Anda di halaman 1dari 5

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA

DINAS KESEHATAN DAN PENGENDALIAN PENDUDUK


UPTD PUSKESMAS CIPATUJAH
JalanRaya Cipatujah Nomor : 123 Telepon : (0265) 7580480
Website : puskesmascipatujah@blogspot.co.ide-mail : pkmcipatujah@gmail.com
Cipatujah– 46189

Formulir Penilaian Simulasi Sistem 5 Meja Dan SIP


Nama Desa :

No Pertanyaan Indikator Nilai

50-100

1 Bagaimana ketepatan
Pengisian SIP

2 Apakah bertanya
kepemilikan KMS

3 Mempersilahkan kemaja
penimbangan

Formulir Penilaian Simulasi Sistem 5 Meja Dan SIP


Nama Desa :

No Pertanyaan Indikator Nilai

50-100

1 Bagaimana ketepatan
Pengisian SIP

2 Apakah bertanya
kepemilikan KMS

3 Mempersilahkan kemaja
penimbangan
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN DAN PENGENDALIAN PENDUDUK
UPTD PUSKESMAS CIPATUJAH
JalanRaya Cipatujah Nomor : 123 Telepon : (0265) 7580480
Website : puskesmascipatujah@blogspot.co.ide-mail : pkmcipatujah@gmail.com
Cipatujah– 46189

Formulir Penilaian Simulasi Sistem 5 Meja Dan SIP


Nama Desa :

No Pertanyaan Indikator

50-100

1 Ketepatan pengisian Plot


dibuku KIA/KMS

2 Ketepatan dalam pengisian


buku KIA

3 Cara pengisian N,T,O,B

Formulir Penilaian Simulasi Sistem 5 Meja Dan SIP


Nama Desa :

No Pertanyaan Indikator

50-100

1 Ketepatan pengisian Plot


dibuku KIA/KMS

2 Ketepatan dalam pengisian


buku KIA

3 Cara pengisian N,T,O,B


PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN DAN PENGENDALIAN PENDUDUK
UPTD PUSKESMAS CIPATUJAH
JalanRaya Cipatujah Nomor : 123 Telepon : (0265) 7580480
Website : puskesmascipatujah@blogspot.co.ide-mail : pkmcipatujah@gmail.com
Cipatujah– 46189

Formulir Penilaian Simulasi Sistem 5 Meja Dan SIP


Nama Desa :

No Pertanyaan Indikator

50-100

1 Kader dapat menyebutkan


pelayanan kesehatan yang
dilakukan di meja 5 :

A. Pelayanan KB
B. Pelayanan ANC
C. Pelayanan Imunisasi
D. Pemberian obat
cacing
E. Pemberian vitamin A
F. Pemberian TTD
G. Pemberian PMT
H. Konseling gizi
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN DAN PENGENDALIAN PENDUDUK
UPTD PUSKESMAS CIPATUJAH
JalanRaya Cipatujah Nomor : 123 Telepon : (0265) 7580480
Website : puskesmascipatujah@blogspot.co.ide-mail : pkmcipatujah@gmail.com
Cipatujah– 46189

Formulir Penilaian Simulasi Sistem 5 Meja Dan SIP


Nama Desa :

No Pertanyaan Indikator Nilai

50-100

1 Penguasan materi

2 Cara penyampaian
informasi

Formulir Penilaian Simulasi Sistem 5 Meja Dan SIP


Nama Desa :

No Pertanyaan Indikator Nilai

50-100

1 Penguasan materi

2 Cara penyampaian
informasi
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN DAN PENGENDALIAN PENDUDUK
UPTD PUSKESMAS CIPATUJAH
JalanRaya Cipatujah Nomor : 123 Telepon : (0265) 7580480
Website : puskesmascipatujah@blogspot.co.ide-mail : pkmcipatujah@gmail.com
Cipatujah– 46189

Formulir Penilaian Simulasi Sistem 5 Meja Dan SIP


Nama Desa :

No Pertanyaan Indikator Nilai

50-100

Anda mungkin juga menyukai