DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN GARUT

UPTD PENDIDIKAN PAMEUNGPEUK

SD NEGERI 1 SIRNABAKTI
Alamat : Jln Wates Kec.Pameungpeuk Kab. Garut- Jawa Barat Kode Pos 44175
email: sdn.Sirnabakti1@gmail.com

KEPUTUSAN

KEPALA SD NEGERI 1 SIRNABAKTI

KECAMATAN PAMEUNGPEUK KABUPATEN GARUT
Nomor : 422-2/36/02/C.5-D.1/2017

Tentang

PESERTA, PANITIA, TATA TERTIB, PENGAWAS RUANG, KOREKTOR, UJIAN

SEKOLAH/MADRASAH
TAHUN PELAJARAN 2016/2017

Menimbang : 1. bahwa dalam rangka pelaksanaan Peraturan Menteri Pendidikan

dan Kebudayaan Nomor 3 Tahun 2013 tentang Kriteria Kelulusan
Peserta Didik dari Satuan Pendidikan dan Penyelenggaraan Ujian
Sekolah/Madrasah/Pendidikan Kesetaraan dan Ujian Nasional,
dan Peraturan Badan Standar Nasional Pendidikan tentang
Prosedur Operasi Standar Ujian Nasional Sekolah Dasar,
Madrasah Ibtidaiyah, dan Sekolah Dasar Luar Biasa Tahun
Pelajaran 2016/2017, perlu menetapkan Peserta, Panitia, Tata
Tertib, Pengawas Ruang, Korektor, Ujian Sekolah/Madrasah
untuk Sekolah Dasar Tahun Pelajaran 2016/2017.
2. sehubungan dengan hal diatas, dipandang perlu menetapkan
surat keputusan sekolah penyelenggara dan pelaksanaan Ujian
Sekolah/Madrasah Kecamatan Pameungpeuk Tahun Pelajaran
2016/2017.

Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 20 Tahun 2003

tentang Sistem Pendidikan Nasional (Lembaran Negara Tahun
2003 Nomor 78, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4301);
2. Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005 tentang Standar
Nasional Pendidikan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2005 Nomor 41, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4496);
3. Peraturan Menteri Pendidikan Dan Kebudayaan Republik
Indonesia Nomor 102 Tahun 2013 Tentang Penyelenggaraan Ujian
Sekolah/Madrasah Pada Sekolah Dasar/Madrasah Ibtidaiyah,
Sekolah Dasar Luar Biasa, Dan Program Paket A/Ula.
4. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 22 Tahun 2006
tentang Standar Isi untuk Satuan Pendidikan Dasar dan
Menengah;
5. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 23 Tahun 2006
Tentang Standar Kompetensi Lulusan untuk Satuan Pendidikan
Dasar dan Menengah;
6. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 6 Tahun 2007
tentang Pelaksanaan Peraturan Menteri Pendidikan Nasional
Nomor 22 Tahun 2006 Tentang Standar Isi untuk Satuan
Pendidikan Dasar dan Menengah dan Peraturan Menteri
Pendidikan Nasional Nomor 23 Tahun 2006 tentang Standar
Kompetensi Lulusan untuk Satuan Pendidikan Dasar dan
Menengah;
7. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 20 Tahun 2007
Tentang Standar Penilaian Pendidikan untuk satuan pendidikan
dasar dan menengah.

Sekolah Kita
Memperhatikan : Peraturan Kepala Badan Penelitian Dan Pengembangan
Kementerian Pendidikan Dan Kebudayaan Nomor 009/H/HK/2015
Tentang Prosedur Operasional Standar Penyelenggaraan Ujian
Sekolah/Madrasah Pada Sekolah Dasar/Madrasah Ibtidaiyah,
Sekolah Dasar Luar Biasa, Dan Penyelenggara Program Paket
A/Ula Tahun Pelajaran 2016/2017.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Pertama : Peserta Ujian Sekolah/Madrasah SD Negeri 1 Sirnabakti
Kecamatan Pameungpeuk sebagaimana tersebut dalam lampiran I
keputusan ini.
Kedua : Panitia Ujian Sekolah/Madrasah SD Negeri 1 Sirnabakti.
Kecamatan Pameungpeuk sebagaimana tersebut dalam lampiran I
keputusan ini.
Ketiga : Tata Tertib Pengawas US/M sebagaimana tersebut dalam
lampiran II Keputusan ini.
Tata Tertib Peserta US/M sebagaimana tersebut dalam lampiran
III Keputusan ini
Keempat : Pengawas Ruang sebagaimana tersebut dalam lampiran IV
Keputusan ini.
Kelima : Korektor sebagaimana tersebut dalam lampiran V Keputusan ini.
Keenam : Segala biaya yang timbul akibat keputusan ini dibebankan kepada
anggaran sekolah serta sumber dana lain yang relevan.
Ketuju : Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan
keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.
Kedelapan : Keputusan ini Mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan
berakhir sampai dengan tanggal 10 Juli 2017.

DITETAPKAN DI : Sirnabakti
PADA TANGGAL : 25 Januari 2017
Kepala SD Negeri 1 Sirnabakti.
Kecamatan Pameungpeuk,

________________________
NIP

Tembusan :
1. Kepala UPTD Pendidikan Kecamatan Pameungpeuk
2. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten.

Sekolah Kita
 Lampiran I : Keputusan Kepala SD Negeri 1 Sirnabakti
Nomor : 422-2/36/02/C.5-D.1/2017
Tanggal : 25 Januari 2017

PESERTA UJIAN SEKOLAH/MADRASAH

SD NEGERI 1 SIRNABAKTI
KECAMATAN PAMEUNGPEUK KABUPATEN GARUT
TAHUN PELAJARAN 2016/2017

No Nama
No Nama Siswa L/P Tmpat Lahir Tanggal Lahir Agama
Induk Orang Tua
1 407 ADI SAPUTRA L Sirnabakti 03 Januari 2004 ASPAN Islam
2 372 ADI SETIAWAN L Sirnabakti 28 Februari 2004 ROSIDIN Islam
3 408 ADJI PANGESTU L Jakarta 02 Januari 2004 IRMAWANTO Islam
4 373 AGES DIAN LESTARI P Sirnabakti 20 Agustus 2003 YANTORO Islam
5 409 AGES DIAN SAFITRI P Sirnabakti 02 Agustus 2003 YANTORO Islam
6 374 AGUNG PRASETIYO L Sirnabakti 21 April 2003 SUTRISNO Islam
7 377 ANNISA OKTAVIA P Sendang Ayu 03 Oktober 2004 SUYITNO Islam
ANNISA ROHMATUL SUPARDI, NS,
8 378 P Sirnabakti 05 Januari 2004 Islam
JANNAH S.Pd
9 405 BELA EKA SAPUTRI P Sirnabakti 11 September 2003 SODIK Islam

Sekolah Kita
 No Nama
No Nama Siswa L/P Tmpat Lahir Tanggal Lahir Agama
Induk Orang Tua

DITETAPKAN DI : Sirnabakti
PADA TANGGAL : 25 Januari 2017
Kepala SD Negeri 1 Sirnabakti.
Kecamatan Pameungpeuk,

_______________.
NIP

Sekolah Kita
Lampiran II : Keputusan Kepala SD Negeri 1 Sirnabakti
Nomor : 422-2/36/02/C.5-D.1/2017
Tanggal : 25 Januari 2017

PANITIA UJIAN SEKOLAH/MADRASAH

SD NEGERI 1 SIRNABAKTI
KECAMATAN PAMEUNGPEUK KABUPATEN GARUT
TAHUN PELAJARAN 2016/2017

Jabatan Dalam
No Nama NIP
Dinas Panitia
Kepala Penanggung
1.
Sekolah Jawab
2. Guru Kelas Ketua

3. Ka TU SD Sekretaris

4. Guru Kelas Bendahara

Penjaga
5. Anggota
Sekolah
6. Guru Kelas Anggota

7. Guru Kelas Anggota

8. Guru Kelas Anggota

9.

Sirnabakti, 25 Januari 2017

Kepala SD Negeri 1 Sirnabakti
Kecamatan Pameungpeuk,

_______________.
NIP

Lampiran III: Kepala SD Negeri 1 Sirnabakti Kecamatan Pameungpeuk

Sekolah Kita
 Nomor : 422-2/36/02/C.5-D.1/2017
Tanggal : 25 Januari 2017

TATA TERTIB PENGAWAS RUANG UJIAN SEKOLAH/MADRASAH

SD NEGERI 1 SIRNABAKTI
KECAMATAN PAMEUNGPEUK KABUPATEN GARUT
TAHUN PELAJARAN 2016/2017

Tata Tertib Pengawas US/M

1. Persiapan
a. Tiga puluh menit sebelum US/M dimulai, Pengawas Ruang US/M telah
hadir di lokasi.
b. b. Pengawas Ruang US/M menerima penjelasan dan pengarahan dari
Penanggungjawab Penyelenggaraan US/M.
c. Pengawas Ruang US/M menerima bahan US/M dari Penanggungjawab
Penyelenggaraan US/M berupa Paket Soal, LJUS/M, Amplop LJUS/M,
Daftar Hadir, dan Berita Acara Pelaksanaan US/M.
2. Pelaksanaan
a. Pengawas Ruang US/M masuk ke dalam ruang US/M 20 menit
sebelum waktu pelaksanaan dan memeriksa kesiapan ruang US/M.
b. Pengawas Ruang US/M meminta peserta US/M untuk memasuki
ruang US/M dengan menunjukkan kartu peserta US/M, dan
menempati tempat duduk sesuai nomor yang telah ditentukan.
c. Pengawas Ruang US/M memeriksa setiap peserta US/M untuk tidak
membawa tas, buku atau catatan lain, alat komunikasi elektronik,
kalkulator dan sebagainya ke dalam ruang US/M kecuali alat tulis
yang akan digunakan.
d. Pengawas Ruang US/M membacakan Tata Tertib US/M setiap
pelaksanaan US/M.
e. Pengawas Ruang US/M meminta peserta US/M menandatangani
Daftar Hadir US/M.
f. Pengawas Ruang US/M membagikan LJUS/M kepada peserta dan
memandu serta memeriksa pengisian identitas peserta US/M (nomor
US/M, nama, tanggal lahir, dan tanda tangan) sebelum waktu US/M
dimulai.
g. Setelah seluruh peserta US/M selesai mengisi identitas, Pengawas
Ruang US/M membuka amplop paket soal, memeriksa kelengkapan
bahan US/M, dan meyakinkan bahwa amplop tersebut dalam keadaan
baik dan tertutup rapat (disegel), disaksikan oleh peserta US/M.
h. Pengawas Ruang US/M membagikan paket soal US/M dengan cara
meletakkan di atas meja peserta US/M dalam posisi tertutup (terbalik).
Peserta US/M tidak diperkenankan untuk menyentuhnya sampai
tanda waktu US/M dimulai.
i. Pengawas Ruang US/M mengecek kelengkapan paket soal US/M.
j. Setelah tanda waktu mengerjakan dimulai, Pengawas Ruang US/M
mempersilahkan peserta US/M untuk mulai mengerjakan soal dan
mengingatkan peserta agar terlebih dahulu membaca petunjuk cara
menjawab soal.
k. Kelebihan paket soal US/M selama US/M berlangsung tetap disimpan
di ruang US/M dan tidak boleh dibawa keluar ruangan sampai US/M
selesai.
l. Selama US/M berlangsung, Pengawas Ruang US/M wajib menjaga
ketertiban dan ketenangan suasana sekitar ruang US/M, memberi
peringatan dan sanksi kepada peserta yang melakukan kecurangan,
serta melarang orang lain yang tidak berkepentingan memasuki ruang
US/M.

Sekolah Kita
 m. Pengawas Ruang mencatat setiap kejadian termasuk kecurangan
selama penyelenggaraan US/M di dalam Berita Acara Pelaksanaan
US/M.
n. Pengawas Ruang US/M dilarang memberi isyarat, petunjuk, dan
bantuan apapun kepada peserta berkaitan dengan jawaban dari soal
US/M yang diujikan.
o. Lima menit sebelum waktu US/M selesai, Pengawas Ruang US/M
memberi peringatan kepada peserta US/M bahwa waktu tinggal lima
menit.
p. Setelah waktu US/M selesai, Pengawas Ruang US/M mempersilakan
peserta untuk berhenti mengerjakan soal. Pengawas mengumpulkan
LJUS/M dan Paket Soal US/M. Peserta US/M dipersilahkan
meninggalkan ruang US/M, setelah pengawas menghitung jumlah
LJUS/M sama dengan jumlah peserta US/M.
q. Pengawas Ruang US/M menyusun secara urut LJUS/M dari nomor
peserta terkecil, dan memasukkannya ke dalam amplop LJUS/M
disertai dengan Daftar Hadir Peserta, dan kemudian ditutup dan dilak
serta ditandatangani oleh Pengawas Ruang US/M di dalam ruang
US/M.
r. Pengawas Ruang US/M menandatangani Berita Acara Pelaksanaan
US/M yang berisi catatan kejadian selama US/M berlangsung.
s. Pengawas Ruang US/M menyerahkan amplop berisi LJUS/M yang
sudah dilak serta Berita Acara Pelaksanaan US/M kepada penanggung
jawab US/M Satuan pendidikan.

Sirnabakti, 25 Januari 2017

Kepala SD Negeri 1 Sirnabakti
Kecamatan Pameungpeuk,

_______________.
NIP

Sekolah Kita
Lampiran IV: Kepala SD Negeri 1 Sirnabakti Kecamatan Pameungpeuk
Nomor : 422-2/36/02/C.5-D.1/2017
Tanggal : 25 Januari 2017

TATA TERTIB PESERTA UJIAN SEKOLAH/MADRASAH

SD NEGERI 1 SIRNABAKTI
KECAMATAN PAMEUNGPEUK KABUPATEN GARUT
TAHUN PELAJARAN 2016/2017

Tata Tertib Peserta US/M

1. Peserta US/M memasuki ruangan setelah tanda masuk dibunyikan,
yakni 15 menit sebelum US/M dimulai.
2. Peserta US/M yang terlambat hadir hanya diperkenankan mengikuti
US/M setelah mendapat izin dari Penanggung Jawab Satuan Pendidikan,
tanpa diberi perpanjangan waktu.
3. Peserta US/M dilarang membawa alat komunikasi elektronik, kalkulator,
tas, buku, dan catatan dalam bentuk apapun ke dalam ruang US/M.
4. Peserta US/M membawa alat tulis menulis berupa pensil 2B, penghapus,
penggaris, dan bolpoin berwarna hitam/biru serta kartu tanda peserta
US/M.
5. Peserta US/M mengisi Daftar Hadir.
6. Peserta US/M mulai mengerjakan soal setelah ada tanda waktu mulai
US/M.
7. Peserta US/M mengisi identitas pada LJUS/M secara lengkap dan benar.
8. Peserta US/M yang memerlukan penjelasan cara pengisian identitas
pada LJUS/M dapat bertanya kepada Pengawas Ruang US/M dengan
cara mengacungkan tangan terlebih dahulu.
9. Selama US/M berlangsung, peserta US/M hanya dapat meninggalkan
ruangan dengan izin dan pengawasan dari Pengawas Ruang US/M, serta
tidak melakukannya berulang kali.
10. Peserta US/M yang memeroleh Paket Soal yang cacat atau rusak,
pengerjaan soal tetap dilakukan sambil menunggu penggantian Paket
Soal.
11. Peserta US/M yang meninggalkan ruangan setelah membaca soal dan
tidak kembali lagi sampai tanda selesai dibunyikan, dinyatakan telah
selesai menempuh/mengikuti US/M pada mata pelajaran yang terkait.
12. Peserta US/M yang telah selesai mengerjakan soal sebelum waktu US/M
berakhir tidak diperbolehkan meninggalkan ruangan sebelum
berakhirnya waktu US/M.
13. Peserta US/M berhenti mengerjakan soal setelah ada tanda berakhirnya
waktu US/M.
14. Selama US/M berlangsung, peserta US/M dilarang:
a. menanyakan jawaban soal kepada siapa pun;
b. bekerjasama dengan peserta lain;
c. memberi atau menerima bantuan dalam menjawab soal;
d. memperlihatkan pekerjaan sendiri kepada peserta lain atau melihat
pekerjaan peserta lain;
e. membawa Paket Soal US/M dan LJUS/M keluar dari ruang US/M;
f. menggantikan atau digantikan oleh orang lain.

Sirnabakti, 25 Januari 2017

Kepala SD Negeri 1 Sirnabakti
Kecamatan Pameungpeuk,

_______________.
NIP
Sekolah Kita
Lampiran V: Kepala SD Negeri 1 Sirnabakti Kecamatan Pameungpeuk
Nomor : 422-2/36/02/C.5-D.1/2017
Tanggal : 25 Januari 2017

PENGAWAS RUANG UJIAN SEKOLAH/MADRASAH

SD NEGERI 1 SIRNABAKTI
KECAMATAN PAMEUNGPEUK KABUPATEN GARUT
TAHUN PELAJARAN 2016/2017

No Nama NIP Ruang

1. 195907311979101001 I

2. 196009181982032005 2

3. 196304131986031010 1

4. 196606241987052001 2

5 196306101983031010 1

19710414 200604 2
6 2
013

19770525 200801 2
8 1
023

9 - 2

Sirnabakti, 25 Januari 2017

Kepala SD Negeri 1 Sirnabakti
Kecamatan Pameungpeuk,

_______________.
NIP

Sekolah Kita
Lampiran VI: Kepala SD Negeri 1 Sirnabakti Kecamatan Pameungpeuk
Nomor : 422-2/36/02/C.5-D.1/2017
Tanggal : 25 Januari 2017

KOREKTOR UJIAN SEKOLAH/MADRASAH

SD NEGERI 1 SIRNABAKTI
KECAMATAN PAMEUNGPEUK KABUPATEN GARUT
TAHUN PELAJARAN 2016/2017

No Nama NIP Mata Pelajaran

1. -

2. -

3 -

4 -

Sirnabakti, 25 Januari 2017

Kepala SD Negeri 1 Sirnabakti
Kecamatan Pameungpeuk,

_______________.
NIP

Sekolah Kita
 Jadwal US/M dan SDLB Tahun Pelajaran 2016/2017

Hari dan Muatan/ Mata

No Ujian Tanggal Pukul Pelajaran

1. 08.00-10.00 Bahasa Indonesia

2. 08.00-10.00 Matematika

08.00-10.00 Ilmu Pengetahuan

3. Alam

Sirnabakti, 25 Januari 2017

Kepala SD Negeri 1 Sirnabakti
Kecamatan Pameungpeuk,

_______________.
NIP

Sekolah Kita