YAYASAN TUNAS MUDA IKKT

RUMAH SAKIT PATRIA IKKT

FORM PERMINTAAN PENGECEKAN REKAMAN CCTV

UNIT KERJA:

Kepada Yth,

Kepala Rumah Sakit Patria IKKT

Mohon dilakukan pengecekan rekaman CCTV untuk keperluan berikut ini.

Hari / tanggal kejadian :

Jam kejadian :

Lokasi CCTV :

Kronologi kejadian (peristiwa yang memerlukan pengecekan rekaman CCTV):

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………..............................................................................................................
......................................................................................................................................................

Mengetahui / menyetujui, Jakarta,

Kepala Rumah Sakit patria IKKT Pemohon,

dr. C Adhi Suryo, Sp.An .....................................

Letkol Kes NRP 525845/P

Catatan:

Pengecekan telah dilakukan pada hari / tanggal / jam:

…………………………………………………………………………

Hasil pengecekan terlampir

Kepala Rumah Sakit Patria IKKT

…………………………………..

Catatan:
Pengajuan aksesibilitas untuk keperluan pembuktian di lingkungan Rumah Sakit Patria IKKT paling
lama pada periode 10 hari kebelakang,guna untuk bukti kejadian peristiwa khusus yang akan
diselidiki