UNIVERSITAS NU SURABAYA (UNUSA)

YAYASAN RS. ISLAM SURABAYA

KAMPUS A : Jl. Smea 57 Surabaya, Tlp. 031 8284508, 8291920
KAMPUS B : RSI Jemur Sari Jln Jemur sari 51-57 Surabaya
Website : www.unusa.ac.id Email : Info@unusa.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Mahasiswa : …………………………..

N I M : ……………….
Rumah Sakit : ..........................................
Ruangan : ………………………
Tanggal Pengkajian : ……………………. Jam: ……… WIB

A. IDENTITAS PASIEN IDENTITAS PENANGGUNG

JAWAB
Nama : Tn A Nama : Ny A
Umur : 50 Th Umur : 49 Th
Jenis Kelamin : Laki-laki Jenis Kelamin : Perempuan
Suku : jawa Suku : Jawa
Agama : islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
No. Rekam Medik : 898xx87 Alamat : Surabaya
Alamat : Surabaya

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien dibawa ke IGD karena kecelakaan. Datang dengan kesadaran compos
mentis. Pasien mengatakan nyeri ada paha kanannya. Skala nyeri 8. Pasien mengeluh
lemah, pusing dan takut akan kondisinya. Terlihat luka robek dan perdarahan sekitar
500cc pada lutut kanan dan tidak dapat digerakkan kurang lebih 30 menit setelah masuk
rumah sakit. Pasien tampak meringis dan gelisah menahan nyeri. CRT > 2 detik, TD
110/70 mmHg, nadi 100x/m, akral dingin. rr :20x/menit ,kuat

2. Riwayat Penyakit Sebelumnya

Pasien mengatakan tidak memiliki penyakit sebelumnya

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Pasien mengatakan keluarganya ada yang menderita hipertensi yaitu ibunya.

C. PEMERIKSAAN FISIK

- Suara jantung V S1 S2 Tunggal S3 S4

- Nadi Reguler V Iregular HR 100x/m
- Capilary refill V <3 detik > 2 detik
Kardiovaskuler

- JVP V Normal Meningkat

- Murmur Ya V Tidak
- Gallop Ya VTidak
- Akral V hangat Dingin
- Oedem Ya, lokasi………… V Tidak
- CVP Tidak
- Lain- lain TD : 110/70 MmHg

1
 - Bentuk dada I: simetris pegembangannya antara kanan dan
kiri
Bronkial Bronkovesikular V Vesikular
- Bunyi nafas
Suara nafas tambahan V Tidak Ya, (kanan/kiri)
- Whezing v Tidak Ya, (kanan/kiri)
Respiratory

- Ronchi V Tidak Ya,

- Stridor VTidak Ya,
- Snoring V Tidak Ya, Produktif/ tidak,
Batuk V Tidak Ya,
Pemakaian otot Bantu nafas
RR 20 x/m
- Lain – lain Auskultasi dada : sonor
perkusi: tidak ada krepitasi
Spo2 : 98%
- Warna kulit Pucat pada ekstremitas bawah kanan
- Kelembaban V lembab berkeringat kering
- Icterus V Tidak ya, lokasi……….
- Turgor Lambat >2 detik
Integumen

- Jejas V tidak ada, ……cm. lokasi…………

- Luka tidak V ada …….cm lokasi kaki atau lutut
- Luka bakar kanan
- Lain – lain V tidak ada ….%, grade… lokasi…………
Terdapat perdarahan sekitar 500 cc pada lutut kanan
karena luka robek. Kaki kanan tidak bisa
digerakkan.
- Pupil V Isokor Anisokor
Reflek cahaya ……………………………………………………
Diameter ………………..…………………………………..
- GCS E= 4 V=5 M= 6
Neurologi

- Reflek patologis babinski chadock regresi……………

- Reflek fisiologis bisep trisep achiles patela
- Meningeal Sign kernig kaku kuduk Brudzinki I
- Parestesia V tidak ada, ……cm. lokasi…………
- Gangguan N I s/d N XII Tidak ada gangguan N1 s/d N XII
- Lain – lain …………………………………………………
- Riwayat pertumbuhan dan Perubahan ukuran kepala, tangan atau kaki pada
perkembangan fisik waktu dewasa
Kekeringan kulit atau rambut
Endokrin

Exopthalmus Goiter Hipoglikemia

Tidak toleran terhadap panas
Tidak toleran terhadap dingin
Polidipsi Poliphagi Poliuri
- Lain – lain Tidak ada masalah

2
 - Kemampuan pergerakan sendi Bebas v Terbatas
- Parese V Ya Tidak
- Paralise Ya Tidak
- Hemiparese Ya Tidak
- Kontraktur Ya Tidak
- Lain- lain Kekuatan otot 2

Ekstremitas Tidak ada kelainan Peradangan

Muskuloskeletal

- Atas Patah tulang Perlukaan

Lokasi…………………….
Tidak ada kelainan Peradangan
- Bawah VPatah tulang V Perlukaan
Lokasi lutut kanan.

- Tulang belakang V Tidak ada kelainan Peradangan

Patah tulang Perlukaan
Lokasi…………………….
- Lain –lain P : saat istirahat/ saat digerakkan
Q : Seperti tertimpa benda berat
R : lutut sebelah kanan
S : skala 8
T : menetap
Abdomen
- Kontur Abdomen V Normal distensi
- Jejas V Tidak ya,……cm, lokasi……..
- Bising usus Tidak V ada, 15x/mt
- Meteorismus V Tidak ya
- Nyeri tekan V Tidak ya, lokasi………
- Pembesaran Hepar V Tidak ya, ……..cm bawah arcus costae
- Pembesaran Limpa V Tidak ya
- Teraba Massa V Tidak ya, lokasi………………………..
- Ascites V Tidak ya
Gastrointestinal

- BAB frekwensi/ konsistensi Belum BAB

- Mual/ muntah V Tidak ya
- Lain – lain ………………………………………….

Nutrisi
Pola makan
- Jenis Diet/ kalori Bubur halus.
- Mendapat makanan tambahan V Tidak Ya,……………………..
- Klien makan Makanan yang
disajikan Habis 1 porsi
- Kesulitan menelan Tidak V ya
- TB/BB 165/50
- Terpasang Alat Bantu V Tidak ya………………………
- Lain – lain ……………………………………………

3
 Konsep Diri Tanggapan tentang tubuh
- Citra diri / body image Bagian tubuh yang disukai semua anggota
Bagian yubuh yang tidak disukai = tidak ada
Persepsi terhadap kehilangan bagian tub
uh yang
lainnya………………………………………….

- Identitas Status klien dalam keluarga

anak istri V suami
kepuasan klien terhadap status dan posisinya dalam
keluarga V puas tidak puas
kepuasan klien terhadap jenis kelaminya
V puas tidak puas

- Peran tanggapan klien terhadap perannya

v senang tidak senang
lain – lain……………………………………..
kemampuan / kesanggupan klien melaksanakan
perannya V sanggup tidak sanggup
kepuasan klien melaksanakan perannya
Vpuas tidak puas
lain- lain…………………………………………

- Ideal diri / harapan harapan klien terhadap tubuhnya selalu sehat

posisi(dalam pekerjaan) swasta
Psikososial

status (dalam keluarga) kepala keluarga

tugas/ pekerjaan pencari nafkah
Harapan klien terhadap penyakit yang dideritanya
Berharap segera sembuh agar bisa menjalankan
aktivitas sehari-hari speerti biasa

- Harga diri tanggapan klien terhadap harga dirinya, Pasien

merasa berharga di kehidupan keluarganya.

- Sosial /interaksi Klien sering dikunjungi oleh keluarga YA

Hubungan klien dengan keluarga BAIK
Dukungan keluarga terhadap klien BAIK
Lain – lain……………………………………..

- Spiritual Klien beragama islam dan percaya adanya tuhan

D. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG ( LABORATORIUM, X-RAY, DLL) :

……………………………………………………………………….………………...…...
………………………………………………………………………………...……………

E. TERAPI
……………………………………………………………………….………………...…...
………...……………………………………………………………………………………

Tanda Tangan Mahasiswa

……………………….
NIM.

4
 ANALISA DATA

Nama Pasien : Tn.A

Umur : 50 tahun/bulan
N DATA ( DS/DO) ETIOLOGI MASALAH
O
1. DS : Pergeseran tulang Nyeri Akur
1. Pasien mengatakan nyeri Kode : D.0077
P : Pasien mengatakan nyeri Spasme otot dan
setelah mengalami kecelakaan kerusakan struktur oto
Q : Pasien mengatakan nyeri dan jaringan
seperti di tusuk-tusuk
R : Pasien mengatakan nyeri Merangsang
pada paha kanannya neurotransmier keluar
S : Pasien mengatakan nyeri dari Hipotalamus
berada pada skala 8 dari 10
T : Pasien mengatakan nyeri Resotor nyeri
terus menerus.
MK : Nyeri Akut
DO :
1. Terlihat luka robek pada kaki di
bagian lutut kanannya
2. dan pasien tampak tidak dapat
menggerakkan kakinya kurang
lebih 30 menit setelah masuk
rumah sakit.
3. Pasien tampak meringis
4. Pasien tampak gelisah menahan
nyeri
5. TD 110/70 mmHg,
6. Nadi 100x/m, akral teraba
dingin.
7. RR : 20x/menit dan kuat
2. DS : Terputusnya vena / Hipovolemia
1. Pasien mengatakan lemas dan arteri Kode : D.0003
lemah
DO : Perdarahan
1. Perdarahan sekitar 500cc pada
lutut kanan. Kehilangan volume
2. Nadi 100x/m, akral teraba cairan
dingin.
3. CRT > 2 detik MK : Hipovolemia
4. Turgor kulit lambat >2 detik
5. Pasien tampak pucat
3. DS : Fraktur Ansietas
1. Pasien mengatakan tidak tenang Kode : D.0080
dengan kondisinya sekarang Pasien masuk rumah
2. Pasien mengeluh pusing dan sakit
sulit tidur
DO : Khawatir akan
1. Pasien tampak gelisah kondisinya
2. Nadi 100x/m
3. Pasien tampak pucat Berfikir yang

5
4. Kontak mata tampak buruk berlebihan
melihat kanan kiri terus
menurus. MK : Ansietas

6
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn.A
Umur : 50 tahun/bulan
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b/d agen pencedera fisik (fraktur) ditandai dengan pasien mengeluh
nyeri, Skala nyeri 8, Terlihat luka robek pada kaki di bagian lutut kanannya, dan
pasien tampak tidak dapat menggerakkan kakinya kurang lebih 30 menit setelah
masuk rumah sakit, Pasien tampak meringis, Pasien tampak gelisah menahan nyeri,
TD 110/70 mmHg, Nadi 100x/m, akral teraba dingin, RR 20 x/m
2. Hipovolemia b.d pasien merasa lemah di tandai dengan perdarahan sekitar 500cc
pada lutut kanan, nadi 100x/m, akral teraba dingin, CRT > 2 detik, turgor kulit
Lambat >2 detik, Pasien tampak pucat
3. Ansietas b.d pasien merasa khawatir dan mengeluh pusing ditandai dengan Pasien
tampak gelisah, Nadi 100x/m, Pasien tampak pucat, Kontak mata tampak buruk
melihat kanan kiri terus menurus.

7
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama Pasien :

Umur : tahun/bulan

DIAGNOSA KEPERAWATAN : ..............................................................................................................................................................................................................

No. Tujuan dan Kriteria Rencana Tindakan Rasional

8
 TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Pasien :

Umur : tahun/bulan

Tanggal/Jam No. Dx. T i n d a k a n Keperawatan

9
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien :

Umur : tahun/bulan

Tanggal/Jam No. Dx. Per Catatan Perkembangan

10
 E VALUAS I

Nama Pasien :

Umur : tahun/bulan

Tanggal/Jam No. Dx. Per Evaluasi

11
12
Nama Pasien :………………………….
Umur :………………………….
Diagnosa medis :………………………….

No Masalah Keperawatan Intervensi Evaluasi

Prioritas
masalah
No : Gangguan perfusi 1. Monitor peningkatan TIK S:
Tgl : jaringan cerebral 2. Berikan posisi 15 – 30º
Jam : Tujuan : Aliran 3. Kolaburasi pemberian oksigen
perfusi cerebral 4. Monitor peningkatan hasil
adekwat laboratorium O:
DS : 5. ……………………….
6. ……………………….
DO :
A:

P:

Criteria hasil :

No : Ketidak efektifan 1. Kaji kedalaman pernafasan S:

Tgl : bersihan jalan nafas 2. kaji pemakaian alat Bantu
Jam : Tujuan : Jalan nafas pernafasan
bebas sumbatan 3. Memberikan posisi untuk
DS : memudahkan pengeluaran O:
13ecret
4. Monitor suara nafas
DO : 5. ……………………….
6. ……………………….
A:

P:
Criteria hasil :

No : Ketidak efektifan Pola 1. Monitor tanda – tanda vital S:

Tgl : nafas 2. Monitor status pernafasan
Jam : Tujuan : Pola nafas 3. Kaji perubahan hasil
kembali adekwat laboratorium
DS : 4. Monitor pemberian oksigen O:
5. ……………………….
6. ……………………….
DO :

A:

P:
Criteria hasil :

13
No : Gangguan pertukaran 1. kaji status respirasi S:
Tgl : gas 2. memberikan posisi
Jam : Tujuan : pertukaran 3. Monitor pemberian oksigen
O2 dan CO2 adekwat 4. ………………….
DS : 5. ………………………. O:

DO :

A:

Criteria hasil : P:

No : Penurunan curah 1. Kaji tanda – tanda penurunan S :

Tgl : jantung curah jantung
Jam : Tujuan : 2. Pertahankan keseimbangan
Kontraktilitas otot balance cairan
jantung dapat 3. Batasi aktivitas untuk O:
dipertahankan optimal menurunkan kerja jantung
DS : 4. Kolaburasi pemberian oksigen
5. ……………………….
6. ……………………….
DO : A:

P:

Criteria hasil :

No : Penurunan aliran 1. Monitor perubahan S:

Tgl : darah perifer tekanan sistemik dan
Jam : Tujuan : Aliran perfusi jaringan perifer
perifer adekwat 2. kaji perubahan
DS : neurovaskuler O:
3. Berikan tindakan
DO : meminimalkan daerah
komplikasi perifer
4. ……………………….
5. ……………………… A:
Criteria hasil : 6. ……………………….
P:

No : Nyeri Akut / kronis 1. kaji nyeri S:

Tgl : Tujuan : terjadi 2. Memberikan kompres
Jam : penurunan skala nyeri hangat
DS : 3. kolaburasi pemakaian obat
farmakologis O:
4. ……………………….
DO : 5. ……………………….

A:
Criteria hasil :

14
 P:

No : Defisit volume cairan 1. Monitor status hidrasi S:

Tgl : Tujuan : tidak terjadi 2. Monitor status elektrolit
Jam : penurunan volume 3. Monitor tanda – tanda vital
cairan 4. ……………………….
DS : 5. ………………………. O:

DO :

A:
Criteria hasil :
P:

No : Gangguan 1. kaji keseimbangan S:

Tgl : Keseimbangan cairan / balance cairan
Jam : elektrolit 2. Monitor intake dan output
Tujuan : terjadi cairan
keseimbangan cairan 3. timbang berat badan O:
dan elektrolit 4. ……………………….
DS : 5. ……………………….

DO :
A:

P:
Criteria hasil :

No : Gangguan 1. Berikan posisi/ merubah S:

Tgl : mobilisasi posisi
Jam : Tujuan : 2. Kaji adanya tanda iritasi kulit
mobilisasi adekwat 3. ……………………….
DS : 4. ………………………. O:
5. ……………………….
DO :

A:
Criteria hasil :
P:

No : Gangguan 1. Rubah posisi untuk S:

Tgl : integritas kulit mengurangi tekanan
Jam : Tujuan : 2. Berikan bantal pada daerah
integritas kulit yang tertekan
membaik 3. ………………………. O:
DS : 4. ……………………….
5. ……………………….

DO :
A:

P:

15
 Criteria hasil :

No : Risiko injuri 1. Pasang alat pengaman S:

Tgl : Tujuan : tidak terjadi dipinggir tempat tidur
Jam : injuri selama 2. Daerah ikatan dilonggarkan
perawatan setiap 2 jam
DS : 3. Kaji daerah pengikatan O:
4. Berikan ROM pasif
5. ……………………….
DO : 6. ……………………….

A:

P:
Criteria hasil :

No : 1. ……………………… S:
Tgl : 2. ……………………….
Jam : 3. ……………………….
4. ……………………….
5. ………………………. O:
DS :

DO :
A:

P:

Criteria hasil :

No : 1. ……………………… S:
Tgl : 2. ……………………….
Jam : 3. ……………………….
4. ……………………….
5. ………………………. O:
DS :

DO :
A:

P:

Criteria hasil :

16
 CATATAN KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan…………………………………………………….
Tanggal Implementasi Perkembangan

17
18