uAr IAH i{twAr,{l nluur

USULAN TANDA KEHORMATAN SATYATANCANA KARYA SATYA

1 Nama Lengkap I Dewa Gede Sulita

2 Tempat Lahir, Tanggal Lahir Batununggul, 22 Januari 1969

3 .NtP. t969C122199203 1.006

4 Pendidikan Terakhir SMU IPS

5 Pangkdt, Golongan Rua ng Terakhir,TMT Penata Muda, lll/a, l April 2020

6 sK cPNs {TMT) 5K Kepala Kantor Wilayah Departemen

Kesehatan Provinsi Bali

Nonror : Kp.C0.02.4 -2.263,i

Tanggal:4Agustus1992

TMT : 01 Maret 1992

1 I r!rrlrn
JGuuagtl Tarr[,hir rTI\rT!
t r rYr ! Pcngelcla Kcacgawaian. SK Buoati Klungkung

Nomor: 824 /7O.u BKPSD M/2021

Tanggal : lL Januari 2021

TI\/!T . 11 lrnrr:ri ih?1

8 ienis Kelamin Laki - laki

9 Tanda Kehormatan yang sudah dimiliki XX TAHUN

vaataa D! . clTV ITA|-Jt

r\cPiLJ rir. I\lnmar
rrvrrrvr . v, rr\/ Inlrvrl lt\.1 ?n14
4utr

Tanggal : 12 Pebruari 2014

10 Konversi trllP Baru dari BKN 19590122 199203 1 006

44 u.,1.,,*-^ ni-;^li-
l-\lullt I 1!-^*;- I\l^B^r
I l\Jl
-.1--I
\rf,l
IT nunua t idi I tf lrrt lls, t!ul ,.

TMT dijatuhi hukuman s.d selesai)

12 CLTN {Nomor, dan TMT CLTN s.d selesai}

Mengetahui, Semarapura, 17 Maret 2A22

Kepala
wffirs: Nusa Penida I Yang membuat

NrP. 19690122 1 006

 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

1. Nama : I Dewa Gede Sulita

2. NIP :1969Q122 199203 1 006

3. Pangkat/Gol. Ruang : penata Muda, lilla
4. Jabatan : pengelola Kepegawaian

5. Tempat Kerja : UPTD. puskesmas Nusa penida I

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa selama masa kedinasan tidak pernah

dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang atau tingkat berat berdasarkan peratui"an perundang-
undangan yang berlaku"

Demikian surat pernyataarl ini eiii:uat ciengan sebenarnya untuk dapat

dipergunakan sebagaiman* mestinya.

Mengetahui, Semarapura, 17 Mare\ 2A22

as Kesehatan Kab. Klungkung Yang

Adi
198803 2 007 NrP. 19690122 1"99203 1006