PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

DINAS PENDIDIKAN
Alamat: Jalan Perintis Kemerdekaan No. 75 Purwokerto Kode Pos 53142 Email: dindik@banyumaskab.go.id Website: http//dindik banyuas.go.id

INSTRUMEN MONEV UJIAN SEKOLAH TERTULIS SDN KARANGKLESEM

KORWILCAM DINDIK PEKUNCEN TAHUN PELAJARAN 2021/2022

Nama SDN/S : Hari, tgl: Waktu: Mapel:

SD NEGERI KARANGKLESEM ……………………………………………… …………………………………… …………………………….
.

Kondisi Kualitas
No. Komponen yang dimonev
(Beri tanda ) A* B* C* D*
I. Pendukung Prokes
1. Dropzone, tanda keluar – masuk Ada/Lengkap Kurang/tidak
ada

2. Thermo gun Ada/Lengkap Kurang/tidak

ada

3. Tempat cuci tangan/hand sanitaser Ada/Lengkap Kurang/tidak

ada

4. Masker/faceshield cadangan Ada/Lengkap Kurang/tidak

ada

5. Tanda/simbol jaga jarak di lantai/tempat lainnya Ada/Lengkap Kurang/tidak

ada

6. Cairan dis infektan Ada/Lengkap Kurang/tidak

ada

II. Penataan tempat:

7. Ruang Sekretariat Ada/Lengkap Kurang/tidak
ada

8. Penataan Tempat Duduk Peserta di Ruang Ujian Menjaga Jarak Ada/Lengkap Kurang/tidak
ada
(maksimum 8 orang/ruang)
9. Dinding bersih Ada/Lengkap Kurang/tidak
ada

10. Tulisan Penunjuk: Harap Tenang, Dilarang Masuk dll Ada/Lengkap Kurang/tidak
ada

III. Adm. Penyelenggaraan:

11. SE Mendikbud Nomor 1 Tahun 2021 Ada/Lengkap Kurang/tidak
ada

12. SE Dinas Pendidikan Nomor 423.7/3044/2022 Tahun 2022 Ada/Lengkap Kurang/tidak

ada

13. POS US (dilampiri Surat Persetujuan Ortu/Warid) Ada/Lengkap Kurang/tidak

ada

14. Dokumen perangkat Soal US Tertulis Ada/Lengkap Kurang/tidak

ada
(dilampiri: Surat Tanggung Jawab Mutlak Bermeterai, Kisi-kisi,
Kartu Soal, Naskah US Tulis, Kunci Jawaban, Norma Penilaian)
IV. Pelengkap Dokumen/Naskah US :
15. Daftar Hadir Peserta US Ada/Lengkap Kurang/tidak
ada

16. Berita Acara Ada/Lengkap Kurang/tidak

ada

17. Pakta Integritas Ada/Lengkap Kurang/tidak

ada

V. Lain-lain
18. Pengawas US (bukan guru kelas 6/mapel yang diujikan) Ada/Lengkap Kurang/tidak
ada
Ada/Lengkap Kurang/tidak
19. US Tulis berbasis kertas/komputer/android ada
Ada/Lengkap Kurang/tidak
20. Soal-soal yang dianulir/didrop ada

Konversi Kuantitatif A*= 4, B*=3, C*=2, D*=1 Rakapitulasi

Catatan lain selama pelaksanaan Ujian SD : NA:

Koordinator Korwilcam Dindik Pengawas Sekolah Kepala SDN Karangklesem

Pekuncen
Skoring:
NA = Skor yang diperoleh X
100
80

TEGUH SANTOSA,S.Pd TEGUH SANTOSA,S.Pd

NIP.19640724 198608 1002 NIP.19640724 198608 1002 BUDI MUSTOFA,S.Pd
NIP.19650902 198608 1002
Karangklesem, … April 2022