SURAT IZIN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………
Tempat/Tgl. Lahir : ……………………………………………
Alamat : ……………………………………………

Orang Tua Siswa dari :

Nama : CUT UTIYA MASHRURA

Tempat/Tgl. Lahir : Langsa, 19 November 2003
Kelas : XI.MIPA.1
NIS/NISN : 180968/0034428922
Nama Orang Tua : Jalaluddin
Alamat : Gp. PB. Tunong Lr. D Kec. Langsa Baro
Kota Langsa.

Dengan ini memberikan Izin anak saya untuk mengikuti kegiatan Program Siswa Mengenal Nusantara dan
Beasiswa Berprestasi yang diselenggarakan oleh Dinas Pendidikan Aceh bekerja sama dengan PT. PLN
Persero di Banda Aceh.

Birem Bayeun, 20 Juli 2019

Mengetahui,
Plt. Kepala SMA Negeri Unggul Aceh Timur, Yang Memberikan Izin,

JEFRI SONI, S.Pd, M.Pd ………………………………….

NIP. 19830117 200604 1 004