No.

Dokumen : 01/SOP/MA/2018
FORMULIR Edisi/Revisi : 01/01
Tanggal : -
PERNYATAAN KESEDIAAN Berlaku
ASESI Halaman : 1

a. Data Pribadi
Nama lengkap : …………………………………………………………………………………………….
Tempat/tgl. Lahir : …………………………………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : Laki-laki/Wanita *
N.I.K : …………………………………………………………………………………………….
(Nomor Induk Kependudukan)
Alamat rumah : …………………………………………………………………………………………….
(Sesuai KTP) …………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….

Kode pos : ………………………….

No. Telp/fax/E-mail : Telp/HP : …………………………. Fax : ……………………….

E-mail : ………………………….

b. Data Pendidikan ( Hanya diisi dengan pendidikan formal terakhir)

Pendidikan Terakhir : …………………………………………………………………………………
Jurusan/Program : …………………………………………………………………………………
Tahun Lulus : …………………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan:

1. Bersedia dan siap untuk melaksanakan uji kompetensi jarak jauh skema Ahli K3
Muda di TUK Arya Bangkit Widya melalui aplikasi Zoom Meeting pada hari Sabtu,
6 Juni 2020, pukul 08.00 s.d selesai
2. Menjaga kode etik profesi.

Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun dan bilamana di kemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar maka saya
bersedia untuk menerima sanksi yang diberikan dari pihak yang terkait.

.................., .....................
Yang menyatakan,

( )