| / J KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH BENGKULU Nomor : 05-031035 RESOR REJANG LEBONG 11 Basu Rahmat Rahmat No. 08 Gurup = 39112 we ® RA’ CATATA\ POLICE RECORD Nomor: SKCK/ YANMAS /o42 /1V/2016/ Intelkam Diterangkan bersama ini bahwa This is to certly that SANDI ANGGA KUSUMA S.Si Nama Name denis Kelamin Lak’ = taki Sex Kebangsaan Indonesia Nationalty Agama Islam Religion Tempat dan tal lahir Sambirejo, 06 April 1992 Pace and date of bith Tempat tinggal sekarang Kel Air Duku a2 RW 03 Kec Selupu Rejang Current acaress Kabupaten Rejang lebong Pekeriaan Swastes ge Per Occupation f S £ iy 1702410604920002 Nomor Kartu Tanda Penouduk Citizens card number Nomor Paspor/KITAS/KITAP* PassportKITAS/KITAP number Rumus sidik jai Fingerprints Formula lama ia berada di Indonesia dari —_« 06 April 1992 ‘uring hisfher stay in Indonesia from sampai dengan to 13 April 2016 Keterangan ini diberkan berhubungan dengan, onan This certificate is issued at the request o the applicant Persyaratan Tes Bintara Poin Khusus Penyidik Pembantu Untuk keperiuan’menuju* For the purpose Berlaku dari tanggal 13 April2016 Valid from Sampai dengan 13 Oktober 2016 To Dikeluerkan di CURUP Issued in Pada tanggal 13 April 2016 On | ef LISMIN RESOR REJANG LEBONG (SANINTELKA ie paLae ee Ry NRP 77030454