PROSEDUR TRANSFER ANTAR UNIT / INTRA RUMAH SAKIT

UMUM ST. ELISABETH

RUMAH SAKIT UMUM No. Dokumen No. Revisi Halaman

ST. ELISABETH
Jl. Dr. Angka No. 40 Purwokerto 563116
Telp. 625857, 627384, 632833, 623771
…………………………. ……………………….. 1/2
Fax. 627824
E-mail : rs_elisabeth@yahoo.com

Tanggal terbit Ditetapkan,

Direktur
Rumah Sakit Umum St. Elisabeth
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL

………………………..
dr. Lucas J. Mariatmanta, SH

Pengertian Suatu proses untuk memindahkan pasien dari suatu unit ke unit yang lain di
dalam rumah sakit.
Tujuan Agar pemindahan pasien dapat berjalan dengan lancar dan aman sampai ke
tempat tujuan
Kebijakan
Prosedur A. Pelaksana : DPJP/dr jaga IGD/PPJP
B. Persiapan : Formulir pernyataan transfer Intra rumah sakit
Rekam Medis pasien
Hasil pemeriksaan penunjang /Obat obatan bila ada
C. Langkah-langkah :
1. DPJP/PPJP memberikan informasi rencana perpindahan pasien dari
suatu unit ke unit lain di rumah sakit kepada pasien/keluarga dengan
mempertimbangkan kebutuhan pasien
2. PPJP menginformasikan kepada unit yang akan dituju untuk
memindahkan pasien
3. PPJP mengisi Formulir serah terima pasien dan melengkapi rekam
medis pasien untuk diserah terimakan
4. PPJP melakukan observasi dan mengukur tanda vital pasien minimal
30 menit sebelum dilakukan transfer.
5. Pastikan pasien dalam kondisi stabil pada saat dilakukan transfer
6. PPJP menunjuk Perawat pendamping pasien yang ditransfer
disesuaikan dengan kebutuhan pasien sesuai derajadnya.
 PROSEDUR TRANSFER ANTAR UNIT / INTRA RUMAH SAKIT
UMUM ST. ELISABETH

RUMAH SAKIT UMUM No. Dokumen No. Revisi Halaman

ST. ELISABETH
Jl. Dr. Angka No. 40 Purwokerto 563116
Telp. 625857, 627384, 632833, 623771
…………………………. ……………………….. 2/2
Fax. 627824
E-mail : rs_elisabeth@yahoo.com
7. Perawat pendamping pasien menyiapkan peralatan yang digunakan
untuk transfer pasien sesuai dengan kebutuhan pasien
8. Perawat pendamping pasien melakukan serah terima pasien ke unit
yang dituju dan meminta tanda tangan dan nama jelas penerima
pasien,serta memberikan rekam medis dan hasil pemeriksaan
penunjang maupun obat obatan bila ada
9. Perawat transfer kembali ke unit dan membereskan peralatan yang
digunakan.
Unit Terkait IGD, Rawat Jalan, Rawat Inap, ICU, Kamar Bedah
 NO RM………….

RUMAH SAKIT UMUM ST. ELISABETH

Jl. Dr. Angka No. 40 Purwokerto 563116
Telp. 625857, 627384, 632833, 623771
Fax. 627824
E-mail : rs_elisabeth@yahoo.com

SERAH TERIMA PASIEN ( antar unit )

Pada hari ini ………………….,Tanggal……………………Jam………….WIB

Telah dilakukan serah terima pasien :
Nama :……………………………………( No RM ………………………)
Tanggal lahir :……………………………………………………………………..
Alamat :………………………………………………………………………
Diagnosa :………………………………………………………………………
Alasan di rujuk/pindah :………………………………………………………
Dari Poliklinik/ IGD/ ICU/ Kamar operasi/Ruang rawat *)……………………………
Ke IGD / Kamar Operasi/ICU/Ruang rawat inap *):…………………………………..

Pada Saat diserah terimakan keadaan pasien tersebut

1. Keadaan Umum :………………………… ( GCS : ……………………)
2. Kesadaran :……………………………
3. Tanda vital Tekanan darah ………………..mmHg, nadi………..x/mnt, RR:……..x/mnt
Suhu………C
4. Peralatan yang terpasang ditubuh Pasien :
( ) Infus /Tranfusi ……………….. ( ) Catheter
( ) NGT ( ) drainage set
( ) Lainnya :……………………

5. Obat Obatan yang diserahterimakan :(Nama obat,Dosisi, jumlah, jam pemberian terakhir )
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
6. Hasil pemeriksaan penunjang
( ) Foto Rongten/USG/ CT Scan ……. : …………………………………………… ( … lembar )
( ) Laboratorium : ……………...…….( …...Lembar )
( ) EKG : ………………….( …...Lembar )

7. Tindak lanjut :………………………………………………………………………………………

Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu
( ) Beri tanda v pada item yang sesuai

Yang Menyerahkan Yang Menerima

(………………………….) (…………………………..)

(tanda tangan dan nama jelas