FORMULIR PENDAFTARAN

LOMBA CIPTA LAGU SANTRI 2021

NAMA LENGKAP: Jenita Nurrahma Aulia JENIS KELAMIN: PEREMPUAN

TEMPAT LAHIR: Pekalongan TGL LAHIR: 27/01/2005

NIK: 3326016701050001 FOTO:

NO HP: 085802232187 WA/Telp.

EMAIL: jenitanurrahmaaulia@gmail.com

NAMA PONDOK: Bustanul Mansyuriyah

ALAMAT PONDOK: Jl. Pahlawan No.5, RT.001/RW.01, Rowolaku, Kec. Kajen, Pekalongan, Jawa Tengah 51161

TEMA LAGU: HARI SANTRI - “Bertumbuh, Berdaya, Berkarya”

SUB TEMA: Semangat Menuntut Ilmu

Untuk mengikuti lomba ini, Anda harus mendapatkan persetujuan dari orang tua dan Pengurus Pondok
Pesantren tempat Anda belajar

IZIN DARI ORANG TUA ✔ IZIN DARI PONDOK ✔

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa data yang saya sampaikan adalah benar.
Dengan ini saya menyatakan ikut serta dalam Lomba Cipta Lagu Santri dalam rangka Hari Santri 2021 yang
diselenggarakan oleh Televisi Nahdlatul Ulama, NU Online, Majalah Risalah dan LESBUMI PBNU, menyetujui
semua syarat dan ketentuan lomba yang diterapkan oleh panitia.

9 , Oktober 2021

PESERTA
Materai 10.000

( Jenita Nurrahma Aulia )

Catatan:

1. Jika form ini sudah diisi lengkap, silahkan diprint lalu discan menjadi file PDF
2. Harap melampirkan file surat pernyataan:
• Lirik lagu adalah ciptaan sendiri
• Tidak pernah dipublikasikan dan tidak pernah diikutkan dalam lomba

3. Seluruh berkas silahkan dikirimkan via email: ltn@nu.or.id