BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Secara umum Puskesmas merupakan satuan organisasi yang memberikan kewenangan
kemandirian oleh dinas kesehatan untuk melaksanakan satuan tugas operasional
pembangunan di wilayah kerja. Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat, pada Pasal 4 disebutkan bahwa
puskesmas mempunyai tugas melaksanakan kebijakan kesehatan untuk mencapai tujuan
pembangunan kesehatan di wilayah kerjanya dalam rangka mendukung terwujudnya kecamatan sehat.
Menurut peraturan menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 75 Tahun 2014 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat, Puskesmas adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang
menyelenggarakan upaya kesehatan masyarakat dan usaha kesehatan perorangan tingkat
pertama, dengan lebih mengutamakan upaya promotif dan preventif, untuk mencapai derajat
kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya di wilayah kerjanya. Walaupun demikian, usaha
kesehatan perorangan (pelayanan klinis) merupakan salah satu faktor penting dalam
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat sehingga perlu diselenggarakan untuk memenuhi
standar pelayanan kesehatan dengan meningkatkan mutu pelayanan Puskesmas secara
berkesinambungan.
Upaya kesehatan perorangan adalah suatu kegiatan dan/atau serangkaian kegiatan
pelayanan kesehatan yang ditujukan untuk peningkatan, pencegahan, penyembuhan penyakit,
pengurangan penderitaan akibat penyakit dan memulihkan kesehatan perorangan. Disamping
hal tersebut, Puskesmas juga berkewajiban melaksanakan pelayanan klinis sesuai kebutuhan
pasien dengan memperhatikan mutu dan keselamatan pasien sesuai dengan standar pelayanan
kesehatan.
Puskesmas sebagai salah satu jenis fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama
memiliki peranan penting dalam sistem kesehatan nasional, khususnya subsistem upaya
kesehatan; Untuk mencapai tujuan pembangunan kesehatan nasional diselenggarakan berbagai
upaya kesehatan secara menyeluruh, berjenjang dan terpadu.
B. TUJUAN PEDOMAN
1. Tujuan Umum :
Pedoman pelayanan klinis bertujuan Sebagai acuan bagi petugas pelayanan klinis
dalam penyelenggaraan pelayanan klinis yang professional, bermutu dan dapat mendukung
pencapaian standar pelayanan minimal (SPM) di UPTD Puskesmas Adean.
2. Tujuan Khusus :
a. Meningkatkan pelayanan klinis yang profesional dan bermutu tinggi
b. Meningkatkan keselamatan pasien
c. Meningkatnya kepuasan dan harapan pelanggan/pasien terhadap pelayanan klinis di
UPTD Puskesmas Adean

1
C. SASARAN PEDOMAN
Sasaran dari pedoman ini adalah semua penyelengara pelayanan klinis baik itu staf
medis (dokter umum/dokter gigi), paramedis (perawat, bidan), nutrisionis/ahli gizi, sanitarian,
analis laboratorium, tenaga farmasi, tenaga administrasi loket dan rekam medis serta pasien
yang terkait dalam Pelayanan klinis di UPTD Puskesmas Adean mulai dari pasien datang
sampai dengan pasien pulang.
D. RUANG LINGKUP PEDOMAN
Ruang lingkup pedoman pelayanan klinis ini adalah pelayanan kesehatan perseorangan
tingkat pertama,meliputi :
a. Unit pendaftaran dan rekam medis
b. Poli Umum
c. Poli Gigi
d. Poli KIA/KB (Kesehatan ibu dan anak/Keluarga Berencana)
e. Poli Gizi dan Sanitasi
f. Poli MTBS
g. Unit Farmasi
h. Unit Laboratorium
i. Ruang Tindakan
j. Ruang Persalinan dan Nifas
E. BATASAN OPERASIONAL
1. Pelayanan klinis adalah pelayanan kesehatan yang diberikan oleh tenaga klinis (dokter,
perawat, bidan, analis laboratorium, tenaga farmasi, nutrisionis, dan/atau sanitarian) yang
bekerja dalam fasilitas kesehatan.
2. Pelayanan medis adalah pelayanan kesehatan yang diberikan oleh dokter yang bekerja
dalam fasilitas kesehatan.
3. Rawat jalan adalah pelayanan medis yang diberikan kepada pasien untuk kegiatan
anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosis, pengobatan/tindakan dan
pelayanan kesehatan lainnya tanpa mengharuskan rawat inap.
4. Pelayanan gawat darurat adalah pelayanan kesehatan yang harus diberikan secepatnya
untuk mencegah terjadinya kematian, keparahan dan kecacatan sesuai dengan kemampuan
puskesmas.
5. Pasien rawat jalan adalah pasien puskesmas yang setelah mendapatkan pelayanan
kesehatan sesuai dengan kondisinya dapat pulang ke rumah.
6. Pemeriksaan penunjang adalah pemeriksaan tambahan terhadap pemeriksaan kesehatan
yang dilakukan dokter untuk mendapatkan kepastian diagnosa dan ketepatan terapi
terhadap pasien.
7. Pendaftaran adalah ruangan/unit pelayanan pertama yang mengatur administrasi
penerimaan pasien yang berkunjung.

2
8. Ruang Persalinan adalah ruangan yang melaksanakan pelayanan persalinan normal.
9. Meja Kajian adalah subunit pelayanan yang mengatur pemilahan pasien sesuai dengan
jenis pelayanan prioritas yang dibutuhkan pasien ke unit pelayanan lainnya.
10. Poli umum adalah ruangan/unit pelayanan Puskesmas dimana didalamnya mencakup
pelayanan pemeriksaan dan penentuan diagnosa maupun tindakan. Didukung oleh dokter
umum dan tenaga paramedis (perawat)
11. Poli KIA dan KB adalah ruangan/unit pelayanan Puskesmas yang menangani pasien ibu
hamil dan nifas, pasien kebidanan dan penyakit kandungan, pasien yang ingin mendapatkan
akses KB serta pelayanan lain terhadap ibu dan perempuan usia subur. Didukung oleh
tenaga bidan.
12. Poli Gigi dan Mulut adalah ruangan/unit pelayanan yang menangani penyakit gigi dan mulut
yang didukung oleh tenaga dokter gigi dan perawat gigi.
13. Poli Gizi adalah ruangan/unit pelayanan yang menangani konsultasi Gizi klinis dalam
gedung. Didukung oleh tenaga nutrisionis.
14. Petugas Program adalah petugas pengelola program yang berkaitan dengan pelayanan
dalam gedung [P2P (TB, Kusta, ISPA, Malaria, Diare, Rabies, Kecacingan,DBD, dan lain-
lain), PTM, Lansia, Kesehatan Indra dan Kesehatan Jiwa)
15. Unit Farmasi adalah ruangan/unit pelayanan yang melayani permintaan obat/bahan melalui
resep yang diberikan oleh dokter.
16. Unit Laboratorium adalah ruangan/unit pelayanan penunjang klinis yang melakukan
pemeriksaan guna menunjang diagnosis klinis.
17. Administrasi adalah unit pelayanan yang memberikan pelayanan administrasi surat
keterangan.
18. Rekam medis adalah unit administrasi yang melaksanakan dan mengatur sistem
pengarsipan dan pendokumentasian rekam medis pasien.
19. Rujukan adalah salah satu proses akhir pelayanan yang mengarahkan pasien ke sarana
kesehatan lain yang lebih baik apabila permasalahan pasien tidak bisa ditangani di
Puskesmas.
20. Tindakan adalah pelayanan pasien rawat jalan berupa operasi minor tanpa
kegawatdaruratan.
21. Poskesdes adalah ruangan/bangunan hasil UKBM yang digunakan dalam pelayanan UKM
dan UKP di suatu desa.

3
 BAB II.
STANDAR KETENAGAAN

A. KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA (SDM)

Kualifikasi Sumber Daya Manusia dalam Upaya Kesehatan Perorangan yang ada di
UPTD Puskesmas Adean dan jaringannya (Poskesdes) adalah sebagai berikut:

Tabel 1.Kualifikasi SDM Upaya Kesehatan Perorangan UPTD Puskesmas Adean tahun 2019
Jumlah
Jumlah
No Jenis Tenaga Kualifikasi Ketenegaan Keterangan
Standar
Rill
1. Dokter Umum S1 Kedokteran + 1 1 Sesuai Kebutuhan
Profesi Dokter Tenaga
2. Dokter Gigi S1 Kedokteran + 1 1 Sesuai Kebutuhan
Profesi Dokter Tenaga
Gigi
3. Perawat S1 Keperawatan + 5 6 Melebihi
Ners Kebutuhan Tenaga
DIII Keperawatan 7
DIII Keperawatan 3
Gigi
4. Bidan DIII Kebidanan 4 28 Melebihi
DIV Kebidanan 2 Kebutuhan Tenaga
5. Tenaga S1 Farmasi/ 1 1 Melebihi
Kefarmasian Apoteker Kebutuhan Tenaga
DIII Farmasi 2
6. Tenaga Kesehatan S1 Kesehatan 1 5 Melebihi
Masyarakat Masyarakat Kebutuhan Tenaga
S2 Kesehatan 0
Masyarakat
7. Tenaga Kesehatan DIII Kesehatan 1 3 Melebihi
Lingkungan Lingkungan Kebutuhan Tenaga
8. Ahli Teknologi 1 1 Sesuai Kebutuhan
DIII Analisis
Laboratorium Tenaga
Kesehatan
Medik
9. Tenaga Gizi DIII Gizi 1 1 Melebihi
S1 Ilmu Gizi 1 Kebutuhan Tenaga
10. Tenaga S1 KesMas (AKK) 2 2 Melebihi
Administrasi SMA 2 Kebutuhan Tenaga
11. Pekarya/Cleaning SMA/SMP/SD 1 3 Sesuai Kebutuhan
Service/Driver Tenaga

B. DISTRIBUSI KETENAGAAN
UPTD Puskesmas Adean adalah Puskesmas tipe Puskesmas non rawat inap tanpa
pelayanan PONED UPTD Puskemas melaksanakan pelayanan klinis dalam gedung pada 1
gedung Puskesmas, 4 Poskesdes dan 3 Pustu Penempatan, pengaturan dan penjadwalan
penyelenggara pelayanan klinis dikoordinir oleh Kepala Puskesmas bersama penanggung jawab
UKP dan penanggung jawab tiap unit layanan klinis sesuai dengan kesepakatan. Sedangkan
kegiatan luar gedung yang dijadwalkan secara rutin adalah kegiatan puskesmas keliling.

4
 Tabel 2.Distribusi ketenagaan UKP UPTD Puskesmas Adean tahun 2019

Yang ada
NO Jenis Ketenagaan Standart Keterangan
sekarang
1 2 3 4 6
  I. Puskesmas Induk      
1 Kepala Puskesmas 1 1 Induk
2 Dokter 1 1 Induk
3 Dokter Gigi 1 1 Induk
4 Perawat 13 Induk
  a. S1/ Ners 6 5 Induk
  b. DIII Keperawatan 7 Induk
c.DIII Keperawatan Gigi 3 -
5 Bidan 31  4 Induk=4
a. D4/S1 4   Induk=3
Poskesdes = 1
b. D3 27   Induk= 1
Pustu=3
Poskesdes=5
c. P2B - -
6 Kesmas 8 1 Induk
a. D4/S1 8 Induk
7 Kesling 3 1 Induk
8 Analis 1 1 Induk
9 Nutrisionis 2 Induk
10 Farmasi 3 1 Induk
a. D4/S1 1 Induk
b. D3 2 Induk
c. D1 - -
d.SMF - Induk
11 Administrasi 4 2 Induk
a. SMA 2 Induk
b. S1 Kesehatan Masyarakat 2
(AKK)
12 Supir 1 2 Induk
a. SMA 1

C. JADWAL KEGIATAN
UPTD Puskesmas Adean melaksanakan pelayanan rawat jalan. Pengaturan jadwal
kegiatan disesuaikan pada pelayanan rawat disesuaikan dengan jam kerja yang ditentukan oleh
Pemerintah Daerah Kabupaten Banggai Laut.

Waktu Pelayanan
No Jenis Pelayanan
Hari Jam
Senin s/d Kamis 08.00 - 11.30
1 Pelayanan Pendaftaran Jumat 08.00 - 11.00
Sabtu 08.00 - 11.30
Senin-Kamis 08.00 – selesai
2 Poli Umum Jumat 08.00 - selesai
Sabtu 08.00 - selesai
Senin-Kamis 08.00 – selesai
3 Poli KIA Jumat 08.00 - selesai
Sabtu 08.00 - selesai
5
 Senin-Kamis 08.00 – selesai
5 Pelayanan KB Jumat 08.00 - selesai
Sabtu 08.00 - selesai
Senin-Kamis 08.00 - selesai
6 Poli Gigi Jumat 08.00 - selesai
Sabtu 08.00 - selesai
7 Ruang Tindakan Senin s/d Sabtu 08.00 - selesai
8 Unit Persalinan Senin s/d Sabtu 08.00 – selesai
Senin-Kamis 08.00 – selesai
9 Klinik Gizi dan Sanitasi Jumat 08.00 - selesai
Sabtu 08.00 - selesai
Senin-Kamis 08.00 – selesai
10 Pelayanan Laboratorium Jumat 08.00 - selesai
Sabtu 08.00 - selesai
11 Pelayanan Program TB Senin s/d Sabtu 08.00 – selesai
12 Pelayanan Farmasi Senin s/d Sabtu 08.00 – selesai
13 Pelayanan Administrasi Senin s/d Sabtu 08.00 - selesai
14 Pelayanan Ambulans Senin s/d Sabtu 08.00 - selesai
‘’Setelah unit pendaftaran tutup, pasien dalam keadaan gawat darurat di layani di ruang
tindakan sampai pukul 14.00 WITA

6
 BAB III
STANDAR FASILITAS

A. DENAH RUANG

Tabel 3. Standar Ruangan UKP UPTD Puskesmas Adean tahun 2019

Standar
No. Nama Ruang Keterangan
Ruangan
Ruang Kantor

7
 Standar
No. Nama Ruang Keterangan
Ruangan
Ruangan Administrasi 1 Ruangan tata usaha
1.
Kantor
Ruang Pelayanan
1. Ruangan Pendaftaran 1
Ruangan Rekam
2. 1
Medik
3. Ruangan Tunggu 1
4. Ruangan Poli Umum 1
Ruang Tindakan juga digunakan untuk
5. Ruangan Tindakan 1
pelayanan gawat darurat(UGD)
Dilaksanakan pertolongan persalinan normal
6.. Ruangan Persalinan 1
pada jam kerja tanpa PONED
7. Ruangan KIA, dan KB 1 Pelayanan kesehatan Ibu, Anak dan KB
8. Poli MTBS 1
Ruangan Poli Gigi
9. 1
dan Mulut
10. Ruangan Gizi 1 Gizi klinik dan konsultasi gizi
Ruangan Klinik Konsultasi kesehatan lingkungan
11. 1
Sanitasi
Ruangan Promosi Dapat dipergunakan untuk konsultasi dan
12. 1
Kesehatan konseling.
Belum sesuai Standar Pelayanan
13 Laboratorium 1
Laboratorium di Puskesmas
14 Ruang Farmasi 1
Belum sesuai Standar Kefarmasian di
15 Gudang Obat 1
Puskesmas.
16. Ruangan sterilisasi - Digabung dalam ruangan tindakan/UGD

B. STANDAR FASILITAS
1. Unit Pendaftaran
Tabel 4. Standar Peralatan di unit pendaftaran UPTD Puskesmas Adean tahun 2019

Puskesmas Non rawat Inap Keteranga

No Jenis Peralatan
n
Jumlah Minimum Jumlah yang ada
I. Bahan Habis Pakai
1. Masker Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan

II. Perlengkapan
1. ATK 1 set
2. Komputer/laptop 1 set
3. Stabilisator Listrik/Stavolt 1 buah

III. Meubelair
1. Kursi Kerja 3 buah
2. Lemari Arsip 1 buah
3. Meja Tulis ½ biro 1 buah
IV. Pencatatan & Pelaporan
1. Kartu Berobat Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan

8
 Puskesmas Non rawat Inap Keteranga
No Jenis Peralatan
n
Jumlah Minimum Jumlah yang ada
2. Buku Register Kunjungan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan
3. Form Laporan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan

4. Formulir lain sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan

pelayanan yang diberikan

2. ub unit Meja Kajian

Tabel 5. Standar Peralatan di sub unit Meja kajian UPTD Puskesmas Adean tahun 2019
Puskesmas Non Rawat
Inap Keteranga
No Jenis Peralatan
Jumlah Jumlah yang n
Minimum ada
I. Set Pemeriksaan
1. Arimeter/Stop Watch 2 buah
2. Timbangan dan Pengukur Tinggi Dewasa 1buah
3. Timbangan Bayi 1 buah
Meteran / Metline ( pengukur lingkar
4. 1 buah
pinggang )
5. Sphygmomanometer untuk dewasa 1set
6. Stetoskop untuk dewasa 1 buah
7. Termometer digital/air raksa 1buah

II. Bahan Habis Pakai

Sesuai Sesuai
1. Masker
Kebutuhan Kebutuhan
Sesuai Sesuai
2. Alkohol
Kebutuhan Kebutuhan
Sesuai Sesuai
3. Sarung tangan non steril
Kebutuhan Kebutuhan
Sesuai Sesuai
4. Sabun tangan atau antiseptik
Kebutuhan Kebutuhan
Sesuai Sesuai
5. Kapas alcohol
Kebutuhan Kebutuhan

III. Perlengkapan
Tempat sampah tertutup dilengkapi
1. 2 buah
dengan injakan pembuka penutup

IV.Meubelair
1. Kursi Kerja 3 buah
2. Meja tulis ½ biro 1 buah

V. Pencatatan dan Pelaporan

Buku register penjaringan masing-masing Sesuai Sesuai
1.
program Kebutuhan Kebutuhan

3. Poli Umum
Tabel 6.Standar Peralatan di Ruangan poli Umum UPTD Puskesmas Adean 2019

9
 Puskesmas Non Rawat
Inap Keteranga
No Jenis Peralatan
Jumlah Jumlah yang n
Minimum ada
I. Set Pemeriksaan Umum
1. Anuskop 3 buah
2. Baki logam tempat alat steril bertutup 2buah
Bingkai uji-coba untuk pemeriksaan
3. 1 buah
refraksi
4. Buku Ishihara Tes 1 buah
Corong telinga/Speculum telinga ukuran
5. 1set
kecil, besar, sedang
6. Emesis basin /Nierbeken besar 1 buah
7. Garputala 512 Hz, 1024 Hz, 2084 Hz 1set
8. Handle kaca laring 1 buah
9. Handle kaca nasopharing 1 buah
10. Kaca laring ukuran 2,4,5,6 1set
11. Kaca nasopharing ukuran 2,4,5,6 1set
12. Kaca pembesar untuk diagnostik 1 buah
Lampu kepala/Head Lamp + Adaptor
13. 1 buah
AC/DC
14. Lampu senter untuk periksa/pen light 1 buah
15. Lensa uji-coba untuk pemeriksaan refraksi 1 set
Lup binokuler (lensa pembesar) 3-5
16. 1 buah
Dioptri
17. Metline ( pengukur lingkar pinggang ) 1 buah
18. Opthalmoscope 1 buah
19. Otoscope 1 buah
20. Palu reflex 1 buah
Sesuai
21. Pelilit kapas/Cotton applicator
kebutuhan
22. Skinfold calliper 1 buah
Snellen Chart 2 jenis (E Chart + Alphabet
23. 1 buah
Chart)
24. Spekulum vagina (cocor bebek) sedang 3 buah
25. Spekulum hidung dewasa 1 buah
26. Sphygmomanometer untuk dewasa 1 buah
27. Stetoskop untuk dewasa 1 buah
Sudip lidah logam/spatula lidah logam
28. 4 buah
panjang 12 cm
Sudip lidah logam/spatula lidah logam
29. 4 buah
panjang 16,5 cm
Tempat tidur periksa dan
30. 1buah
perlengkapannya
31. Termometer untuk dewasa 1 buah
32. Timbangan dewasa 1 buah
33. Tonometer Schiotz 1 buah

II. Bahan Habis Pakai

10
 Sesuai Sesuai
1. Alkohol
Kebutuhan Kebutuhan
Sesuai Sesuai
2. Povidone Iodine
Kebutuhan Kebutuhan
Sesuai Sesuai
3. Podofilin Tinctura 25%
Kebutuhan Kebutuhan
Sesuai Sesuai
4. Kapas
Kebutuhan Kebutuhan
Sesuai Sesuai
5. Kasa non steril
Kebutuhan Kebutuhan
Sesuai Sesuai
6. Kasa steril
Kebutuhan Kebutuhan
Sesuai Sesuai
7. Masker wajah
Kebutuhan Kebutuhan
Sesuai Sesuai
8. Sabun tangan atau antiseptic
Kebutuhan Kebutuhan
Sesuai Sesuai
9. Sarung tangan steril
Kebutuhan Kebutuhan
Sesuai Sesuai
10. Sarung tangan non steril
Kebutuhan Kebutuhan

III. Perlengkapan
1. Bantal 1 buah
2. Baskom cuci tangan 1 buah
3. Kasur 1 buah
4. Lampu spiritus 1buah
5. Lemari alat 1buah
6. Meja instrumen 1buah
7. Meteran tinggi badan 1buah
8. Perlak 2 buah
9. Pispot 1 buah
10. Sarung bantal 2 buah
11. Seprei 2 buah
12. Sikat untuk membersihkan peralatan 1 buah
13. Stop Watch 1buah
Tempat sampah tertutup dilengkapi
14. 2 buah
dengan injakan pembuka penutup

IV.Meubelair
1. Kursi Kerja 3
2. Lemari arsip 1
3. Meja tulis ½ biro 1

V. Pencatatan dan Pelaporan

Sesuai Sesuai
1. Buku register pelayanan
Kebutuhan Kebutuhan
Formulir dan surat keterangan lain sesuai Sesuai Sesuai
2.
kebutuhan pelayanan yang diberikan Kebutuhan Kebutuhan
3. Formulir Informed Consent Sesuai Sesuai

11
 Kebutuhan Kebutuhan
Sesuai Sesuai
4. Formulir rujukan
Kebutuhan Kebutuhan
Sesuai Sesuai
5. Kertas resep
Kebutuhan Kebutuhan
Sesuai Sesuai
6. Formulir rujukan internal
Kebutuhan Kebutuhan
Sesuai Sesuai
7. Formulir permintaan laboratorium
Kebutuhan Kebutuhan
Sesuai Sesuai
8. Surat Keterangan Sakit
Kebutuhan Kebutuhan
Sesuai Sesuai
9. Surat Keterangan Sehat
Kebutuhan Kebutuhan

4. Ruang Tindakan/ UGD

Tabel 6. Standar Peralatan di Ruang Tindakan/ UGD UPTD Puskesmas Adean tahun
2019

Puskesmas Non rawat

No Jenis Peralatan Inap Keterangan
Jumlah Jumlah yang
minimum ada
I.Set Tindakan Medis/Gawat Darurat
1. Baki logam tempat alat steril tertutup 3 buah
2. Collar Brace/Neck Collar anak 1 buah
3. Collar Brace/Neck Collar dewasa 1 buah
4. Corong telinga/Spekulum telinga ukuran 1 set
kecil, besar, sedang
5. Doppler 1 buah
6. Dressing Forceps 1 buah
7. EKG* 1 buah
8. Emesis Basin/ Nierbeken besar 2 buah
9. Forceps Aligator 3 buah
10. Forceps Bayonet 3 buah
11. Guedel Airway (Oropharingeal Airway) 2 buah
12. Gunting bedah standar, lengkung 3 buah
13. Gunting bedah standar, lengkung, ujung 3 buah
14. tajam/tajam
Gunting bedah standar, lengkung, ujung 3 buah
15. tajam/tumpul
Gunting bedah standar, lengkung, ujung 3 buah
16. tumpul/tumpul
Gunting bedah standar, lurus ujung 3 buah
17. tumpul/tumpul
Gunting bedah standar, lurus, ujung 3 buah
18. tajam/tajam
Gunting bedah standar, lurus, ujung 3 buah
19. tajam/tumpul
Gunting pembalut 1 buah
20. Gunting pembuka jahitan lurus 3 buah
21. Handle kaca laring 1 buah
22. Handle kaca nasopharing 1 buah
23. Hooked probes 1 buah
24. Kaca laring ukuran 2,4,5,6 1 set
25. Kaca nasopharing ukuran 2,4,5,6 1 set
26. Kait dan kuret serumen 1 buah
27. Kanula hidung anak 1 buah

12
 Puskesmas Non rawat
No Jenis Peralatan Inap Keterangan
Jumlah Jumlah yang
minimum ada
28. Kanula hidung dewasa 1 buah
29. Klem arteri 14 cm (Kocher) 3 buah
30. Klem arteri, 12 cm lengkung, dengan gigi 3 buah
1x2 (Halstead-Mosquito)
31. Klem arteri, 12 cm lengkung, tanpa gigi 3 buah
(Halstead-Mosquito)
32. Klem arteri, 12 cm lurus, dengan gigi 1x2 3 buah
(Halstead-Mosquito)
33. Klem arteri, 12 cm lurus,tanpa gigi 3 buah
34. (Halstead-Mosquito)
Klem arteri, lurus (Kelly) 3 buah
35. Klem/pemegang jarum jahit, 18 cm 3 buah
36. (Mayo-Hegar)
Korentang, lengkung, penjepit alat steril 2 buah
37. (23 cm)
Korentang, penjepit sponge 2 buah
38. Kursi roda 1 buah
39. Lampu kepala 1 buah
40. Laringoskop anak 1 buah
41. Laringoskop dewasa 1 buah
42. Laringoskop neonatus bilah lurus 1 buah
43. Magill Forceps 3 buah
44. Nebulizer 1 buah
45. Otoskop 1 buah
46. Palu reflex 1 buah
47. Pinset alat, bengkok (Remky) 3 buah
48. Pinset anatomis, 14,5 cm 3 buah
49. Pinset anatomis, 18 cm 3 buah
50. Pinset bedah, 14,5 cm 3 buah
51. Pinset bedah, 18 cm 3 buah
52. Pinset epilasi 1 buah
53. Pinset telinga 1 buah
54. Pinset insisi Hordeolum/ Chalazion 1 buah
55. Resusitator anak-anak & sungkup 1 buah
56. Resusitator dewasa & sungkup 1 buah
57. Resusitator neonatus & sungkup 1 buah
58. Retraktor, pembuka kelopak mata 1 buah
59. Semprit gliserin 1 buah
60. Silinder korentang steril 1 buah
61. Skalpel, tangkai pisau operasi 3 buah
62. Spalk 1 buah
63. Spekulum hidung 1 buah
64. Spekulum mata 1 buah
65. Sphygmomanometer untuk anak 1 buah
66. Sphygmomanometer untuk dewasa 1 buah
67. Stand lamp untuk tindakan 1 buah
68. Standar infuse 1 buah
69. Steteskop anak 1 buah
70. Steteskop dewasa 1 buah
71. Steteskop janin/Laenac 1 buah
72. Suction pump (alat penghisap) 1 buah
73. Sudip lidah logam/Spatula lidah logam 4 buah
74. panjang
Sudip 12 logam/Spatula
lidah cm lidah logam 4 buah
75. panjang oksigen
Tabung 16,5 cmdan regulator 1 buah
76. Tempat tidur periksa dan 1 buah
77. perlengkapannya
Termometer anak 1 buah

13
 Puskesmas Non rawat
No Jenis Peralatan Inap Keterangan
Jumlah Jumlah yang
minimum ada
78. Termometer dewasa 1 buah
79. Timbangan anak 1 buah
80. Timbangan dewasa 1 buah
81. Tissue Forceps 1 buah
82. Torniket karet 1 buah
83. Usungan (brankar ) 1 buah

II. Bahan Habis Pakai

1. Abocath/wing needle No. 20 Sesuai Sesuai
kebutuhan kebutuhan
2. Abocath/wing needle No. 23 Sesuai Sesuai
kebutuhan kebutuhan
3. Abocath/wing needle No. 26 Sesuai Sesuai
kebutuhan kebutuhan
4. Abocath/wing needle No.18 Sesuai Sesuai
kebutuhan kebutuhan
5. Alkohol 1 botol
6. Anestesi topikal tetes mata 1 botol
7. Benang chromic catgut Sesuai Sesuai
kebutuhan kebutuhan
8. Benang silk Sesuai Sesuai
kebutuhan kebutuhan
9. Cairan desinfektan/Povidone Iodine 1 botol

10. Disposable syringe 1 cc Sesuai Sesuai

kebutuhan kebutuhan
11. Disposable syringe 10 cc Sesuai Sesuai
kebutuhan kebutuhan
12. Disposable syringe 2,5 - 3 cc Sesuai Sesuai
kebutuhan kebutuhan
13. Disposable syringe 5 cc Sesuai Sesuai
kebutuhan kebutuhan
14. Disposable syringe 50 cc Sesuai Sesuai
kebutuhan kebutuhan
15. Endotracheal tube ( ETT ) 2.5 1 buah
16. Endotracheal tube ( ETT ) 3 1 buah
17. Endotracheal tube ( ETT ) 4 1 buah
18. Goggle 1 buah
19. Infus set/ intra vena set dewasa Sesuai Sesuai
kebutuhan kebutuhan
20. Infus set/intra vena set anak Sesuai Sesuai
kebutuhan kebutuhan
21. Jarum jahit untuk operasi mata, ½ Sesuai Sesuai
lingkaran kebutuhan kebutuhan
22. Jarum jahit, lengkung, ½ lingkaran Sesuai Sesuai
penampang segitiga kebutuhan kebutuhan
23. Jarum jahit, lengkung, ½ lingkaran, Sesuai Sesuai
penampang bulat kebutuhan kebutuhan
24. Jarum jahit, lengkung, 3/8 lingkaran Sesuai Sesuai
penampang segitiga kebutuhan kebutuhan
25. Jarum jahit, lengkung, 3/8 lingkaran, Sesuai Sesuai
penampang bulat kebutuhan kebutuhan

14
 Puskesmas Non rawat
No Jenis Peralatan Inap Keterangan
Jumlah Jumlah yang
minimum ada
26. Kapas Sesuai Sesuai
kebutuhan kebutuhan
27. Kasa non steril Sesuai Sesuai
kebutuhan kebutuhan
28. Kasa steril Sesuai Sesuai
kebutuhan kebutuhan
29. Kateter Foley ukuran 5-8 French 2 buah
30. Kateter karet No. 10 (Nelaton) Sesuai Sesuai
kebutuhan kebutuhan
31. Kateter karet No. 12 (Nelaton) Sesuai Sesuai
kebutuhan kebutuhan
32. Kateter karet No. 14 (Nelaton) Sesuai Sesuai
kebutuhan kebutuhan
33. Lubricant gel 1 tube
34. Masker wajah Sesuai Sesuai
kebutuhan kebutuhan
35. Micropore surgical tape Sesuai Sesuai
kebutuhan kebutuhan
36. Mucous suction, silikon Nomor 8 dan 10 Sesuai Sesuai
kebutuhan kebutuhan
37. Nasogastric Tube/selang lambung ( 3,5,8 Sesuai Sesuai
) kebutuhan kebutuhan

38. Pelilit kapas/Cotton applicator Sesuai Sesuai

kebutuhan kebutuhan
39. Sabun tangan atau antiseptic 1 botol
40. Sarung tangan non steril Sesuai Sesuai
kebutuhan kebutuhan
41. Sarung tangan steril Sesuai Sesuai
kebutuhan kebutuhan
42. Selang karet untuk anus Sesuai Sesuai
kebutuhan kebutuhan
43. Skapel, mata pisau bedah besar 1 box
44. Skapel,mata pisau bedah kecil 1 box
45. Verban elastic Sesuai Sesuai
kebutuhan kebutuhan
46. Water based gel untuk EKG dan Doppler 1 tube

III. Perlengkapan
1. Bak instrument tertutup 1 buah
2. Bantal 1 buah
3. Celemek plastic 1 buah
4. Dorongan tabung oksigen dengan tali 1 buah
5. pengaman
Duk bolong, sedang 2 buah
6. Jam/timer 1 buah
7. Kain balut segitiga ( mitella ) 5 buah
8. Kasur 1 buah
9. Kotak penyimpan jarum bekas 2 buah
10. Lemari alat 1 buah
11. Lemari obat 1 buah
12. Mangkok untuk larutan 2 buah

15
 Puskesmas Non rawat
No Jenis Peralatan Inap Keterangan
Jumlah Jumlah yang
minimum ada
13. Meja instrumen/alat 1 buah
14. Perlak plastic 2 buah
15. Pispot 2 buah
16. Sarung bantal 2 buah
17. Seprei 2 buah
18. Sikat tangan 1 buah
19. Sikat untuk membersihkan peralatan 1 buah
20. Stop Watch 1 buah
21. Tempat sampah tertutup yang dilengkapi 2 buah
dengan injakan pembuka penutup
22. Toples kapas/Kasa steril 1 buah
23. Tromol kasa/Kain steril 25 X 120 mm 1 buah
24. Waskom bengkok 4 buah
25. Waskom cekung 2 buah
26. Waskom cuci 2 buah

IV. Meubelair
1. Kursi kerja 3
2. Lemari arsip 1
3. Meja tulis ½ biro 1

V. Pencatatan & Pelaporan

Sesuai Sesuai
1. Buku register pelayanan
kebutuhan kebutuhan

2. Formulir dan Surat Keterangan lain Sesuai Sesuai

sesuai kebutuhan pelayanan yang kebutuhan kebutuhan
diberikan
3. Formulir Informed Consent Sesuai Sesuai
kebutuhan kebutuhan
4. Formulir rujukan Sesuai Sesuai
kebutuhan kebutuhan
5. Kertas resep Sesuai Sesuai
kebutuhan kebutuhan
6. Surat Keterangan Sakit Sesuai Sesuai
kebutuhan kebutuhan

5. Ruang Persalinan
Tabel 7. Standar Peralatan di Ruangan Persalinan UPTD Puskesmas Adean tahun 2019

Puskesmas Non rawat

Inap
No Jenis Peralatan Keterangan
Jumlah Jumlah yang
Minimal ada
I. Set Obstetri & Ginekologi
1. Bak instrumen tertutup besar (Obgin) 3 buah
2. Bak instrumen tertutup kecil 3 buah
3. Bak instrumen tertutup Medium 3 buah
4. Doppler 1 buah
5. Doyeri Probe Lengkung 1 buah

16
 Puskesmas Non rawat
Inap
No Jenis Peralatan Keterangan
Jumlah Jumlah yang
Minimal ada
6. Endotracheal Tube Dewasa 2,5 3 buah
7. Endotracheal Tube Dewasa 3 3 buah
8. Endotracheal Tube Dewasa 4 3 buah
9. Gunting Benang 3 buah
10. Gunting Episiotomi 3 buah
11. Gunting Iris Lengkung 3 buah
12. Gunting Operasi Lurus 3 buah
13. Gunting Tali Pusat 3 buah
14. Klem Fenster/Klem Ovum 3 buah
15. Klem Kasa (Korentang) 3 buah
16. Klem Kelly/Klem Kocher Lurus 3 buah
17. Klem Linen Backhauss 3 buah
18. Klem Mosquito Halsted Lengkung 3 buah
19. Klem Mosquito Halsted Lurus 3 buah
20. Klem Pemasang Klip Hegenbarth 3 buah
21. Lampu Periksa Halogen 1 buah
22. Masker Oksigen + Kanula Nasal Dewasa 2 buah
23. Meja Instrumen 2 buah
24. Needle Holder Matheiu 3 buah
25. Pelvimeter Obstetrik 1 buah
26. Pinset Jaringan (Sirurgis) 3 buah
27. Pinset Jaringan Semken 3 buah
28. Pinset Kasa (Anatomis) 3 buah
29. Resusitator Dewasa 1 set
30. Retraktor Finsen Tajam 1 buah
31. Setengah Kocher 3 buah
32. Skalpel No. 3 3 buah
33. Skalpel No. 4 3 buah
34. Spekulum (Sims) Besar 5 buah
35. Spekulum (Sims) Kecil 5 buah
36. Spekulum (Sims) Medium 5 buah
37. Spekulum Cocor Bebek Grave Besar 5 buah
38. Spekulum Cocor Bebek Grave Kecil 5 buah
39. Spekulum Cocor Bebek Grave Medium 5 buah
40. Standar infuse 1 buah
41. Stetoskop Dewasa 1 buah
42. Stetoskop Janin/ Fetoscope 1 buah
43. Stilet untuk Pemasangan ETT 1 buah
44. Tabung Oksigen dan Regulator 1 set
45. Tempat Klem Kasa (Korentang) 2 buah
46. Tempat Tidur Periksa (examination bed) 1 set
47. Tempat Tidur untuk Persalinan 1 set
48. Tensimeter dewasa 1 buah
49. Termometer Dewasa 1 buah

II. Set Insersi dan Ekstraksi AKDR

1. Aligator Ekstraktor AKDR 3 buah
2. Gunting Mayo CVD 3 buah
3. Klem Kasa Lurus (Sponge Foster 3 buah
4. Straight
Klem )
Penarik Benang AKDR 3 buah

17
 Puskesmas Non rawat
Inap
No Jenis Peralatan Keterangan
Jumlah Jumlah yang
Minimal ada
5. Sonde Uterus Sims 3 buah
6. Tenakulum Schroeder 3 buah

III. Set Resusitasi Bayi

1. Baby Suction Pump portable 1 set
2. Endotracheal Tube 2,5 1 buah
3. Endotracheal Tube 3 1 buah
4. Endotracheal Tube 3,5 1 buah
5. Endotracheal Tube 4 1 buah
6. Infant T piece resuscitator dengan PEEP 1 buah
7. Infant T piece System 1 buah
8. Laringoskop Neonatus Bilah Lurus (3 1 set
9. ukuran)
Meja Resusitasi dengan Pemanas (Infant 1 set
Radiant Warmer)
10. Oxygen Concentrator 1 buah
11. Penghisap Lendir DeLee (neonatus) 1 buah
12. Pompa Penghisap Lendir Elektrik 1 buah
13. Stetoskop Duplex Neonatus 1 buah
IV. Bahan Habis Pakai
1. Alkohol Sesuai Sesuai
Kebutuhan Kebutuhan
2. Benang Chromic Catgut Sesuai Sesuai
Kebutuhan Kebutuhan
3. Desinfektan Sesuai Sesuai
Kebutuhan Kebutuhan
4. Gelang Bayi Sesuai Sesuai
Kebutuhan Kebutuhan
5. Infus Set Dewasa 2 set
6. Infus Set dengan Wing Needle untuk 2 set
Anak dan Bayi nomor 23 dan 25
7. Jarum Jahit Tajam Sesuai Sesuai
Kebutuhan Kebutuhan
8. Jarum Jahit Tumpul Sesuai Sesuai
Kebutuhan Kebutuhan
9. Kantong Urin Sesuai Sesuai
Kebutuhan Kebutuhan
10. Kapas Sesuai Sesuai
Kebutuhan Kebutuhan
11. Kateter Folley dewasa Sesuai Sesuai
Kebutuhan Kebutuhan
12. Kateter Nelaton Sesuai Sesuai
Kebutuhan Kebutuhan
13. Kateter intravena 16 G Sesuai Sesuai
Kebutuhan Kebutuhan
14. Kateter intravena 18 G Sesuai Sesuai
Kebutuhan Kebutuhan
15. Kateter Intravena 20 G Sesuai Sesuai
Kebutuhan Kebutuhan
16. Kateter Penghisap Lendir Dewasa 10 2 buah
17. Kateter Penghisap Lendir Dewasa 8 2 buah

18
 Puskesmas Non rawat
Inap
No Jenis Peralatan Keterangan
Jumlah Jumlah yang
Minimal ada
18. Nasogastric Tube Dewasa 3 buah
19. Nasogastric Tube Dewasa 5 3 buah
20. Pembalut Sesuai Sesuai
Kebutuhan Kebutuhan
21. Pengikat tali pusat Sesuai Sesuai
Kebutuhan Kebutuhan
22. Plester Non Woven Sesuai Sesuai
Kebutuhan Kebutuhan
23. Sabun Cair untuk Cuci Tangan Sesuai Sesuai
Kebutuhan Kebutuhan
24. Sarung Tangan Sesuai Sesuai
Kebutuhan Kebutuhan
25. Sarung Tangan Panjang (Manual Sesuai Sesuai
Plasenta) Kebutuhan Kebutuhan
26. Sarung Tangan Steril Sesuai Sesuai
Kebutuhan Kebutuhan
27. Spuit disposable (steril) 20 ml 5 buah
28. Spuit/Disposable Syringe (steril) 1 ml 5 buah
29. Spuit/Disposable Syringe (steril) 10 ml 5 buah
30. Spuit/Disposable Syringe (steril) 3 ml 5 buah
31. Spuit/Disposable Syringe (steril) 5 ml 5 buah
32. Three-way Stopcock (steril) 5 buah

V. Perlengkapan
1. Lemari Alat 1 buah
2. Lemari Obat 1 buah
3. Mangkok Iodin 1 buah
4. Pengukur panjang bayi 1 buah
5. Pengukur Tinggi Badan (microtoise) 1 buah
6. Pisau Pencukur 1 buah
7. Timbangan bayi 1 buah
8. Timbangan Dewasa 1 buah
9. Tromol Kasa 1 buah
10. Waskom Bengkok Ukuran 30 cm 1 buah
11. Waskom Bengkok Ukuran 23 cm 1 buah
VI.Meubelair
1. Kursi Kerja 3 buah 3 buah
2. Lemari Arsip 1 buah 1 buah
3. Meja Tulis ½ biro 1 buah 1 buah

VII. Pencatatan & Pelaporan

1. Formulir Informed Consent Sesuai Sesuai
kebutuhan Kebutuhan
2. Formulir dan Surat Keterangan lain Sesuai Sesuai
sesuai kebutuhan pelayanan yang kebutuhan kebutuhan
3. diberikan
Formulir Laporan Sesuai Sesuai
kebutuhan kebutuhan
4. Formulir Partograf Sesuai Sesuai
kebutuhan kebutuhan

19
 Puskesmas Non rawat
Inap
No Jenis Peralatan Keterangan
Jumlah Jumlah yang
Minimal ada
5. Formulir Persalinan/nifas dan KB Sesuai Sesuai
kebutuhan kebutuhan
6. Formulir Rujukan Sesuai Sesuai
kebutuhan Kebutuhan
7. Formulir Surat Kelahiran Sesuai Sesuai
kebutuhan kebutuhan
8. Formulir Surat Kematian Sesuai Sesuai
kebutuhan kebutuhan
9. Formulir Surat Keterangan Cuti Bersalin Sesuai Sesuai
kebutuhan kebutuhan

6. Ruangan Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) dan KB

Tabel 8. Standar Peralatan di Ruangan KIA/KB UPTD Puskesmas Adean tahun 2019
Puskesmas Non rawat Inap
Keteranga
No Jenis Peralatan
n
Jumlah Jumlah
Minimum yang ada
I. Set Pemeriksaan Kesehatan Ibu
1. 1/2 Klem Korcher 1 buah
2. Anuskop 3 buah
3. Bak Instrumen dengan tutup 1 buah
4. Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup 1 buah
5. Doppler 1 buah
6. Gunting Benang 1 buah
7. Gunting Verband 1 buah
8. Korcher Tang 1 buah
9. Mangkok untuk Larutan 1 buah
10. Meja Instrumen / Alat 1 buah
11. Meja Periksa Ginekologi dan kursi pemeriksa 1 buah
12. Palu Refleks 1 buah
13. Pen Lancet 1 buah
14. Pinset Anatomi Panjang 1 buah
15. Pinset Anatomi Pendek 1 buah
16. Pinset Bedah 1 buah
17. Silinder Korentang Steril 1 buah
18. Sonde mulut 1 buah
19. Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Besar 3 buah
20. Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Kecil 2 buah
21. Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Sedang 5 buah
22. Spekulum Vagina (Sims) 1 buah
23. Sphygmomanometer Dewasa 1 buah
24. Stand Lamp untuk tindakan 1 buah
25. Stetoskop Dewasa 1 buah
26. Stetoskop Janin / Fetoscope 1 buah
27. Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam panjang 2 buah
12 cm lidah logam / Spatula Lidah Logam panjang
28. Sudip 2 buah
16,5 cm Tang
29. Tampon 1 buah
30. Tempat Tidur Periksa 1 buah
31. Termometer Dewasa 1 buah

20
 Puskesmas Non rawat Inap
Keteranga
No Jenis Peralatan
n
Jumlah Jumlah
Minimum yang ada
32. Timbangan Dewasa 1 buah
33. Torniket Karet 1 buah

II. Set Pemeriksaan Kesehatan Anak

1. Alat Pengukur Panjang Bayi 1 buah
2. Flowmeter anak (high flow) 1 buah
3. Flowmeter neonatus (low flow) 1 buah
4. Lampu periksa 1 buah
5. Pengukur lingkar kepala 1 buah
6. Pengukur tinggi badan anak 1 buah
7. Sphygmomanometer dan manset anak 1 buah
8. Stetoskop pediatric 1 buah
9. Termometer Anak 1 buah
10. Timbangan Anak 1 buah
11. Timbangan bayi 1 buah

III. Set Pelayanan KB

1. Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup 1 buah
2. Implant Kit 1 buah
3. IUD Kit 1 buah

V. Bahan Habis Pakai

1. Alkohol Sesuai Sesuai
Kebutuhan Kebutuhan
2. Benang Chromic Catgut Sesuai Sesuai
Kebutuhan Kebutuhan
3. Cairan Desinfektan Sesuai Sesuai
Kebutuhan Kebutuhan
4. DisposableSyringe, 1 cc Sesuai Sesuai
Kebutuhan Kebutuhan
5. Disposable Syringe, 2,5 – 3 cc Sesuai Sesuai
Kebutuhan Kebutuhan
6. Disposable Syringe, 5 cc Sesuai Sesuai
Kebutuhan Kebutuhan
7. Kain Steril Sesuai Sesuai
Kebutuhan Kebutuhan
8. Kapas Sesuai Sesuai
Kebutuhan Kebutuhan
9. Kasa Non Steril Sesuai Sesuai
Kebutuhan Kebutuhan
10. Kasa Steril Sesuai Sesuai
Kebutuhan Kebutuhan
11. Lidi kapas Steril Sesuai Sesuai
Kebutuhan Kebutuhan
12. Lubrikan gel 1 tube
13. Masker Sesuai Sesuai
Kebutuhan Kebutuhan
14. Podofilin Tinctura 25% Sesuai Sesuai
Kebutuhan Kebutuhan
15. Sabun Tangan atau Antiseptik Sesuai Sesuai
Kebutuhan Kebutuhan

21
 Puskesmas Non rawat Inap
Keteranga
No Jenis Peralatan
n
Jumlah Jumlah
Minimum yang ada
16. Sarung tangan Sesuai Sesuai
Kebutuhan Kebutuhan

VI. Perlengkapan
1. Ari timer 1 buah
2. Bantal 1 buah
3. Baskom Cuci Tangan 1 buah
4. Celemek Plastik 1 buah
5. Duk Bolong, Sedang 2 buah
6. Kasur 1 buah
7. Kotak Penyimpan Jarum Bekas 1 buah
8. Lemari Alat 1 buah
9. Lemari Obat 1 buah
10. Meteran (untuk mengukur tinggi Fundus) 1 buah
11. Perlak 2 buah
12. Pispot 1 buah
13. Pita Pengukur Lila 1 buah
14. Pompa Payudara untuk ASI 1 buah
15. Sarung Bantal 2 buah
16. Selimut 1 buah
17. Seprei 2 buah
18. Set Tumbuh Kembang Anak 1 buah
19. Sikat untuk Membersihkan Peralatan 1 buah
20. Tempat Sampah Tertutup yang dilengkapi dengan 2 buah
injakan pembuka penutup
21. Tirai 1 buah
22. Toples Kapas / Kasa Steril 1 buah
23. Tromol Kasa / Kain Steril 1 buah
24. Waskom Bengkok Kecil 1 buah

VII. Meubelair
1. Kursi Kerja 4 buah
2. Lemari Arsip 1 buah
3. Meja Tulis ½ biro 1 buah
VIII. Pencatatan & Pelaporan
A. KESEHATAN IBU & KB
1. Buku KIA Sejumlah Sejumlah ibu
ibu hamil hamil
2. Buku Kohort Ibu 1 buah
3. Buku Register Ibu 1 buah
4. Formulir dan surat keterangan lain sesuai Sesuai Sesuai
kebutuhan pelayanan yang diberikan Kebutuhan Kebutuhan
5. Formulir Informed Consent Sesuai Sesuai
kebutuhan kebutuhan
6. Formulir Laporan Sesuai Sesuai
kebutuhan kebutuhan
7. Formulir Rujukan Sesuai Sesuai
kebutuhan kebutuhan

B. KESEHATAN ANAK
1. Bagan Dinding MTBS 1 buah
2. Bagan MTBS 1 buah
22
 Puskesmas Non rawat Inap
Keteranga
No Jenis Peralatan
n
Jumlah Jumlah
Minimum yang ada
3. Buku register Bayi 1 buah
4. Formulir Deteksi Dini Tumbuh Kembang Anak Sesuai Sesuai
kebutuhan kebutuhan
5. Formulir Kuesioner Pra Skrining Perkembangan Sesuai Sesuai
(KPSP) kebutuhan kebutuhan
6. Formulir Laporan Kesehatan Anak Balita dan Sesuai Sesuai
Prasekolah kebutuhan kebutuhan
7. Formulir Laporan Kesehatan Bayi Sesuai Sesuai
kebutuhan kebutuhan
8. Formulir Pencatatan Balita Sakit umur 2 bulan Sesuai Sesuai
sampai 5 tahun kebutuhan kebutuhan
9. Formulir Pencatatan Bayi Muda umur kurang dari 2 Sesuai Sesuai
bulan kebutuhan kebutuhan
10. Formulir Rekapitulasi Laporan Kesehatan Anak Sesuai Sesuai
Balita dan Prasekolah kebutuhan kebutuhan
11. Formulir Rekapitulasi Laporan Kesehatan Bayi Sesuai Sesuai
kebutuhan kebutuhan
12. Register Kohort Anak Balita Sesuai Sesuai
kebutuhan kebutuhan
13. Register Kohort Bayi 1 buah

7. Ruangan Poli Gigi dan Mulut

Tabel 9. Standar Peralatan di Ruangan poli gigi UPTD Puskesmas Adean tahun 2019
Puskesmas Non rawat
Inap Keteranga
No Jenis Peralatan
Jumlah Jumlah yang n
minimum ada
I. Set Kesehatan Gigi & Mulut
1. Atraumatic Restorative Treatment (ART) 1 Buah
 Enamel Access Cutter 1 Buah
 Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Kecil 1 Buah
(Spoon Excavator Small)
 Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Sedang 1 Buah
(Spoon Excavator Medium)
 Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Besar 1 Buah
(Spoon Excavator Large)
 Double Ended Applier and Carver 1 Buah
 Spatula Plastik 1 Buah
 Hatchet 1 Buah
 Batu Asah 1 Buah
2. Bein Lurus Besar 1 Buah
3. Bein Lurus Kecil 1 Buah
4. Bor Intan (Diamond Bur Assorted) untuk Air Jet 1set
Hand Piece (Kecepatan Tinggi) (round, inverted dan
5. Bor Intan Kontra Angle Hand Piece Conventional 1set
(Kecepatan Rendah) (round, inverted dan fissure)
6. Ekskavator Berujung Dua (Besar) 5 Buah
7. Ekskavator Berujung Dua (Kecil) 5 Buah
8. Gunting Operasi Gusi (Wagner) (12 cm ) 1 Buah
9. Handpiece Contra Angle 1 Buah
10. Handpiece Straight 1 Buah
11. Kaca Mulut Datar No.4 Tanpa Tangkai 5 buah

23
 Puskesmas Non rawat
Inap Keteranga
No Jenis Peralatan
Jumlah Jumlah yang n
minimum ada
12. Klem/Pemegang Jarum Jahit (Mathieu Standar) 1 Buah
13. Set Kursi Gigi Elektrik yang terdiri dari:
 Kursi Gigi 1 buah
 Cuspidor Unit 1 buah
 Meja Instrumen 1 buah
 Foot Controller untuk Hand Piece 1 buah
 Kompresor Oilless 1 PK 1 buah
14. Jarum exterpasi 1 set
15. Jarum K-File (15-40) 1 set
16. Jarum K-File (45-80) 1 set
17. Light Curing 1 buah
18. Mikromotor dengan Straight dan Contra Angle 1 buah
Hand Piece (Low Speed Micro Motor portable)
19. Pelindung Jari 1 buah
20. Pemegang Matriks (Matrix Holder) 1 buah
21. Penahan Lidah 1 buah
22. Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial (Cryer Distal) 1 buah
23. Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial (Cryer Mesial) 1 buah
24. Penumpat Plastis 1 buah
25. Periodontal Probe 1 buah
26. Penumpat Semen Berujung Dua 1 buah
27. Pinset Gigi 5 buah
28. Polishing Bur 1 set
29. Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kiri (Type 1 buah
Chisel/Mesial)
30. Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kanan (Type 1 buah
Chisel/Mesial)
31. Skeler Standar, Bentuk Tombak (Type Hook) 1 buah
32. Skeler Standar, Black Kiri dan Kanan (Type 1 buah
Chisel/Mesial)
33. Skeler Standar, Black Kiri dan Kiri (Type 1 buah
34. Chisel/Mesial)
Skeler Ultrasonik 1 buah
35. Sonde Lengkung 5 Buah
36. Sonde Lurus 5 Buah
37. Spatula Pengaduk Semen 1 buah
38. Spatula Pengaduk Semen Ionomer 1 buah
39. Set Tang Pencabutan Dewasa (set)
 Tang gigi anterior rahang atas dewasa 1 buah
 Tang gigi premolar rahang atas 1 buah
 Tang gigi molar kanan rahang atas 1 buah
 Tang gigi molar kiri rahang atas 1 buah
 Tang molar 3 rahang atas 1 buah
 Tang sisa akar gigi anterior rahang atas 1 buah
 Tang sisa akar gigi posterior rahang atas 1 buah
 Tang gigi anterior dan premolar rahang bawah 1 buah
 Tang gigi molar rahang bawah kanan/kiri 1 buah
 Tang gigi molar 3 rahang bawah 1 buah
 Tang sisa akar rahang bawah 1 buah
40. Set Tang pencabutan gigi anak
 Tang gigi anterior rahang atas 1 buah
 Tang molar rahang atas 1 buah
 Tang molar susu rahang atas 1 buah

24
 Puskesmas Non rawat
Inap Keteranga
No Jenis Peralatan
Jumlah Jumlah yang n
minimum ada
 Tang sisa akar rahang atas 1 buah
 Tang gigi anterior rahang bawah 1 buah
 Tang molar rahang bawah 1 buah
 Tang sisa akar rahang bawah 1 buah
41. Skalpel, Mata Pisau Bedah (Besar) 1 buah
42. Skalpel, Mata Pisau Bedah (Kecil) 1 buah
43. Skalpel, Tangkai Pisau Operasi 1 buah
44. Tangkai kaca mulut 5 buah

II. Perlengkapan
1. Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup 1 buah
2. Korentang, Penjepit Sponge (Foerster) 1 buah
3. Lampu Spiritus Isi 120 cc 1 buah
4. Lemari peralatan 1 buah
5. Lempeng Kaca Pengaduk Semen 1 buah
6. Needle Destroyer 1 buah
7. Silinder Korentang Steril 1 buah
8. Sterilisator kering 1 buah
9. Tempat Alkohol (Dappen Glas) 1 buah
10. Toples Kapas Logam dengan Pegas dan Tutup 1 buah
(50 x 70 mm)
11. Toples Pembuangan Kapas (50 x 75 mm) 1 buah
12. Waskom Bengkok (Neirbeken) 1 buah

III. Bahan Habis Pakai

1. Betadine Solution atau Desinfektan lainnya Sesuai Sesuai
Kebutuhan Kebutuhan
2. Sabun tangan atau antiseptic Sesuai Sesuai
Kebutuhan Kebutuhan
3. Kasa Sesuai Sesuai
Kebutuhan Kebutuhan
4. Benang Silk Sesuai Sesuai
Kebutuhan Kebutuhan
5. Chromik Catgut Sesuai Sesuai
Kebutuhan Kebutuhan
6. Alkohol Sesuai Sesuai
Kebutuhan Kebutuhan
7. Kapas Sesuai Sesuai
Kebutuhan Kebutuhan
8. Masker Sesuai Sesuai
Kebutuhan Kebutuhan
9. Sarung tangan Sesuai Sesuai
Kebutuhan Kebutuhan

IV. Meubelair
1. Kursi Kerja 3 buah
2. Lemari arsip 1 buah
3. Meja Tulis ½ biro 1 buah

V. Pencatatan dan Pelaporan

25
 Puskesmas Non rawat
Inap Keteranga
No Jenis Peralatan
Jumlah Jumlah yang n
minimum ada
1. Buku register pelayanan Sesuai Sesuai
Kebutuhan Kebutuhan
2. Kartu Rekam Medis Sesuai Sesuai
Kebutuhan Kebutuhan
3. Formulir Informed Consent Sesuai Sesuai
Kebutuhan Kebutuhan
4. Formulir rujukan Sesuai Sesuai
Kebutuhan Kebutuhan
5. Surat Keterangan Sakit Sesuai Sesuai
Kebutuhan Kebutuhan
6. Formulir dan Surat Keterangan lain sesuai Sesuai Sesuai
kebutuhan pelayanan yang diberikan Kebutuhan Kebutuhan

8. Laboratorium
Tabel 10. Standar Peralatan di Ruangan laboratorium UPTD Puskesmas Adean tahun 2019
Puskesmas Non rawat
Inap Keteranga
No Jenis Peralatan
n
Jumlah Jumlah yang
Minimum ada
I. Set Laboratorium
1. Batang Pengaduk 3 buah
2. Beker, Gelas 3 buah
3. Botol Pencuci 1 buah
4. Corong Kaca (5 cm) 3 buah
5. Erlenmeyer, Gelas 2 buah
6. Fotometer 1 buah
7. Gelas Pengukur (100 cc) 1 buah
8. Gelas Pengukur (16 Oz / 500 ml) 1 buah
9. Hematology Analizer (HA) 1 set
10. Hemositometer Set /Alat Hitung Manual 1 set
11. Lemari Es 1 buah
12. Mikroskop Binokuler 1 buah
13. Pipet Mikro 5-50, 100-200, 500-1000 ul 1 buah
14. Pipet Berskala (Vol 1 cc) 3 buah
15. Pipet Berskala (Vol 10 cc) 3 buah
16. Pipet Tetes (Pipet Pasteur) 12 buah
Sesuai Sesuai
17. Pot Spesimen Dahak Mulut Lebar Kebutuhan Kebutuhan
Sesuai Sesuai
18. Pot Spesimen Urine (Mulut Lebar)
Kebutuhan Kebutuhan
19. Rotator Plate 1 buah
20. Sentrifuse Listrik 1 buah
21. Sentrifuse Mikrohematokrit 1 buah
22. Tip Pipet (Kuning dan Biru) 3 buah
Sesuai Sesuai
23. Tabung Kapiler Mikrohematokrit
Kebutuhan Kebutuhan
Sesuai Sesuai
24. Tabung Reaksi (12 mm)
Kebutuhan Kebutuhan
25. Tabung Reaksi dengan tutup karet gabus 12 buah

26
 Puskesmas Non rawat
Inap Keteranga
No Jenis Peralatan
n
Jumlah Jumlah yang
Minimum ada
26. Tabung Sentrifus Tanpa Skala 6 buah
27. Telly Counter 1 buah
28. Termometer 0 – 50° Celcius 1 buah
29. Urinometer (Alat Pengukur Berat Jenis Urine) 1 buah
30. Wadah Aquades 1 buah
31. Westergren Set (Tabung Laju Endap Darah) 3 buah

II. Bahan Habis Pakai

Sesuai Sesuai
1. Blood Lancet dengan Autoklik
Kebutuhan Kebutuhan
2. Kawat Asbes -
3. Kertas Lakmus Sesuai Sesuai
Kebutuhan Kebutuhan
Sesuai Sesuai
4. Kertas Saring
Kebutuhan Kebutuhan
Sesuai Sesuai
5. Kaca Objek
Kebutuhan Kebutuhan
Sesuai Sesuai
6. Kaca Penutup (Dek Glass)
Kebutuhan Kebutuhan
7. Penghisap Karet (Aspirator) 3 buah

III. Perlengkapan
1. Kaki Tiga 1 buah
2. Lampu Spiritus 1 buah
3. Pembendung 1 buah
4. Penjepit Tabung dari Kayu 2 buah
5. Pensil Kaca 1 buah
6. Pemanas/Penangas dengan Air 1 buah
7. Rak Pengering 1 buah
8. Rak Pewarna Kaca Preparat 1 buah
9. Rak Tabung Reaksi 1 buah
10. Stopwatch 1 buah
11. Sengkelit / Ose 3 buah
12. Sikat Tabung Reaksi 1 buah
13. Timer 1 buah

IV. Meubelair
1. Kursi Kerja 2 buah
2. Lemari Peralatan 1 buah
3. Meja Tulis ½ biro 1 buah

V. Pencatatan dan Pelaporan

1. Buku register pelayanan Sesuai Sesuai
Kebutuhan Kebutuhan
Sesuai Sesuai
2. Formulir Informed Consent
Kebutuhan Kebutuhan
Formulir dan Surat Keterangan lain sesuai Sesuai Sesuai
3.
kebutuhan pelayanan yang diberikan Kebutuhan Kebutuhan

9. Ruangan Farmasi
27
 Tabel 11. Standar Peralatan di Ruangan farmasi UPTD Puskesmas Adean tahun 2019
Puskesmas Non rawat
Keteranga
No Jenis Peralatan Inap
Jumlah Jumlah yang n
Minimum ada
I. Set Farmasi
1. Analitical Balance (Timbangan Mikro) 1 buah
2. Batang Pengaduk 1 buah
3. Corong 1 buah
4. Cawan Penguap Porselen (d.5-15cm) 1 buah
5. Gelas Pengukur 10mL, 100mL dan 250mL 1 buah
6. Gelas Piala 100mL, 500mL dan 1L 1 buah
7. Higrometer 1 buah
8. Mortir (d. 5-10cm dan d.10-15cm) + stamper 1 buah
9. Pipet Berskala 1 buah
10. Spatel logam 1 buah
11. Shaker 1 buah
12. Termometer skala 100 1 buah

II. Bahan Habis Pakai

1. Etiket 1 buah
2. Kertas Perkamen 1 buah
3. Wadah Pengemas dan Pembungkus untuk 1 buah
Penyerahan Obat
III. Perlengkapan
1. Alat Pemanas yang Sesuai 1 buah
2. Botol Obat dan Labelnya 1 buah
3. Lemari pendingin 1 buah
4. Lemari dan Rak untuk Menyimpan Obat 1 buah
5. Lemari untuk Penyimpanan 1 buah
Narkotika, Psikotropika dan Bahan Obat Berbahaya
6. Rak tempat pengeringan alat 1 buah

IV. Meubelair
1. Kursi Kerja 2
2. Lemari arsip 1 buah
3. Meja Tulis ½ biro 1 buah

V. Pencatatan & Pelaporan

1. Blanko LPLPO 1
2. Blanko Kartu Stok Obat 1
3. Blanko Copy resep 1
4. Buku Penerimaan 1
5. Buku Pengiriman 1
6. Buku Pengeluaran Obat Bebas, Bebas Terbatas 1
dan Keras
7. Buku Pencatatan Narkotika dan Psikotropika 1
8. Form Laporan Narkotika dan Psikotropika 1
Formulir dan Surat Keterangan lain sesuai Sesuai Sesuai
9.
kebutuhan pelayanan yang diberikan Kebutuhan Kebutuhan

10. Ruangan Sterilisasi

Tabel 12. Standar Peralatan di Ruangan sterilisasi UPTD Puskesmas Adean tahun 2019

28
 Puskesmas Non rawat Keteranga
No Jenis Peralatan Inap
Jumlah Jumlah yang n
Minimum ada
I. Set Sterilisasi
1. Autoclave 1 buah
2. Korentang, Lengkung, Penjepit Alat Steril, 23 Cm 3 buah
(Cheattle)
II. Bahan Habis Pakai
1. Masker 1 Box
Larutan Klorin 0,5% Sesuai Sesuai
1.
Kebutuhan Kebutuhan
2. Sarung Tangan Rumah Tangga Dari Lateks 5 Pasang

III. Perlengkapan
1. Apron/Celemek Karet 3 buah
2. Duk Pembungkus Alat 20 buah
3. Ember Plastik Untuk Merendam Alat 3 buah
4. Lemari Alat Untuk Alat Yang Sudah Steril 1 buah
5. Sikat Pembersih Alat 5 Buah
6. Tempat Sampah Tertutup Dengan Injakan 2 buah
IV. Meubelair
1. Kursi Kerja 2 buah
2. Lemari arsip 1 buah
3. Meja Tulis ½ biro 1 buah

V. Pencatatan & Pelaporan

1. Formulir dan Surat Keterangan sesuai kebutuhan Sesuai Sesuai
pelayanan yang diberikan Kebutuhan Kebutuhan

11. Ruangan Imunisasi

Tabel 13. Standar Peralatan di Ruangan imunisasi UPTD Puskesmas Adean tahun 2019
Puskesmas Non rawat
Inap Keteran
No Jenis Peralatan
Jumlah Jumlah yang gan
Minimum ada
I. Set Imunisasi
1. Vaccine carrier 1 buah
2. Vaccine Refrigerator 1 buah

II. Bahan Habis Pakai

1. Alkohol Sesuai Sesuai
Kebutuhan Kebutuhan
2. Cairan Desinfektan Sesuai Sesuai
Kebutuhan Kebutuhan
3. DisposableSyringe, 1 cc Sesuai Sesuai
Kebutuhan Kebutuhan
4. Disposable Syringe, 2,5 – 3 cc Sesuai Sesuai
Kebutuhan Kebutuhan
5. Sarung tangan Sesuai Sesuai
Kebutuhan Kebutuhan
6. Vaksin Sesuai Sesuai
Kebutuhan Kebutuhan

29
 Puskesmas Non rawat
Inap Keteran
No Jenis Peralatan
Jumlah Jumlah yang gan
Minimum ada
III. Perlengkapan
1. Kotak Penyimpan Jarum Bekas 1 buah
2. Lemari Alat 1 buah
3. Tempat Sampah Tertutup yang dilengkapi dengan 2 buah
injakan pembuka penutup
4. Tas Kanvas tempat Kit 1 buah

VII. Meubelair
1. Kursi Kerja 2 buah
2. Lemari Arsip 1 buah
3. Meja Tulis ½ biro 1 buah
VIII. Pencatatan & Pelaporan
1. Formulir lain sesuai kebutuhan pelayanan yang Sesuai Sesuai
diberikan Kebutuhan Kebutuhan
2. Formulir laporan Sesuai Sesuai
kebutuhan kebutuhan

12. Ruangan/Klinik Gizi

Tabel 14. Standar Peralatan di Ruangan imunisasi UPTD Puskesmas Adean tahun 2019
Puskesmas Non rawat Keteranga
No Jenis Peralatan Inap
Jumlah Jumlah yang n
Minimum ada
I. Set Gizi
1. Timbangan Anak 1 buah
2. Meteran 1 buah

II. Bahan Habis Pakai

1. Susu Sesuai Sesuai
Kebutuhan Kebutuhan
2. Makanan tambahan untuk balita Sesuai Sesuai
Kebutuhan Kebutuhan
3. Makanan tambahan untuk balita Sesuai Sesuai
Kebutuhan Kebutuhan
4. Mineral Mix Sesuai Sesuai
Kebutuhan Kebutuhan
5. Sarung tangan Sesuai Sesuai
Kebutuhan Kebutuhan

III. Perlengkapan
1. Tas Kanvas tempat Kit Gizi 1 buah

VII. Meubelair
1. Kursi Kerja 2 buah
2. Lemari Arsip dan Bahan 1 buah
3. Meja Tulis ½ biro 1 buah
VIII. Pencatatan & Pelaporan
1. Formulir lain sesuai kebutuhan pelayanan yang Sesuai Sesuai
diberikan Kebutuhan Kebutuhan
2. Kohort Gizi Sesuai Sesuai
Kebutuhan Kebutuhan

30
 Puskesmas Non rawat Keteranga
No Jenis Peralatan Inap
Jumlah Jumlah yang n
Minimum ada
3. Formulir laporan Sesuai Sesuai
kebutuhan kebutuhan

13. Ruangan/Klinik Sanitasi

Tabel 15. Standar Peralatan di Ruangan sanitasi UPTD Puskesmas Adean tahun 2019
Puskesmas Non rawat
Inap Keteranga
No Jenis Peralatan
Jumlah Jumlah yang n
minimum ada
I. Set Kesehatan Lingkungan
1. 5000 photo meter 1 buah
2. Botol sampel air bermulut lebar 1 buah
3. Botol sampel air berpemberat 1 buah
4. Cakram (kekeruhan kolam renang) 1 buah
5. Comparator untuk mengukur (iron, magnese, 1 buah
nitrat, nitrit, total hardness, total dissolved solid )
6. Digital chlorin test kit 1 buah
7. Digital Ph meter 1 buah
8. Thermometer 1 buah
9. Turbidity meter 1 buah
10. Tabung pengukur kekeruhan 1 buah
11. Komparator untuk mengukur chlor (chlor meter) 1 buah
12. Pengukur colinesterase (cholisterase kit) 1 buah
13. Pengukur kelembaban (hygrometer) 1 buah
14. Alat untuk pengukur jumlah cacing dalam tanah 1 buah
(Soil test kit)
15. Alat pengukur kebutuhan nutrisi rumah tangga 1 buah
16. Alat pengukur kontaminasi makanan dan minuman 1 buah
(food sanitation kit)
17. Fly sweep net (fly griil) 1 buah
18. Pipet tetes 1 buah
19. Pisau pemotong yang steril 1 buah
20. Penangkap nyamuk dan larva (surveillance vector 1 buah
kit) pemberantasan sarang nyamuk
21. Alat 1 buah

II. Perlengkapan
1. Sendok tahan karat 1 buah
2. Boks pendingin, tahan dingin selama 7 hari ( cool 1 buah
box) pipa plastik diameter 0,25 inchi
3. Selang 1 buah
4. Jerigen (wadah, sampel) 1 buah
5. Tas tahan air tempat kit 1 buah

III. Bahan Habis Pakai

1. Sarung tangan Sesuai Sesuai
kebutuhan kebutuhan

14. Poskesdes
Tabel 16. Standar Peralatan di Poskesdes UPTD Puskesmas Adean tahun 2019

31
 Puskesmas Non rawat Keteranga
Inap n
No Jenis Peralatan
Jumlah Jumlah yang
minimum ada

I. Kit Bidan
1. Alat Penghisap Lendir DeLee / Bulb 1 buah
2. Alat Penghisap Lendir Elektrik 1 buah
3. Bak Instrumen dengan tutup 2 buah
4. Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup 2 buah
5. Bengkok Kecil 2 buah
6. Bengkok Besar 2 buah
7. Doppler 1 buah
8. Gunting Benang 2 buah
9. Gunting Episiotomi 2 buah
10. Gunting Verband 1 buah
11. Gunting Tali Pusat 2 buah
12. Pemeriksaan Hb 1 buah
13. Klem Pean/ Klem Tali Pusat 2 buah
14. Korcher Tang 2 buah
15. 1/2 Klem Korcher/ Pemecah Ketuban 2 buah
16. Lancet 1 buah
17. Mangkok untuk Larutan 2 buah
18. Meteran 2 buah
19. Palu Refleks 1 buah
20. Penjepit Uterus 2 buah
21. Pelvimeter Obstetrik 1 buah
22. Pengukur Panjang Badan Bayi 1 buah
23. Pengukur Lingkar Kepala 1 buah
24. Pengukur Panjang Badan Bayi 1 buah
25. Pengukur Tinggi Badan (Microtoise) 1 buah
26. Pinset Anatomi Pendek 2 buah
27. Pinset Anatomi Panjang 2 buah
28. Pinset Bedah 2 buah
29. Pisau Pencukur 2 buah
30. Pita Pengukur Lila 1 buah
31. Penutup Mata (Okluder) 1 buah
32. Stetoskop Janin 1 buah
33. Stetoskop Neonatus 1 buah
34. Sudip lidah logam panjang 12 cm 1 buah
35. Sudip lidah logam panjang 16,5 cm 1 buah
36. Sonde mulut 1 buah
37. Sonde Uterus/Penduga 2 buah
38. Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Besar 1 buah
39. Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Kecil 1 buah
40. Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Sedang 1 buah
41. Stetoskop 2 buah
42. Silinder Korentang Steril 2 buah
43. Spekulum Vagina (Sims) 1buah
44. Tabung untuk bilas vagina 1 buah
45. Tampon Tang 1 buah
46. Termometer Dahi dan Telinga 1 buah
47. Thermometer digital 1 buah
48. Termometer Dewasa 1 buah

32
 Puskesmas Non rawat Keteranga
Inap n
No Jenis Peralatan
Jumlah Jumlah yang
minimum ada

49. Tensimeter Dewasa 1 buah

50. Timbangan Dewasa 1 buah
51. Timbangan Bayi 1 buah
52. Toples Kapas / Kasa Steril 1 buah
53. Torniket Karet 1 buah
54. Tromol Kasa / Kain Steril 1 buah
55. Resusitasi Dewasa beserta masker 1 buah
56. Resusitasi Bayi beserta masker 1 buah
57. Waskom Bengkok 1 buah
58. Waskom Cekung 1 buah
59. Weight baby scale + tray for 20 kg 1 buah

II. Bahan Habis Pakai

1. Alkohol 5 botol
2. Betadine Solution atau Desinfektan lainnya 5 botol
3. Chromic Catgut 1 pak
4. Cairan NaCl 1 pak
5. Disposable Syringe, 1 cc 5 dus
6. Disposable Syringe, 2,5 – 3 cc 5 dus
7. Disposable Syringe, 5 cc 5 dus
8. Disposable Syringe, 10 cc 5 dus
9. Infus Set dengan Wing Needle untuk Anak dan 2 set
Bayi no. 23 dan 25
10. Kasa 1 gulung
11. Kapas 1 pak
12. Kateter Karet 2 buah
13. Lidi kapas 1
14. Masker 1 pak
15. Pelumas 1 buah
16. Sarung tangan 1 buah
17. Sabun Tangan atau Antiseptik 1 buah
18. Tes kehamilan strip 50 tes
19. Ultrasonic gel 250 ml 1 buah
20. Umbilical cord klem plastik 2 pak

III. Perlengkapan
1. Duk steril kartun 1 buah
2. Kotak Penyimpan Jarum atau Pisau Bekas 1 buah
3. Senter + baterai besar 1 buah
4. Sarung Tangan Karet untuk Mencuci Alat 1 pasang
5. Sikat untuk Membersihkan Peralatan 1 buah
6. Stop Watch 1 buah
7. Tas tahan air tempat kit 1 buah
8. Tempat Kain Kotor 1 buah
9. Tempat Plasenta 1 buah

33
34
 BAB IV
TATALAKSANA PELAYANAN

A. LINGKUP KEGIATAN PELAYANAN

Lingkup kegiatan pelayanan klinis ini untuk melakukan tata laksana pelayanan terhadap
pasien, yaitu:
1. Pasien umum,Pasien BPJS (Askes PNS/TNI/POLRI, Jamkesmas/Kartu Indonesia Sehat,
BPJS Mandiri, BPJS Ketenagakerjaan, Jamkesda), dan Gratis (pasien program/gratis
lainnya).
2. Pelayanan Gawat Darurat, Pelayanan Persalinan dan Rawat jalan
Kegiatan layanan klinis gawat darurat dan rawat jalan terhadap pasien mencakup:
a. Pendaftaran pasien dan rekam medis
b. Pengkajian, keputusan, rencana klinis pasien
c. Pelaksanaan layanan klinis pasien
d. Rencana rujukan/pemulangan pasien

B. METODE
a. Pendaftaran Pasien dan Rekam Medis
Metode yang dilakukan pada pendaftaran pasien menggunakan metode antrian dan
untuk rekam medis menggunakan metode pemberian nomor secara unit. Metode pemberian
nomor secara unit, pada pasien datang pertama kali untuk berobat jalan maka pasien
tersebut mendapat satu nomor rekam medis. Yang mana pada nomor tersebut akan dipakai
selamanya untuk melakukan kunjungan-kunjungan selanjutnya. Dan berkas rekam medis
tersebut akan tersimpan dalam satu berkas dengan nomor pasien berdasarkan per tempat
tinggal (desa) dan luar wilayah.
b. Metode Pengkajian, keputusan, rencana layanan klinis, dan pelaksanaan layanan serta
rencana rujukan dan pemulangan pasien meliputi :
1. Anamnesis (Subjective)
Hasil anamnesis berisi keluhan utama maupun keluhan penyerta yang sering
disampaikan oleh pasien atau keluarga pasien. Penelusuran riwayat penyakit yang
diderita sekarang ini, penyakit lainnya yang merupakan faktor resiko, riwayat pengobatan
sebelumnya, respon pengobatan sebelumnya, riwayat keluarga, riwayat alergi, riwayat
sosial, dan riwayat kebiasaan menjadi informasi lainnya pada bagian ini. Pada beberapa
penyakit, bagian ini memuat informasi spesifik yang harus diperoleh dokter dari pasien
atau keluarga pasien atau keluarga pasien untuk menguatkan diagnosis penyakit.
2. Pemeriksaan Fisik dan Pemeriksaan Penunjang Sederhana ( Objective)
Bagian ini berisi hasil pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang spesifik,
mengarah kepada diagnosis penyakit.

35
 a. Pemeriksaan Fisik merupakan pemeriksaan yang dilakukan tenaga klinis dari
keadaan umum, kesadaran, tanda-tanda vital, status gizi, dan pemeriksaan dari
ujung kepala ke ujung kaki serta status lokalis. Meskipun tidak memuat rangkaian
pemeriksaan fisik lainnya, pemeriksaan tanda vital dan pemeriksaan fisik menyeluruh
tetap harus dilakukan oleh dokter untuk memastikan diagnosis serta menyingkirkan
diagnosis banding.
b. Pemeriksaan Penunjang merupakan pemeriksaan tambahan yang mendukung
penegakkan diagnosis yang lebih akurat, dimana pemeriksaan ini berupa
pemeriksaan darah, pemeriksaan urine, pemeriksaan sputum, dan pemeriksaan
lainnya.
3. Penegakan Diagnosis (Assessment)
Penegakan diagnosis merupakan perkiraan penentuan jenis penyakit/kelainan
yang dialami pasien.Diagnosis yang akurat, sebagian besar dapat ditegakkan dengan
anamnesis dan pemeriksaan fisik serta pemeriksaan penunjang.Diagnosis kerja menjadi
arah rencana layanan klinis utama, sedangkan diagnosis sekunder juga harus menjadi
perhatian dalam menentukan keseimbangan kondisi pasien dan pengobatan/tindakan
yang akan dijalaninya. Bagian ini juga memuat klasifikasi penyakit, diagnosis banding,
dan komplikasi penyakit serta prognosis.
4. Rencana Penatalaksanaan Komprehensif (Plan)
Bagian ini berisi sistematika rencana penatalaksanaan berorientasi pada pasien
(patient centered) yang terbagi atas dua bagian, yaitu penatalaksanaan non farmakologi
dan farmakologi. Penatalaksanaan non farmakologis berupa tindakan operasi yang
memungkinkan dilakukan di Puskesmas (bedah minor), edukasi dan konseling terhadap
pasien dan keluarga (family focus), penanganan terpadu klinis (rujukan internal),
pendekatan aspek komunitas lainnya (community oriented) serta kapan dokter perlu
merujuk pasien ke sarana kesehatan yang lebih tinggi (rujukan eksternal).
Dokter akan merujuk pasien apabila memenuhi salah satu dari kriteria “TACC”
(Time Age-Complication Comorbidity ) berikut:
Time : jika perjalanan penyakit dapat digolongkan kepada kondisi
kronis atau melewati Golden Time Standart.
Age : jika usia pasien masuk dalam kategori yang dikhawatirkan
meningkatkan resiko komplikasi serta resiko kondisi penyakit
lebih berat.
Complication : jika komplikasi yang ditemui dapat memperberat kondisi pasien.
Comorbidity : jika terdapat keluhan atau gejala penyakit lain yang
memperberat kondisi pasien.

36
 Selain empat kriteria diatas, kondisi fasilitas pelayanan juga dapat menjadi dasar
bagi dokter untuk melakukan rujukan demi menjamin keberlangsungan
penatalaksanaan dengan persetujuan pasien.

C. LANGKAH KEGIATAN
Tata laksana pelayanan dalam pelayanan gawat darurat, pelayanan persalinan dan rawat
jalan pada umumnya dikerjakan secara kerjasama oleh tim interprofesi, dilakukan sesuai
pelayanan klinis dokter, asuhan keperawatan, asuhan kebidanan, dan profesi-profesi lain.
a. Pendaftaran pasien
Pada pendaftaran terdapat ketentuan seperti alur pendaftaran sebagai berikut:
ALUR PELAYANAN UNIT PENDAFTARAN

Pada proses pendaftaran pasien dipandu dengan prosedur yang jelas dan dilakukan
oleh petugas pendaftaran. Identitas pasien harus dipastikan minimal dengancara identifikasi,
yaitu : nama pasien, tanggal lahir, alamat dan nomor rekam medis.
Adanya informasi tentang jenis pelayanan klinis yang tersedia, dan informasi lain yang
dibutuhkan masyarakat yang meliputi : tarif, jenis, dan informasi tentang kerjasama dengan
fasilitas kesehatan yang lain harus dapat disediakan di tempat pendaftaran. Hak dan
kewajiban pasien harus diperhatikan pada keseluruhan proses pelayanan yang dimulai dari
pendaftaran.
b. Hak Pasien
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di UPTD
Puskesmas Adean
2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien di UPTD Puskesmas Adean
3. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur dan tanpa diskriminasi di UPTD
Puskesmas Adean
4. Memperoleh pelayanan kesehatan yang bermutu, efektif dan efisien di UPTD
Puskesmas Adean
5. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data medisnya
6. Mendapatkan penjelasan secara lengkap tentang tindakan medis yang diterima
7. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga
kesehatan terhadap penyakit yang di deritanya
8. Mengajukan usul, saran perbaikan atau perlakuan yang diterima
c. Kewajiban Pasien
1. Mentaati segala peraturan/ tata tertib yang berlaku di UPTD Puskesmas Adean
2. Membawa kartu berobat, kartu identitas, kartu keluarga, kartu jaminan kesehatan ( Jika
ada )
3. Mengikuti alur pelayanan yang ada di UPTD Puskesmas Adean
4. Mentaati aturan pelayanan dan mematuhi nasehat serta petunjuk pengobatan

37
 5. Memberikan informasi yang benar dan lengkap tentang masalah kesehatannya kepada
tenaga kesehatan yang ada di UPTD Puskesmas Adean
6. Membayar administrasi sesuai dengan aturan yang berlaku berdasarkan PERDA yang
dilaksanakan di UPTD Puskesmas Adean
Hak-hak dan kewajiban pasien disosialisasikan berupa poster/leaflet dan
penyampaian lisan. Kendala fisik, bahasa, dan budaya serta penghalang lain wajib
diidentifikasi dan ditindaklanjuti.

d. Pengkajian, keputusan dan rencana layanan

ALUR PELAYANAN KLINIS

Pengkajian awal dilakukan secara paripurna dilakukan oleh tenaga yang kompeten
melakukan pengkajian. Kajian awal meliputi kajian medis, kajian keperawatan, kajian
kebidanan, dan kajian lain oleh tenaga profesi kesehatan sesuai dengan kebutuhan dan
diidentifikasi serta dicatat dalam rekam medis dengan langkah SOAP. Proses kajian
tersebut mengacu pada standar profesi masing-masing profesi. Dimana proses pelaksanaan
pelayanan klinis ini harus didukung oleh peralatan dan tempat yang memadai dan menjamin
keamanan bagi petugas dan pasien.
Untuk tiap pasien rencana layanan yang disusun dikelola dengan rencana layanan
terpadu dan berkesinambungan dan melibatkan pasien serta mempertimbangkan tata nilai
budaya pasien. Pemberian infomasi mengenai efek samping dan resiko pelaksanaan
layanan dan pengobatan diberitahukan kepada pasien begitu juga hal-hal yang memuat
pendidikan. Dan penyuluhan pasien dilakukan dalam rencana layanan klinis. Semua hal
yang dilakukan selama pengkajian dicatat di rekam medis.
Pada pasien dengan kondisi gawat atau darurat harus diprioritaskan dalam pelayanan
berdasarkan SOP triase/pedoman triase. Adanya pembentukan tim kesehatan antar profesi
diperlukan bila dilakukan pelayanan klinis secara tim.
Pendelegasian wewenang pada layanan klinis diperlukan untuk diperlukan agar terjaga
kesinambungan pelayanan dan pelayanan terjaga dan tertata dengan baik sehinggga
penanganan pasien dapat dilakukan dengan baik. Namun dalam pelaksanaan
pendelegasian wewenan baik dalam kajian maupun keputusan layanan harus dilakukan
melalui proses pendelegasian wewenang dan pendelegasian wewenang diberikan kepada
tenaga kesehatan profesional yang memenuhi persyaratan dimana diatur dalam SOP
pendelegasian wewenang.
e. Pelaksanaan layanan
Pelaksanaan layanan dipandu dengan pedoman dan prosedur pelayanan klinis
(pelayanan medis, keperawatan, kebidanan dan pelayanan profesi kesehatan yang lain)
sesuai dengan rencana layanan dan perkembangan serta perubahan rencana layanan

38
 tercatat dalam rekam medis oleh tenaga medis/paramedik dan profesi kesehatan lainnya.
Pelaksanaan layanan ini dilaksanakan secara tepat dan terencana untuk menghindari
pengulangan yang tidak perlu. Dalam pelaksanaan layanan klinis ini, pasien dimonitor,
dievaluasi, dan ditindak lanjut.
Bila dalam pelaksanaan layanan dilakukan tindakan medis/pengobatan yang beresiko
(Anestesi, pembedahan dan tindakan lainnya) maka dilakukan pemberian informasi kepada
pasien dan adanya persetujuan pasien (pasien mengisi from informed consent) serta
didokumentasikan pada rekam medis. Pasien berhak untuk menolak pengobatan, berhak
untuk menolak jika dirujuk ke sarana kesehatan lain. Jika pasien menolak untuk pengobatan
atau rujukan, maka pasien diberikan informasi tentang hak pasien untuk membuat
keputusan, akibat dari keputusan, dan tanggung jawab mereka berkenaan dengan
keputusan tersebut.
Kasus-kasus gawat darurat harus diperioritaskan dan dilaksanakan sesuai prosedur
pelayanan pasien gawat darurat dan kasus-kasus beresiko tinggi harus ditangani sesuai
dengan prosedur pelayanan kasus beresiko tinggi. Kasus-kasus yang perlu kewaspadaan
universal terhadap terjadinya infeksi harus ditangani dengan memperhatikan prosedur
pencegahan (kewaspadaan universal).
Pemberian obat/cairan intravena harus dilaksanakan dengan prosedur pemberian
obat/cairan intravena yang baku dan mengikuti prosedur aseptik. Untuk pelayanan anestesi
lokal dan pembedahan harus dipandu dengan SOP Anestesi dan pembedahan serta
dilaksanakan oleh petugas yang kompeten. Status pasien wajib dimonitor setelah
pemberian anestesi dan pembedahan.
Dalam pelaksanaan pelayanan ini tenaga medis/paramedis/tenaga kesehatan lainnya
harus memperhatikan hak dan kewajiban pasien serta mengidentifikasi keluhan pasien dan
tindak lanjutnya.
Pelaksanaan Layanan masing-masing Tenaga Klinis :
1. Dokter Umum
Setiap hari bertugas di rawat jalan, dan Ruang Tindakan. Dokter melaksanakan
tugasnya sesuai dengan SOP Layanan Klinis sebagai berikut:
Tabel 17. DAFTAR NAMA-NAMA PENYAKIT YANG DAPAT DITANGANI DI LAYANAN PRIMER
(Menurut Peraturan Konsil Kedokteran Indonesia (KKI) tahun 2012)

1. Kejang Demam 73. Kehamilan normal

2. Tetanus 74. Aborsi spontan komplit
3. HIV AIDS tanpa komplikasi 75. Anemia defisiensi besi pada kehamilan
4. Tension headache 76. Ruptur perineum tingkat ½
5. Migren 77. Abses folikel rambut/kelj sebasea
6. Bell’s Palsy 78. Mastitis
7. Vertigo (Benign Paroxysmal Positional Vertigo) 79. Cracked nipple
8. Gangguan somatoform 80. Inverted nipple
9. Insomnia 81. DM tipe 1
10. Benda asing di konjungtiva 82. DM tipe 2

39
11. Konjungtivitis 83. Hipoglikemi ringan
12. Perdarahan subkonjungtiva 84. Malnutrisi energi protein
13. Mata kering 85. Defisiensi vitamin
14. Blefaritis 86. Defisiensi mineral
15. Hordeolum 87. Dislipidemia
16. Trikiasis 88. Hiperurisemia
17. Episkleritis 89. Obesitas
18. Hipermetropia ringan 90. Anemia defiensi besi
19. Miopia ringan 91. Limphadenitis
20. Astigmatism ringan 92. Demam dengue, DHF
21. Presbiopia 93. Malaria
22. Buta senja 94. Leptospirosis (tanpa komplikasi)
23. Otitis eksterna 95. Reaksi anafilaktik
24. Otitis Media Akut 96. Ulkus pada tungkai
25. Serumen prop 97. Lipoma
26. Mabuk perjalanan 98. Veruka vulgaris
27. Furunkel pada hidung 99. Moluskum kontangiosum
28. Rhinitis akut 100. Herpes zoster tanpa komplikasi
29. Rhinitis vasomotor 101. Morbili tanpa komplikasi
30. Rhinitis vasomotor 102. Varicella tanpa komplikasi
31. Benda asing 103. Herpes simpleks tanpa komplikasi
32. Epistaksis 104. Impetigo
33. Influenza 105. Impetigo ulceratif ( ektima)
34. Pertusis 106. Folikulitis superfisialis
35. Faringitis 107. Furunkel, karbunkel
36. Tonsilitis 108. Eritrasma
37. Laringitis 109. Erisipelas
38. Asma bronchiale 110.Skrofuloderma
39. Bronchitis akut 111. Lepra
40. Pneumonia, bronkopneumonia 112. Sifilis stadium 1 dan 2
41. Tuberkulosis paru tanpa komplikasi 113. Tinea kapitis
42. Hipertensi esensial 114. Tinea barbe
43. Kandidiasis mulut 115. Tinea facialis
44. Ulcus mulut (aptosa, herpes) 116. Tinea corporis
45. Parotitis 117. Tinea manus
46. Infeksi pada umbilicus 118. Tinea unguium
47. Gastritis 119. Tinea cruris
48. Gastroenteritis (termasuk kolera, giardiasis) 120. Tinea pedis
49. Refluks gastroesofagus 121. Pitiriasis versicolor
50. Demam tifoid 122. Candidiasis mucocutan ringan
51. Intoleransi makanan 123. Cutaneus larvamigran
52. Alergi makanan 124. Filariasis
53. Keracunan makanan 125. Pedikulosis kapitis
54. Penyakit cacing tambang 126. Pediculosis pubis
55. Strongiloidiasis 127. Scabies
56. Askariasis 128. Reaksi gigitan serangga
57. Skistosomiasis 129. Dermatitis kontak iritan
58. Taeniasis 130. Dermatitis atopik (kecuali recalcitrant)
59. Hepatitis A 131. Dermatitis numularis
60. Disentri basiler, disentri amuba 132. Napkin eczema
61. Hemoroid grade ½ 133. Dermatitis seboroik
62. Infeksi saluran kemih 134. Pitiriasis rosea
63. Gonore 135. Acne vulgaris ringan
64. Pielonefritis tanpa komplikasi 136. Hidradenitis supuratif
65. Fimosis 137. Dermatitis perioral

40
66. Parafimosis 138. Miliaria
67. Sindroma duh (discharge) genital (GO dan 139. Urtikaria akut
NGO)
68. Infeksi saluran kemih bagian bawah 140. Eksantemapous drug eruption, fixed
69. Vulvitis drug Vulnus
141. eruptionlaseraum, puctum
70. Vaginitis 142. Luka bakar derajat 1 dan 2
71. Vaginosis bakterialis 143. Kekerasan tumpul
72. Salphingitis 144. Kekerasan tajam

2. Dokter Gigi
Pusekesmas Banggai Timur Raya belum memiliki dokter gigi. Dokter gigi
melaksanakan tugasnya sesuai dengan SOP Layanan Klinis Dokter Gigi, sebagai berikut :
Tabel 18.DAFTAR NAMA PENYAKIT GIGI YANG DAPAT DITANGANI DI LAYANAN PRIMER
No Nama Penyakit
1 Karies dini / karies email tanpa kavitas
2 Karies email / karies dentin / karies sementum/ akar
3 Karies terhenti / arrested caries
4 Demineralisasi permukaan halus / aproksimal
5 Fraktur mahkota gigi yang tidak merusak pulpa
6 Dentin hipersensitif
7 Atrisi, Abrasi, Erosi
8 Karies mencapai pulpa vital gigi sulung
9 Periodontitis kronis dengan kehilangan jaringan periodontal ringan-sedang
10 Ginggivitis akibat plak microbial
11 Primary herpetic gingivostomatitis
12 Oral Hygiene buruk
13 Stomatitis aftosa
14 Angular cheilitis
15 Pulpitis reversible
Nekrotis pulpa / gangrene pulpa ( akar tunggal, akar jamak yang lurus dengan sudut pandang
16
kerja ke orifice tidak terhalang)
Nekrotis pulpa / gangrene pulpa gigi tinggal akar (gigi sisa sudah tidak mendukung untuk
17
dilakukan tumpatan)
Pulpitis Irreversible ( akar tunggal, akar jamak yang lurus dengan panjang kerja pada orifice
18
tidak terhalang)
19 Iritasi pulpa gigi tetap muda
20 Hyperemia pulpa gigi tetap muda
21 Nyeri orifisial
22 Persistensi gigi sulung
23 Akar gigi tertinggal / Facial fenestrasi / ulkus decubitus
24 Abses periapikal
25 Abses periodontal

3. Bidan
Setiap hari melakukan pelayanan di ruangan KIA/KB, MTBS dan ruangan
persalinan/Nifas Jumlah Bidan sebanyak 18 orang, masing-masing bidan mempunyai
spesifikasi ketugasan yang berbeda, misalnya sebagai koordinator KIA, penanggung jawab

41
kesehatan anak atau penanggung jawab pelayanan KB (Keluarga Berencana). Bidan
melaksanakan tugasnya sesuai SOP sebagai berikut :
Tabel. 19. DAFTAR SOP ASUHAN KEBIDANAN DI PELAYANAN PRIMER
No SOP AsuhanKebidanan
1 Antenatal / kehamilan normal
2 BBLR /Berat Badan Lahir Rendah
3 Hiperemesis
4 Kehamilan ResikoTinggi ( Resti )
5 Kehamilan Ektopik ( KET )
6 Metode Kangguru
7 Manual Plasenta
8 Mastitis
9 Pemeriksaan Nifas
10 Perawatan BBLR
11 Ruptur Perineum tingkat ½
12 Persalinan Sungsang
13 Pra Rujukan
14 Plasenta Previa
15 Vaccum
16 Abortus
17 Anemia Defisiensi Besi Pada Kehamilan
18 Penanganan Ketuban Pecah Dini ( KPD )
19 Penanganan Asfixia
20 Pre Eklampsia
21 Retensio Plasenta

4. Perawat
Setiap hari bertugas di meja pengkajian, poli umum dan UGD. Jumlah perawat yang
bertugas di meja pengkajian dan poli umum ada 3 orang, di UGD ada 2 orang. Setiap
perawat mempunyai tugas integrasi atau tugas lain yang diberikan Kepala Puskesmas,
misalnya penanggung jawab jiwa, penanggung jawab ISPA dan lain-lain. Perawat
melaksanakan tugasnya sesuai SOP sebagai berikut :
Tabel. 20.DAFTAR SOP ASUHAN KEPERAWATAN DI LAYANAN PRIMER
No SOP Asuhan Keperawatan
1 Mengukur tinggi badan
2 Mencuci tangan
3 Menimbang Berat Badan
4 Menghitung nadi
5 Pemeriksaan Fisik
6 Mengukur suhu tubuh
7 Pemberian Oksigen
8 Observasi penderita gawat
9 Penanganan Syok Anafilaktik
10 Pengukuran Tekanan Darah
11 Menghitung Pernafasan

42
12 Asuhan Keperawatan
13 Melakukan Anamnesis
14 Penanganan Luka Bakar
15 Pemeriksaan Rumple Leed
16 Ekstraksi Kuku
17 Insisi Abses
18 Menjahit Luka
19 Pemasangan Infus
20 Pemberian Injeksi Intra Muskular
21 Pemasangan Kateter
22 Pemberian Suntikan Intra kutan
23 Pemberian Suntikan Intra Vena
24 Pemberian Suntikan Sub kutan
25 Perawatan Luka
26 Triase
27 Sirkumsisi
28 Memberikan Obat Pada Mata
29 Memberikan Obat Tetes Telinga
30 Pemberian Obat Per Rectal
31 Irigasi Mata
32 Irigasi Telinga
33 Menyuapi Pasien
34 Menolong Pasien BAK
35 Menolong Pasien BAB
36 Mengambil Sampel Darah
37 Mengambil sampel Urin
38 Memindahkan pasien dari brangkar ke tempat tidur
39 Memindahkan pasien dari tempat tidur ke kursi roda
40 Melakukan Uji Torniquet
41 Membersihkan Lendir dengan suction
42 Penanganan Syok Hipovolemi
43 Mendampingi Dokter Visite
44 Menghitung Tetesan Infus
45 Mengambil Benda Asing Di Hidung
46 Mengambil Benda Asing Di Telinga
47 Pemulangan Pasien Meninggal
48 Penanganan Resusitasi Jantung Paru
49 Tindakan Nebulizer
50 Pemasangan neck coller
51 Pemasangan Bidai
52 Pemasangan NGT
53 AnestesiLokal
54 Mengangkat Jahitan
55 Memecahkan Bullae Luka Bakar
56 Melepas Kateter
57 Skin Test
58 Melepas Infus
59 Mengatur Posisi Tidur Selang Seling

43
 60 Mengukur Suhu Bayi
61 Memberikan Penyuluhan Secara Individual
62 Memberikan Obat Pada Kulit

5. Perawat Gigi
Setiap hari bertugas di poli gigi, Jumlah perawat gigi 3 orang yang memiliki tugas
integrasi atau tugas lain menggantikan tugas dokter gigi.
6. Petugas Laboratorium
Setiap hari bertugas di ruang laboratorium. Jumlah petugas laboratorium ada 1
(dua) DIII Analis Kesehatan yang memiliki tugas integrasi.
7. Petugas Farmasi
Setiap hari bertugas dipelayanan farmasi. Jumlah petugas farmasi ada 3 orang, 1
orang apoteker dan 2 orang DIII Farmasi. Apoteker sebagai penanggungjawab unit farmasi.
8. Nutrisionis
Setiap hari bertugas di Klinik Gizi. Jumlah Nutrisionis ada 2 orang dengan spesifikasi
gizi klinik dan gizi masyarakat.
Tabel. 21. DAFTAR SOP ASUHAN GIZI DI LAYANAN PRIMER
No. SOP Asuhan Gizi
1 Asuhan gizipada Gizi Kurang
2 Asuhan Gizi pada Gizi buruk tanpa komplikasi
3 Konseling Gizi

9. Sanitarian
Bertugas setiap hari, jumlah sanitarian ada 2 orang.
10. Petugas Pendaftaran
Setiap hari bertugas di ruang pendaftaran, Jumlah petugas pendaftaran ada 4
orang,2 orang penanggung jawab loket pendaftaran dan yang 2 penanggung jawab rekam
medis.

f. Rencana rujukan dan rawat jalan (pemulangan)

Dokter yang menangani bertanggungjawab untuk melaksanakan proses rawat jalan
(pemulangan) ataupun proses rujukan. Adanya umpan balik dari fasilitas rujukan, maka
dokter yang menangani wajib menindaklanjuti. Pada rujukan pasien ditulis resume klinis.
Resume klinis meliputi: nama pasien, kondisi klinis, prosedur/tindakan dan terapi yang telah
dilakukan, dan kebutuhan akan tindak lanjut dan diberi informasi pilihan tempat rujukan
pasien untuk pasien umum atau BPJS (berdasarkan ketentuan yang berlaku untuk tempat
rujukan BPJS).
Kriteria merujuk pasien meliputi:
1. Dari hasil pemeriksaan, sudah terindikasi bahwa keadaan pasien tidak dapat diatasi di
Puskesmas

44
2. Dari hasil pemeriksaan fisik dengan hasil pemeriksaan penunjang medis di Puskesmas
ternyata tidak mampu diatasi
3. Pasien memerlukan pelayanan medis spesialis/subspesialis di Rumah Sakit
berdasarkan keadaan penyakit yang diderita pasien
4. Pasien memerlukan pelayanan penunjang medis yang lebih lengkap yang tidak tersedia
di fasilitas pelayanan Puskesmas
5. Apabila telah diobati berulang kali di Puskesmas ternyata pasien memerlukan
pemeriksaan dan pengobatan di sarana kesehatan yang lebih mampu
Pada saat pemulangan (rawat jalan), pasien/keluarga pasien diberi informasi tentang
tindak lanjut layanan.

45
 BAB V
LOGISTIK

Kebutuhan logistik untuk pelaksanaan pelayanan klinis berdasarkan permintaan tiap unit
pelayanan. Dimana untuk kebutuhan logistik peralatan kantor berupa : form informed consent, form
rujukan BPJS, form rujukan umum, kertas resep, permintaan laboratorium, form rujukan klinik
konsultasi, form surat keterangan sakit, ballpoint, kertas A4 dan F4, cartridge print, tinta stempel,
buku register, buku register rujukan, buku log dan buku tindakan, map, type x, peralatan untuk
kebersihan, serta sabun handwash ( handscrub), bayclin, plastik, baterai, dan lain-lain dibuat
permintaannya setiap tahunnya pada sub unit Rumah Tangga Puskesmas.
Untuk kebutuhan logistik bahan habis pakai medis unit layanan meminta kebutuhan tersebut
sesuai dengan keperluan kepada unit layanan farmasi (unit obat). Logistik bahan habis pakai medis
di unit layanan klinis berupa kasa kotak steril, kasa gulung, jarum,spuit 3/5/10 cc, benang, povidone
iodine (Betadine), plester, NaCl 0,9%, infus set, iv catheter, obat-obat emergency, dan lain-lain.

46
 BAB VI
KESELAMATAN PASIEN

Dalam perencanaaan pelayanan klinis perlu diperhatikan keselamatan pasien dengan

melakukan identifikasi resiko terhadap segala kemungkinan yang dapat terjadi pada saat pelaksaan
kegiatan.Upaya pencegahan resiko terhadap pasien harus dilakukan untuk tiap-tiap unit layanan
klinis.Keselamatan pasien puskesmas adalah suatu sistem dimana puskesmas membuat asuhan
pasien lebih aman.Didalam pelayanan klinis ada beberapa standar yang harus dilaksanakan dalam
keselamatan pasien.
Sasaran-sasaran keselamatan pasien :
a. Mengidentifikasi pasien dengan benar
b. Meningkatkan komunikasi yang efektif
c. Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus diwaspadai
d. Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar, pembedahan pada pasien
yang benar
e. Mengurangi resiko infeksi akibat perawatan kesehatan
f. Mengurangi resiko cidera pasien akibat jatuh

47
 BAB VII
KESELAMATAN KERJA

Dalam perencanaan sampai dengan pelaksanaan pelayanan klinis perlu diperhatikan

keselamatan kerja karyawan Puskesmas dengan melakukan identifikasi risiko terhadap segala
kemungkinan yang dapat terjadi pada saat pelaksanaan lpelayanan klinis.Upaya pencegahan resiko
terhadap kemungkinan yang dapat terjadi harus dilakukan di unit-unit layanan klinis.Keselamatan
kerja adalah suatu kondisi dalam pekerjaan yang sehat dan aman baik itu bagi pekerjanya,
perusahaan maupun bagi masyarakat dan lingkungannya. Mengacu pada pengertian tersebut maka
diharapkan setiap petugas medis maupun non medis dapat menerapkan sistem keselamatan kerja
diantaranya:
a. Tersedianya APD yang memenuhi standar serta dapat menggunakannya dengan benar baik itu
masker, penutup kepala, kaos tangan, skort/apron, kacamata, pelindung kaki, dan sebagainya.
b. Tersedianya tempat pembuangan sampah yang dibedakan infeksius dan non infeksius serta
terdapatnya tempat khusus untuk pembuangan jarum ataupun spuit bekas.
c. Aturan untuk tidak melakukan recuping jarum suntik setelah dipakai ke pasien.
d. Setiap petugas medis menganggap bahwa setiap pasien dapat menularkan penyakit sehingga
unsur keselamatan kerja dapat terus dilaksanakan.

48
 BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU

Kinerja pelaksanaan pelayanan klinis dimonitor dan dievaluasi dengan indikator sebagai
berikut:
1. Ketersediaan jenis-jenis unit-unit layanan klinis yang sesuai dengan standar pelayanan minimal
Puskesmas
2. Ketepatan pelaksanaan pelayanan klinis sesuai dengan jadwal
3. Kesesuaian petugas yang melaksanakan pelayanan klinis
4. Memperhatikan keselamatan pasien (tepat identifikasi pasien)
5. Kepuasan pelanggan
Permasalahan dibahas pada tiap pertemuan lokakarya mini maupun pada audit internal.

49
 BAB IX
PENUTUP

Pada prinsipnya pelayanan klinis adalah bagian dari pelayanan kesehatan Puskesmas yang
mengedepankan tanggung jawab, disiplin dan kebersamaan dan mengutamakan keselamatan
pasien. Semoga dengan adanya pedoman pelayanan klinis ini, pelayanan klinis dapat berjalan
dengan baik serta semakin dipercaya oleh masyarakat.

50