NAMA KEGIATAN
PENGAJUAN IMB
PEMBANGUNAN RUMAH TINGGAL
NAMA PEKERJAAN
PEMBANGUNAN
RUMAH TINGGAL
LOKASI PEKERJAAN
GS
B
MENGETAHUI / MENYETUJUI TANDA TANGAN
AS AN
JA
MENGETAHUI / MENYETUJUI
DI AJUKAN OLEH,
SEPTIANI
U
KODE GAMBAR NO. GAMBAR