SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

…………………………………………………………....

Alamat : ……………………………………………………………

Menyatakan bahwa anak saya :

Nama : ……………………………………………………………

NIM : ……………………………………………………………

Prodi : ……………………………………………………………

Dengan ini memberikan izin / tidak memberikan izin* kepada anak saya tersebut untuk
mengikuti kelas praktikum dengan sistem tatap muka di Universitas Multimedia Nusantara.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
………………………………., …… 2021

Materai
10.000

……………………..
Nama Lengkap Orang tua
*) coret yang tidak perlu