DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN ASAHAN

SD NEGERI 015927 PADANG SIPIROK

KECAMATAN AEK LEDONG
Jl. Desa Padang Sipirok Dusun IV KODE POS : 21275

Padang Sipirok,13 Maret 2020

Nomor : 421.2/19/SD-PS/2020 Kepada Yth :

Lamp : - Bapak Kepala Dinas
Pendidikan
Hal : Permohonan Penerbitan Surat Tugas Kabupaten Asahan
di –
Kisaran

Dengan hormat,

Bersama dengan ini, saya Kepala Sekolah SD Negeri 015927 Padang

Sipirok Kecamatan Aek Ledong Kabupaten Asahan, bermohon kepada
Bapak kiranya bersedia menerbitkan Surat Tugas untuk guru dengan
nama-nama sebagai berikut :

NO NAMA MASA KERJA KETERANGAN

1 ALI MUHTAR TAMBUNAN, S.Pd 8 tahun 3 bulan Guru Honorer

Untuk penerbitan Surat Tugas dari Kepala Dinas Kabupaten Asahan

bersama ini kami lampirkan :
1. Surat Pernyataan oleh guru tidak menuntut jadi PNS, tidak menuntut
gaji dari APBD.
2. SK Pembagian Tugas.

Demikian Permohonan ini kami sampaikan, atas kerjasama yang baik

diucapkan terima kasih.

Kepala Sekolah

NURMILAH, S.Pd.I
NIP. 19650619 199007 2 002
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ALI MUHTAR TAMBUNAN, S.Pd

Guru Mata Pelajaran : Guru Kelas

Pendidikan Terakhir : S-1/PGSD

Unit Kerja : SD Negeri 015927 Padang Sipirok

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak menuntut diangkat sebagai CPNS/PNS.

2. Tidak menuntut gaji dari PEMDA/APBD.

3. Pernyataan ini dibuat untuk pengusulan NUPTK.

Demikian Surat Pernyataan ini diperbuat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat

jasmani dan rohani, tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Padang Sipirok, 13 Maret 2020

Mengetahui,
Kepala SDN. 015927 Padang Sipirok, Yang Menyatakan,

Materai
6000

NURMILAH, S.Pd.I ALI MUHTAR TAMBUNAN, S.Pd

NIP. 19650619 199007 2 002
 DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN ASAHAN
SD NEGERI 015927 PADANG SIPIROK
KECAMATAN AEK LEDONG
Jl. Desa Padang Sipirok Dusun IV KODE POS : 21275

Padang Sipirok, 30 Oktober 2021

Nomor : 421.2/ /SD-PS/2020 Kepada Yth :

Lamp : - Bapak Kepala Dinas Pendidikan
Hal : Permohonan Penerbitan Surat Tugas Kabupaten Asahan
di –
Kisaran

Dengan hormat,

Bersama dengan ini, saya Kepala Sekolah SD Negeri 015927 Padang

Sipirok Kecamatan Aek Ledong Kabupaten Asahan, bermohon kepada
Bapak kiranya bersedia menerbitkan Surat Tugas untuk guru dengan
nama-nama sebagai berikut :

NO NAMA MASA KERJA KETERANGAN

1 HENDRIANTO, S.Pd 2 tahun 3 bulan Guru Honorer

Untuk penerbitan Surat Tugas dari Kepala Dinas Kabupaten Asahan

bersama ini kami lampirkan :
1. Surat Pernyataan oleh guru tidak menuntut jadi PNS, tidak menuntut
gaji dari APBD.
2. SK Pembagian Tugas.

Demikian Permohonan ini kami sampaikan, atas kerjasama yang baik

diucapkan terima kasih.

Kepala Sekolah

NURMILAH, S.Pd.I
NIP. 19650619 199007 2 002
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HENDRIANTO, S.Pd

Guru Mata Pelajaran : Guru Kelas

Pendidikan Terakhir : S-1/Matematika

Unit Kerja : SD Negeri 015927 Padang Sipirok

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak menuntut diangkat sebagai CPNS/PNS.

2. Tidak menuntut gaji dari PEMDA/APBD.

3. Pernyataan ini dibuat untuk pengusulan NUPTK.

Demikian Surat Pernyataan ini diperbuat dengan sebenarnya dalam

keadaan sehat jasmani dan rohani, tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Padang Sipirok, 30 Oktober 2021

Mengetahui,
Kepala SDN. 015927 Padang Sipirok, Yang Menyatakan,

NURMILAH, S.Pd.I HENDRIANTO, S.Pd

NIP. 19650619 199007 2 002