Barang Banyaknya Satuan Harga Jumlah Keterangan

(Rp) (Rp)

1. Foto copy 7.512 Exs 300,- 2.253.600,- Baik

Jumlah 2.253.600,-

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat dan ditanda tangani oleh masing-masing Pihak untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Menyerahkan Yang Menerima,

Penyedia Barang Bendahara BOK

Hernetha.K, AMG
NIP. 19920228 201503 2 003

Yang Menerima,
Bendaharawan Barang

Zudi Aftoni,Amd.Kep
NIP. 19840108 200804 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BENANGIN KEC. TEWEH TIMUR
Jalan Perangkau Nomor : 01 RT. 03 Benangin I Kec. Teweh Timur Kab. Barito Utara
Provinsi Kalimantan Tengah – 73812 Email : pkmbng@baritoutarakab.go.id

TANDA PENERIMAAN BARANG

Telah terima barang berupa:

No Nama Barang Banyaknya Satuan Harga Jumlah Keterangan

(Rp) (Rp)

1. Foto copy 7.512 Exs 300,- 2.253.600,- Baik

Jumlah 2.253.600,-

Benangin, 31 Januari 2020

Mengetahui Diserahkan Oleh Bendahara Pembantu DAK Non Fisik
Kepala UPT.Puskesmas Benangin Bendaharawan Barang UPT. Puskesmas Benangin

Patur Rahman,SKM Zudi Aftoni,Amd.Kep Hernetha.K, AMG

NIP.19780108 199903 1 009 NIP. 19840108 200804 1 001 NIP. 19920228 201503 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
Jalan Yetro Sinseng No. 23 Telp. ( 0519 ) 21250 Fax ( 0519 ) 21692
MUARA TEWEH - 73812

Lembar ke :Dibayar dan dibukukan:

Pada Tanggal:
Bukti Kas No.:
Kode Rekening: 1.02.1.02.01.01.40.01.5.2.2.01.01
KWITANSIJenis Pengeluaran: Belanja Alat Tulis Kantor
Telah terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Utara
Uang sebanyak : ////TUJUH JUTA LIMA RATUS RIBU RUPIAH ////
Yaitu : Belanja Alat Tulis Kantor UPT Puskesmas Benangin Kecamatan Teweh Timur Bulan Maret,
Tanggal 09 Maret 2020 (Nota Terlampir).

Terbilang Rp. 7.500.000,- Muara Teweh, 12 Maret 2020

Tanda Terima,

YANTI

PPTK DAK Non Fisik Kepala UPT Puskesmas Benangin, Dibayar Lunas :
Bendahara Pengeluaran,

(JATININGSIH, SP) (PATUR RAHMAN, SKM) (HENDY SYAHRI ALAM DK, AMG)
NIP. 19821006 200501 2009 NIP.19780108 199903 1 009 NIP. 19871014 201001 1 006

Barang2 tersebut telah diterima Barang2 tersebut dimasukan dalam Uang tsb telah dibayar lunas kepala yang
dengan daftar Inventaris/Pemakai berhak menerimanya oleh :
Cukup dalam keadaan baik oleh

Nama : Zudi Aftoni,Amd.Kep Nama : (HERNETHA.K, AMG)

Jabatan : Bendaharawan Barang No. Inv : NIP. 19920228 201503 2 003

Setuju dibayar,
Pengguna Anggaran

(H.SISWANDOYO, SKM, M.KES)

Pembina TK. I (IVb)
NIP. 19690715 199303 1 011
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BENANGIN KEC. TEWEH TIMUR
Jalan Perangkau Nomor : 01 RT. 03 Benangin I Kec. Teweh Timur Kab. Barito Utara
Provinsi Kalimantan Tengah – 73812 Email : pkmbng@baritoutarakab.go.id

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG PKM BENANGIN

Pada hari ini RABU Tanggal SEBELAS Bulan MARET Tahun DUA RIBU DUA PULUH, kami yang bertanda
tangan dibawah ini :

Nama : Hernetha.K, AMG

Jabatan : Bendahara BOK

Berdasarkan nota tanggal 09 Maret 2020, telah menerima barang yang diserahkan oleh penyedia barang Toko
“ BUE MOGEI” beberapa Foto ATK sebagai berikut :

No Nama Barang Banyaknya Satuan Harga Jumlah Keterangan

(Rp) (Rp)
1. NCR 25 Blok 50.000,- 1.250.000,- Baik

2. Kertas HVS F4 70 25 Box 250.000,- 6.250.000,- Baik

Jumlah 7.500.000,-

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat dan ditanda tangani oleh masing-masing Pihak untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Menyerahkan Yang Menerima,

Penyedia Barang Bendahara BOK

Hernetha.K, AMG
NIP. 19920228 201503 2 003

Yang Menerima,
Bendaharawan Barang

Zudi Aftoni,Amd.Kep
NIP. 19840108 200804 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BENANGIN KEC. TEWEH TIMUR
Jalan Perangkau Nomor : 01 RT. 03 Benangin I Kec. Teweh Timur Kab. Barito Utara
Provinsi Kalimantan Tengah – 73812 Email : pkmbng@baritoutarakab.go.id

TANDA PENERIMAAN BARANG

Telah terima barang berupa:

No Nama Barang Banyaknya Satuan Harga Jumlah Keterangan

(Rp) (Rp)
1. NCR 25 Blok 50.000,- 1.250.000,- Baik

2. Kertas HVS F4 70 25 Box 250.000,- 6.250.000,- Baik

Jumlah 7.500.000,-

Benangin, 12 Maret 2020

Mengetahui Diserahkan Oleh Bendahara Pembantu DAK Non Fisik
Kepala UPT.Puskesmas Benangin Bendaharawan Barang UPT. Puskesmas Benangin

Patur Rahman,SKM Zudi Aftoni,Amd.Kep Hernetha.K, AMG

NIP.19780108 199903 1 009 NIP. 19840108 200804 1 001 NIP. 19920228 201503 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
Jalan Yetro Sinseng No. 23 Telp. ( 0519 ) 21250 Fax ( 0519 ) 21692
MUARA TEWEH - 73812

Lembar ke :Dibayar dan dibukukan:

Pada Tanggal:
Bukti Kas No.:
Kode Rekening: 1.02.1.02.01.01.40.01.5.2.2.01.01
KWITANSIJenis Pengeluaran: Belanja Alat Tulis Kantor
Telah terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Utara
Uang sebanyak : ////DUA JUTA TUJUH RATUS DUA PULUH LIMA RIBU RUPIAH ////
Yaitu : Belanja Alat Tulis Kantor UPT Puskesmas Benangin Kecamatan Teweh Timur Februari,
Tanggal 03 Februari 2020 (Nota Terlampir).

Terbilang Rp. 2.725.000,- Muara Teweh, 6 Februari 2020

Tanda Terima,

YANTI

PPTK DAK Non Fisik Kepala UPT Puskesmas Benangin, Dibayar Lunas :
Bendahara Pengeluaran,

(JATININGSIH, SP) (PATUR RAHMAN, SKM) (HENDY SYAHRI ALAM DK, AMG)
NIP. 19821006 200501 2009 NIP.19780108 199903 1 009 NIP. 19871014 201001 1 006

Barang2 tersebut telah diterima Barang2 tersebut dimasukan dalam Uang tsb telah dibayar lunas kepala
dengan daftar Inventaris/Pemakai yang berhak menerimanya oleh :
Cukup dalam keadaan baik oleh

Nama : Zudi Aftoni,Amd.Kep Nama : (HERNETHA.K, AMG)

Jabatan : Bendaharawan Barang No. Inv : NIP. 19920228 201503 2 003

Setuju dibayar,
Pengguna Anggaran

(H.SISWANDOYO, SKM, M.KES)

Pembina TK. I (IVb)
NIP. 19690715 199303 1 011
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BENANGIN KEC. TEWEH TIMUR
Jalan Perangkau Nomor : 01 RT. 03 Benangin I Kec. Teweh Timur Kab. Barito Utara
Provinsi Kalimantan Tengah – 73812 Email : pkmbng@baritoutarakab.go.id

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG PKM BENANGIN

Pada hari ini SENIN Tanggal TIGA Bulan FEBRUARI Tahun DUA RIBU DUA PULUH, kami yang bertanda
tangan dibawah ini :

Nama : Hernetha.K, AMG

Jabatan : Bendahara BOK

Berdasarkan nota tanggal 8 Januari 2020, telah menerima barang yang diserahkan oleh penyedia barang Toko
“ BUE MOGEI” beberapa Foto ATK sebagai berikut :

No Nama Barang Banyaknya Satuan Harga Jumlah Keterangan

(Rp) (Rp)
1. HVS F4 Sidu 10 Rim 50.000,- 500.000,- Baik

2. Aplop Surat Coklat 5 Pak 21.000,- 105.000,- Baik

3. Spidol Snow pm 6-12 2 Pak 70.000,- 140.000,- Baik

Hitam

4 Pen Snaw V-2 2 Pak 25.000,- 50.000,- Baik

.
5. HcPp F4 5 Pak 67.00 335.000,- Baik

6. Penggaris Trat 30 cm 5 Pcs 5.000,- 25.000,- Baik

7. NCR 5 Blok 50.000,- 250.000,- Baik

8. Tintah Printer Epson 10 Botol 110.000,- 1.100.000,- Baik

Hitam

9. Tinta Printer Epson 1 Botol 110.000,- 110.000,- Baik

Kuning

10. Tintah Printer Epson Biru 1 Botol 110.000,- 110.000,- Baik

.

Jumlah 2.725.000,-

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat dan ditanda tangani oleh masing-masing Pihak untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Menyerahkan Yang Menerima,

Penyedia Barang Bendahara BOK

Hernetha.K, AMG
NIP. 19920228 201503 2 003

Yang Menerima,
Bendaharawan Barang

Zudi Aftoni,Amd.Kep
NIP. 19840108 200804 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BENANGIN KEC. TEWEH TIMUR
Jalan Perangkau Nomor : 01 RT. 03 Benangin I Kec. Teweh Timur Kab. Barito Utara
Provinsi Kalimantan Tengah – 73812 Email : pkmbng@baritoutarakab.go.id

TANDA PENERIMAAN BARANG

Telah terima barang berupa:

No Nama Barang Banyaknya Satuan Harga Jumlah Keterangan

(Rp) (Rp)
1. HVS F4 Sidu 10 Rim 50.000,- 500.000,- Baik

2. Aplop Surat Coklat 5 Pak 21.000,- 105.000,- Baik

3. Spidol Snow pm 6-12 2 Pak 70.000,- 140.000,- Baik

Hitam

4 Pen Snaw V-2 2 Pak 25.000,- 50.000,- Baik

.
5. HcPp F4 5 Pak 67.00 335.000,- Baik

6. Penggaris Trat 30 cm 5 Pcs 5.000,- 25.000,- Baik

7. NCR 5 Blok 50.000,- 250.000,- Baik

8. Tintah Printer Epson 10 Botol 110.000,- 1.100.000,- Baik

Hitam

9. Tinta Printer Epson 1 Botol 110.000,- 110.000,- Baik

Kuning

10. Tintah Printer Epson Biru 1 Botol 110.000,- 110.000,- Baik

.

Jumlah 2.725.000,-

Benangin, 6 Februari 2020

Mengetahui Diserahkan Oleh Bendahara Pembantu DAK Non Fisik
Kepala UPT.Puskesmas Benangin Bendaharawan Barang UPT. Puskesmas Benangin

Patur Rahman,SKM Zudi Aftoni,Amd.Kep Hernetha.K, AMG

NIP.19780108 199903 1 009 NIP. 19840108 200804 1 001 NIP. 19920228 201503 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
Jalan Yetro Sinseng No. 23 Telp. ( 0519 ) 21250 Fax ( 0519 ) 21692
MUARA TEWEH - 73812

Lembar ke : Dibayar dan dibukukan:

Pada Tanggal:
Bukti Kas No.:
Kode Rekening: 1.02.1.02.01.01.40.01.5.2.2.01.01
KWITANSI Jenis Pengeluaran: Belanja Alat Tulis

Telah terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Utara
Uang sebanyak : //// ENAM JUTA TUJUH RATUS SEPULUH RIBU RUPIAH ////
Yaitu : Belanja Alat Tulis Kantor (ATK) Manajemen Puskesmas Benangin
Kecamatan Teweh Timur Bulan Mei , Tanggal 04 Mei 2020 (Nota Terlampir).

Terbilang Rp. 6.710.000,- Muara Teweh, 11 Mei 2020

Tanda Terima,

YANTHIE

PPTK DAK Non Fisik Kepala UPT Puskesmas Benangin, Dibayar Lunas :
Bendahara Pengeluaran,

(JATININGSIH, SP) (PATUR RAHMAN, SKM) (HENDY SYAHRI ALAM DK, AMG)
NIP. 19821006 200501 2009 NIP.19780108 199903 1 009 NIP. 19871014 201001 1 006

Barang2 tersebut telah diterima Barang2 tersebut dimasukan dalam Uang tsb telah dibayar lunas kepala yang
dengan daftar Inventaris/Pemakai berhak menerimanya oleh :
Cukup dalam keadaan baik oleh

Nama: ZUDI AFTONI,Amd.Kep Nama : (HERNETHA.K, AMG)

NIP : 19840108 200804 1 001 No. Inv : NIP. 19920228 201503 2 003
Jabatan : Bendahara Barang

Setuju dibayar,
Pengguna Anggaran

(H.SISWANDOYO, SKM, M.KES)

Pembina TK. I (IVb)
NIP. 19690715 199303 1 011

PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA

 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BENANGIN KEC. TEWEH TIMUR
Jalan Perangkau Nomor : 01 RT. 03 Benangin I Kec. Teweh Timur Kab. Barito Utara
Provinsi Kalimantan Tengah – 73812 Email : pkmbng@baritoutarakab.go.id

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG PKM BENANGIN

Pada hari ini JUM’AT Tanggal DELAPAN Bulan MEI Tahun DUA RIBU DUA PULUH, kami yang bertanda
tangan dibawah ini :

Nama : Hernetha.K, AMG

Jabatan : Bendahara BOK

Berdasarkan nota tanggal 04 Mei 2020, telah menerima barang yang diserahkan oleh penyedia barang Toko
“ Kios Robby ” beberapa Alat Tulis sebagai berikut :

No Nama Barang Banyaknya Satuan Harga Jumlah Keterangan

(Rp) (Rp)

1. Kertas F4 25 Rim 50.000 1.250.000 Baik

2. NCR Blok 10 Blok 50.000 500.000 Baik
3. Map Plastik 3 warna 150 Lembar 10.000 1.500.000 Baik
4. Map Bantex 15 Pcs 35.000 525.000 Baik
5. Clip Kertas 5 Pak 30.000 150.000 Baik
6. Map Tas Plastik 10 Pcs 20.000 200.000 Baik
7. Catridge Hitam 2 Buah 280.000 560.000 Baik
8. Bolpoin Standar 3 Pak 15.000 45.000 Baik
9. Streopom 20 Lembar 20.000 400.000 Baik
10. Amplop Coklat 5 Pak 12.000 60.000 Baik
11. Tintah Epson Hitam 5 Botol 120.000 600.000 Baik
12. Tintah Epson 3 Warna 8 Botol 115.000 920.000 Baik

Jumlah 6.710.000,-

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat dan ditanda tangani oleh masing masing Pihak untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Menyerahkan Yang Menerima,

Penyedia Barang Bendahara BOK

Hernetha.K, AMG

Yang Menerima,
Bendaharawan Barang

Zudi Aftoni,Amd.Kep
NIP. 19840108 200804 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BENANGIN KEC. TEWEH TIMUR
Jalan Perangkau Nomor : 01 RT. 03 Benangin I Kec. Teweh Timur Kab. Barito Utara
Provinsi Kalimantan Tengah – 73812 Email : pkmbng@baritoutarakab.go.id

TANDA PENERIMAAN BARANG

Telah terima barang berupa:

No Nama Barang Banyaknya Satuan Harga Jumlah Keterangan

(Rp) (Rp)

1. Kertas F4 25 Rim 50.000 1.250.000 Baik

2. NCR Blok 10 Blok 50.000 500.000 Baik
3. Map Plastik 3 warna 150 Lembar 10.000 1.500.000 Baik
4. Map Bantex 15 Pcs 35.000 525.000 Baik
5. Clip Kertas 5 Pak 30.000 150.000 Baik
6. Map Tas Plastik 10 Pcs 20.000 200.000 Baik
7. Catridge Hitam 2 Buah 280.000 560.000 Baik
8. Bolpoin Standar 3 Pak 15.000 45.000 Baik
9. Streopom 20 Lembar 20.000 400.000 Baik
10. Amplop Coklat 5 Pak 12.000 60.000 Baik
11. Tintah Epson Hitam 5 Botol 120.000 600.000 Baik
12. Tintah Epson 3 Warna 8 Botol 115.000 920.000 Baik

Jumlah 6.710.000,-

Mengetahui Benangin, Mei 2020

Kepala UPT.Puskesmas Benangin Diserahkan Oleh Bendahara Pembantu DAK Non Fisik
Bendaharawan Barang UPT. Puskesmas Benangin

Patur Rahman,SKM
NIP.19780108 199903 1 009 Zudi Aftoni,Amd.Kep Hernetha.K, AMG
NIP. 19840108 200804 1 001 NIP. 19920228 201503 2 003