PUSKESMAS :

BULAN : JANUARI
TAHUN : 2022

Pendidikan
NO Nama Istri - Suami Alamat Umur Ibu GPA Pekerjaan Suami Umur <20 /
Ibu
>35 th

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
dst.
JUMLAH 0

PUSKESMAS :
BULAN : FEBRUARI
TAHUN : 2022

Pendidikan
NO Nama Istri - Suami Alamat Umur Ibu GPA Pekerjaan Suami Ibu
 Pendidikan Umur
NO Nama Istri - Suami Alamat Umur Ibu GPA Pekerjaan Suami
Ibu <20 / >35
th

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
dst.
JUMLAH 0

PUSKESMAS :
BULAN : MARET
TAHUN : 2022

NO Nama Istri - Suami Alamat Umur Ibu GPA Pekerjaan Suami Pendidikan Umur
Ibu <20 / >35
th

1
2
3
4
5
 6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
dst.
JUMLAH 0
 Jumlah Penemuan Kasus Faktor Risti

TB < 145 cm/ Sedang/pernah

Anak > 4 Jarak < 2 KEK Obesitas Anemia kelainan Riwayat
menderita Sedang mengidap
thn panggul/tl blk Hipertensi penyakit menular
penyakit kronis

0 0 0 0 0 0 0 0 0

Jumlah Penemuan Kasus Faktor Risti

 TB < 145 cm/ Sedang/pernah
Anak > 4
Jarak < 2
KEK Obesitas Anemia kelainan
Riwayat
menderita Sedang mengidap
thn
panggul/tl blk
Hipertensi penyakit menular
penyakit kronis

0 0 0 0 0 0 0 0 0

Jumlah Penemuan Kasus Kasus Faktor Risti

TB < 145 cm/ Sedang/pernah

Anak > 4 Jarak < 2 Riwayat Sedang mengidap
KEK Obesitas Anemia kelainan menderita
thn panggul/tl blk Hipertensi penyakit menular
penyakit kronis
0 0 0 0 0 0 0 0 0
uan Kasus Faktor Risti Kelompok Sasaran

Ibu dan Suami

mempunyai
Rwyt
riwayat keluarga Kehamilan Rwyt Pers Rwyt Nifas
Rwyt Peny Kelainan Kelainan Kelainan let
dgn dgn Bumil
dgn penyakit Buruk Komplikasi Komplikasi Keluarga Jml Janin besar Janin & posisi
Hemofilia/Talasemi
a

0 0 0 0 0 0 0 0

uan Kasus Faktor Risti Kelompok Sasaran

 Ibu dan Suami
mempunyai
Rwyt
riwayat keluarga Kehamilan Rwyt Pers Rwyt Nifas Rwyt Peny Kelainan Kelainan Kelainan let
dgn dgn Bumil
dgn penyakit Buruk Komplikasi Komplikasi
Keluarga Jml Janin besar Janin & posisi
Hemofilia/Talasemi
a

0 0 0 0 0 0 0 0

Kasus Kasus Faktor Risti Kelompok Sasaran

Ibu dan Suami

mempunyai
Rwyt
riwayat keluarga Kehamilan Rwyt Pers Rwyt Nifas
Rwyt Peny Kelainan Kelainan Kelainan let
dgn dgn Bumil
dgn penyakit Buruk Komplikasi Komplikasi Keluarga Jml Janin besar Janin & posisi
Hemofilia/Talasemi
a
0 0 0 0 0 0 0 0
Kelompok Sasaran Keterangan

Bulin Bufas Ditangani Dirujuk

0 0 0 0

Kelompok Sasaran Keterangan

 Bulin Bufas Ditangani Dirujuk

0 0 0 0

Kelompok Sasaran Keterangan

Bulin Bufas Ditangani Dirujuk

0 0 0 0
PUSKESMAS :
BULAN : JANUARI
TAHUN : 2022

Anemia ( < 11
gram/ml)
Pendidikan
NO Nama Istri - Suami Alamat Umur Ibu GPA Pekerjaan Suami
Ibu
KEK
TM1 TM3

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
dst.
JUMLAH
Note : Satu Pasien hanya 1 kasus kalau lebih dari 1 kasus ambil 1 yg paling utama

PUSKESMAS :
BULAN : FEBRUARI
TAHUN : 2022

Anemia ( < 11
gram/ml)
Pendidikan
NO Nama Istri - Suami Alamat Umur Ibu GPA Pekerjaan Suami Ibu
KEK
TM1 TM3
 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
dst.
JUMLAH
Note : Satu Pasien hanya 1 kasus kalau lebih dari 1 kasus ambil 1 yg paling utama

PUSKESMAS :
BULAN : MARET
TAHUN : 2022

Anemia ( < 11
gram/ml)
Pendidikan
NO Nama Istri - Suami Alamat Umur Ibu GPA Pekerjaan Suami
Ibu
KEK
TM1 TM3

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
 12
13
14
15
16
17
18
19
20
dst.
JUMLAH
Note : Satu Pasien hanya 1 kasus kalau lebih dari 1 kasus ambil 1 yg paling utama
 Jumlah Penemuan Kasus Komplikasi
Perdarahan Pervaginam
Ante Partum Intra Partum Post Partum
Perdarahan
Abortus Robekan Jalan Kelainan Lainnya
Abortus Plasenta Solusio Atonia Retensio Sub Involusi
(Kehamilan Lahir Grade 3 & Pembekuan
Imminens Previa Plasenta Uteri Plasenta Uteri
Berakhir) 4 Darah

Jumlah Penemuan Kasus Komplikasi

Perdarahan Pervaginam
Ante Partum Intra Partum Post Partum
Abortus Robekan Jalan Kelainan Perdarahan
(Kehamilan Abortus Plasenta Solusio Lahir Grade 3 & Atonia Retensio Sub Involusi Pembekuan Lainnya
Berakhir) Iminens Previa Plasenta 4 Uteri Plasenta Uteri Darah
 Jumlah Penemuan Kasus Komplikasi
Perdarahan Pervaginam
Ante Partum Intra Partum Post Partum
Abortus Robekan Jalan Kelainan Perdarahan
Abortus Plasenta Solusio Atonia Retensio Sub Involusi Lainnya
(Kehamilan Iminens Previa Plasenta Lahir Grade 3 & Uteri Plasenta Uteri Pembekuan
Berakhir) 4 Darah
enemuan Kasus Komplikasi

Lain-lain
Konfirmasi
Preeklamsia/ Infeksi
Tuberculosis Malaria Jantung DM Positif
Eklamsia
Covid-19 Ancaman
KPD Persalinan Distosia
Prematur

enemuan Kasus Komplikasi

Lain-lain
Konfirmasi
Preeklamsia/ Infeksi
Tuberculosis Malaria Jantung DM Positif
Eklamsia Ancaman
Covid-19 KPD Persalinan Distosia
Prematur
enemuan Kasus Komplikasi

Lain-lain
Konfirmasi
Preeklamsia/ Infeksi
Eklamsia Tuberculosis Malaria Jantung DM Positif Ancaman
Covid-19 KPD Persalinan Distosia
Prematur
 Keterangan

Lain-lain

Ditangani Dirujuk
Partus
Lainnya
Lama

Keterangan

Lain-lain

Ditangani Dirujuk
Partus Lainnya
Lama
 Keterangan

Lain-lain

Ditangani Dirujuk
Partus
Lama Lainnya