Surat Pelayanan di FKTP

Nomor Rekam Medis : Tanggal Lahir :

Nomor Kartu Peserta : Umur :

NIK : Tanggal Pelayanan :

Nama : Jenis Pelayanan :

Jenis Kelamin : Golongan Darah :

Nomor Hp : Alamat :

Pelayanan

…………………………….

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta
memberikan persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status
kesehatan pasien sebagai salah satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

…………………………….

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Surat Pelayanan di FKTP

Nomor Rekam Medis : Tanggal Lahir :

Nomor Kartu Peserta : Umur :

NIK : Tanggal Pelayanan :

Nama : Jenis Pelayanan :

Jenis Kelamin : Golongan Darah :

Nomor Hp : Alamat :

Pelayanan

…………………………….

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta
memberikan persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status
kesehatan pasien sebagai salah satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

…………………………….