Lampiran 1

DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL

.............................................................................................................................................

Tempat Pelayanan : NOMOR RM :

Tanggal diberikan pelayanan :
Tanggal/jam pengkajian :
Dokter yang merawat : Cara Masuk
BIDAN : □ IRJ □ Unit Emergensi □ Rujukan …………□ Langsung
Kamar Bersalin
A DATA SUBYEKTIF
1 IDENTITAS Ibu Suami
Nama …………………………… ………………………………
Umur ….......................................... ………………………………
Suku Bangsa .............................................. ………………………………
Agama .............................................. ………………………………
Pendidikan .............................................. ………………………………
Pekerjaan .............................................. ………………………………
Penghasilan/bulan .............................................. ………………………………
Alamat rumah .............................................. ………………………………
telepon .............................................. ………………………………
Alamat tempat kerja .............................................. ………………………………
telepon .............................................. …………………………
..............................................
..............................................
2 Alasan Memeriksakan diri :

3 Keluhan Utama :

4 Riwayat Menstruasi
Umur menarche : Siklus haid :
Jumlah darah : Lama haid :
HPHT : TP : (…………………..)
Keluhan saat haid :
□ Disminorhea □ Spoting □ Menoragia □ Metrorhagia □ Premenstrual syndrome

5 Riwayat perkawinan : □ kawin □ tidak kawin □ Sah □ tidak sah……………. Kali

Lama kawin ……..tahun/bulan

6 Riwayat kehamilan, persalianan, dan nifas yang lalu

N Tgl/bln/ Tempat/ UK saat Jenis Kondisi Kea Keadaan L
o th partus penolong Persalinan Persalinan saat daan Anak/ a
 partus Bersalin Nifa JK/BBL/ kt
s Keadaan a
sekarang si

7 Riwayat Hamil ini :

Keluhan/tanda bahaya
TW I □ Mual □ Muntah □ Pendarahan □ Lain-lain ………………...................................
TW II/III □ Pusing □ Sakit kepala □ Pendarahan □ Lain-lain ………………........................
………………………………………………………………………………………………………
Merasakan gerakan janin : □ Belum □ Sudah Sejak…………..bulan/minggu yang lalu
Obat dan suplement yang pernah diminum :.....................................................................................
Perilaku yang membahayakan kehamilan :
□ Merokok pasif/aktif □ Minum jamu □ Minum-minuman keras □ Kontak dengan binatang
□ Narkoba □ Diurut dukun
8 Riwayat penyakit yang pernah diderita oleh ibu/riwayat opeasi
□ Kardiovaskuler □ Hipertensi □ Asthma □ Epilepsi Kapan : …………..
□ TORCH □ DM □ TBC □ PMS Kapan :…………..
□ Operasi Kapan :……………………………………………
9 Riwayat penyakit keluarga (Ayah, Ibu, Adik, Paman, Bibi) yang pernah menderita sakit
Keturunan :
□ Kanker □`asthma □ Hipertensi □ DM □ Penyakit jiwa □ Kelainan bawaan □ Hamil kembar
□ Epilepsi □ Alergi
Menular :
□ Penyakit hati □ TBC □ PMS/HIV/AIDS
Lain-lain :………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………...
10 Riwayat Gynekologi
□ Infertilitas □ Cervisitis cronis □ Endometriosis □ Myoma □ Polip Servix □ Kanker Kandungan
□ Operasi Kandungan □ Perkosaan
11 Riwayat & Rencana penggunaan kontrasepsi:
Metode Kontrasepsi yang pernah dipakai.......................................................lama …………...........
Efek samping / komplikasi kontrasepsi:…………………………………….........................................
Rencana alat kontrasepsi yang akan digunakan : ...............................................................................
Rencana jumlah anak :.......................................................................................................................
Alasan................................................................................................................................................
12 Data Bio Psikososial, dan spiritual
 1. Biologis
a. Bernafas : □ Tidak ada keluhan □ Ada keluhan :……………………………….
b. Makan Frekuensi:……. x sehari
Jenis: □ makanan pokok □ lauk pauk □ sayur □ buah
Porsi : □ kecil □ sedang □ besar
Perubahan nafsu makan: □ ada □ tidak , Pantangan
makanan :...........................................
Minum : jumlah.........gelas/hari , Minuman beralkohol kopi teh rokok
c. Eleminasi
BAK, frekuensi: ........ x sehari,
warna : ............Keluhan:........................................................................
BAB, frekuensi: .........x sehari, Konsistensi: ...........................
Keluhan: ..............................................

d.Istirahat & tidur

Siang: □ tidak □ ya ,.....jam Malam: .............jam
Kesulitan : ........................................................ ..............................................................................
.
e. Hubungan seksual
Perubahan pola □ tidak □ ya ……………
Dampak perubahan : □ pada suami ………………….. □ kehamilan………………………….
2. Psikososial:
Perasaan sebagai calon orang tua dan suasana hati:
□ Rasa Takut □ Malu □ Kecewa □ Kesiapan mental
Psikososial : Penerimaan klien terhadap kehamilan ini :
Direncanakan : □ ya □ tidak Diterima : □ ya □ tidak
Alasan : …………………………………………………………………………….
Hubungan dengan keluarga, □ baik □ renggang □ tidak baik
Pengambil keputusan □ suami □ diri sendiri □ orang tua □ mertua □ keluarga
lain………
Persiapan persalinan : □ tempat □ penolong □ cara akses □ perlengkapan ibu dan bayi
□ donor
□ dana □ transport □ pendamping □ pengasuh anak dirumah
Sosial support dari □ Suami □ Orang tua □ Mertua □ Keluarga lain
Kebiasaan/budaya yang merugikan
kesehatan/kehamilan.....................................................................................
3. Spiritual dan ritual yang perlu
dibantu: .................................................................................................................
13 Pengetahuan Ibu :
TW I : □ Tanda bahaya dan cara mengatasi , □ keluhan lazim dan cara mengatasi □ dukungan
keluarga, □ deteksi dan pencegahan kelainan kongenital □ hubungan seksual yang aman
TW II : □ tanda bahaya dan cara mengatasi, □ Nutrisi, □ gerak dan aktivitas, □ cara mengatasi
keluhan/kelainan, □ persiapan persalinan, □ personal hygiene □ pola hidup sehat
TW III : □ tanda bahaya dan cara mengatasi, □ deteksi tum-bang janin, □ tanda2 persalinan, teknik
mengatasi nyeri persalinan, □ peran pendamping, □ teknik dan posisi meneran, □ IMD
B DATA OBYEKTIF
1 PEMERIKSAAN UMUM
Keadaan Umum : □ baik □ lemah □ jelek
Kesadaran : □Kompos mentis □Apatis, □ Delirium □Somnolen □Stupor □Comatose
GCS: E ...V....M...
Keadaan psikologi : □ tenang □ gelisah □ takut □ murung □ bingung □ kecewa
Antropometri : BB......kg, BB sebelumnya (tgl.............).....kg, TB........cm
Tanda – tanda vital :
Tekanan Darah : ....mmHg tekanan darah sebelum (tgl……….)………mmHg
Nadi : ...x/menit Suhu : ......o C Respirasi : ....x/menit
2 PEMERIKSAAN FISIK
a. Wajah : □ tidak ada kelainan, □oedema, □pucat
b. Mata : Conjunctiva : □merah muda, □pucat, □merah Sclera : □putih, □kuning, □merah
c. Mulut : Mukosa : □lembab, □kering Bibir : □segar, □pucat, □biru
d. Leher □ tidak ada kelainan □ ada
□ Pembengkakan kelenjar limfe □ bendungan vena jugularis □ Pembesaran kelenjar tyroid
Lain-lain....................
e. Dada □ tidak ada kelainan
Kelainan : □ dyspneu □ orthopneu □ thacypneu □ wheezing
Payudara □ tidak ada kelainan □ Areola hiperpigmentasi □ Kolostrum □ bersih
Kelainan : □asimetris, Puting: □datar, □masuk, □ dimpling □ retraksi

Kebersihan : □ bersih □ sedang □ kotor

f. Tangan dan kaki □ tidak ada kelainan kuku jari □ bersih □ tidak
Kelainan : □ Oedema □ varises pada kaki □ Sianosis
reflek patella : …….
Tanda Homan : …….
Kelainan : ……………………………………………………………………….
3 Pemeriksaan khusus obstetri
Abdomen : pembesaran perut..........................
Inspeksi □ Membesar dengan arah memanjang □ Melebar □ Linea alba □ Linea nigra
□ Strie Livide □ Striae Albicans □ Luka bekas operasi □ Lain-lain….
Tinggi Fundus Uteri :……………..cm/jari
Palpasi Leopold
LI : TFU...............teraba........bagian besar,.................,
LII: di sebelah............teraba datar, memanjang dan ada tahanan, di sebelah......teraba bagian kecil
janin,
LIII: pada bagian bawah teraba.....bagian besar............................ □bisa, □tidak bisa digoyangkan,
LIV: □konvergen, □sejajar, □divergen
TFU (Mc. Donald):..........cm (TBBJ (Johnson Tausak):....................gram)

His (kalau ada) frekuensi................

□ Nyeri Tekan □ Osborn test .......
( Perkiraan berat janin :……………………..Gram )
Auskultasi : Djj......... x/menit □Teratur □ Tidak teratur
Ano Genital
……………………………………………………………………………………………..
Inspeksi : Pengeluaran per vagina □ Darah □ Lendir □ Air ketuban
Inspekulo vagina (kalau ada indikasi)………………………………………………..........................
Vagina Toucher (kalau ada indikasi)………………………………………………..………………
……………………………………………………………………………………………………. ...
4 Pemeriksaan Penunjang (ditempelkan hasil lab USG, dll)
Tanggal...............................................jam..........
Darah Hb...........gr% Urine Protein :
Urine Reduksi :
CTG/NST…………………………………………. USG…………………………………………
……………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………...

C Analisis
D Penatalaksanaan

CATATAN PERKEMBANGAN/PROGRESS NOTES

NAMA :
UMUR :
ALAMAT:

TANGGAL/JAM CATATAN PERKEMBANGAN (SOAP) NAMA & PARAF

 ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN
I. DATA SUBYEKTIF (tanggal..................... pukul..................................)
1. Identitas ibu suami
Nama :
Umur :
Agama :
Suku bangsa :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat rumah :
Telepon/HP :
Alamat yang mudah dihubungi :

2. Alasan berkunjung dan keluhan

utama..........................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
.................................

3. Riwayat persalinan ini

Keluhan ibu : □ sakit perut, sejak ………………...............
…………………………………........................................
□ keluar air, sejak.........................keadaan: bau...........................warna.......................volume..............
□ lendir bercampur darah, sejak..............................................................................................................................
□ lain – lain :......................................................................................................................................
gerakan janin : □aktif □menurun, □tidak ada,
sejak.............................................................................................................................
tindakan yang telah dilakukan (khusus pasien
rujukan)......................................................................................................................

4. Riwayat kebidanan yang lalu

Keha Tgl U Jenis penol Bayi kom lakt keterangan
mila lahir/u K persa ong plik asi
n ke- mur linan BB J asi
anak / K ibu
PB dan
bayi
5. Riwayat kehamilan sekarang
a. HPHT................................. (TP...................................)
b. Pemeriksaan sebelumnya
ANC.............kali, di..............., TT...................kali, tanggal.............................,Gerakan janin dirasakan
sejak.......................bulan yang lalu
c. Tanda bahaya kehamilan yang pernah dialami □tidak ada □ada ..............................,
tindakan...................................................terapi......................................................
d. Pemeriksaan penunjang yang pernah dilakukan : □ tidak ada □ada, hasil terlampir
6. Riwayat kesehatan
a. Penyakit yang sedang atau pernah diderita ibu: □jantung, □hipertensi, □asma, □TBC, □hepatitis, □PMS,
□HIV/AIDS, □TORCH, □infeksi saluran kencing, □ epilepsi, □malaria)
b. Penyakit keluarga yang menular: □HIV/AIDS, □hepatitis, □TBC, □PMS
c. Riwayat penyakit keturunan: □DM, □hipertensi, □jantung
d. Riwayat faktor keturunan: □faktor keturunan kembar, □kelainan kongenital, □kelainan jiwa □kelainan
darah

7. Riwayat menstruasi dan KB

a. Siklus menstruasi : □teratur, □tidak ........................hari
b. Lama haid : ............hari
c. Kontrasepsi yang pernah dipakai : ............................................................., lama...............................,
rencana yang akan digunakan...............................................................................................................
d. Rencana jumlah anak : ............................................anak

8. Data biologis, psikologis, sosial, spiritual

a. Keluhan Bernafas: □ tidak ada, □ada,........................................................................................................
b. Nutrisi
- Makan terakhir pukul................., porsi..........................., jenis....................................................
- Minum terakhir pukul………...., jumlah...................cc, jenis......................................................
- Nafsu makan: □baik, □menurun
c. Istirahat
- Tidur malam :.................jam, keluhan...................................................................................
- Istirahat siang :.................jam, keluhan...................................................................................
- Kondisi saat ini
 Bisa istirahat diluar kontraksi : □ya, □tidak, alasan............................................................
 Kondisi fisik : □kuat, □lemah, □terasa mau pingsan
d. Eleminasi
BAB terakhir : pukul................konsistensi...............................................................................
BAK terakhir : pukul...............jumlah...........................................................................................
Keluhan saat BAB/BAK......................................................................................................
e. Psikologis
Siap melahirkan : □ya, □tidak, alasan........................................................................................................
Perasaan ibu saat ini :
□bahagia dan ccoperatif, □kecewa, □malu, □takut, □sedih, □cemas, □menolak □putus asa
f. Sosial
Perkawinan……............kali, status : □sah, □tidak sah
Lama perkawinan dengan suami sekarang :......................................tahun
Hubungan dengan suami dan keluarga : □harmonis, □kurang harmonis
 Pengambilan keputusan : □suami & istri, □suami,□istri, □keluarga besar, □lain-lain………………
Persiapan persalinan yang sudah siap : □perlengkapan ibu, □perlengkapan bayi, □biaya, □calon donor,
□pendamping, □transportasi
g. Spiritual dan ritual yang perlu dibantu: .......................................................................................................

9. Pengetahuan ibu dan pendamping yang dibutuhkan : □Tanda dan gejala persalinan, □Teknik mengatasi rasa
nyeri, □Mobilisasi dan posisi persalinan, □Teknik meneran, □Teknik Inisiasi Menyusu dini (IMD), □Peran
pendamping, □Proses persalinan

II. Data obyektif

1. Keadaan umum : ..........................................................................................................................
Kesadaran : □kompos mentis, □somnolen, □sopor, □ soporo somatis, □koma
Keadaan emosi : □stabil, □tidak stabil
Keadaan psikologi : □takut, □ murung, □bingung
Antropometri : BB...............kg, BB sebelumnya (tgl………...)............kg, TB..................cm
Tanda vital : suhu..................°C, nadi.....................x/mnt, respirasi...........................x/mnt,
TD................mmHg, TD sebelumnya (tgl......................).....................mmHg

2. Pemeriksaan fisik
a. Wajah: □tidak ada kelainan, □oedema, □pucat
b. Mata
- Conjunctiva : □merah muda, □pucat, □merah
- Sclera : □putih, □kuning, □merah
c. Mulut :
- Mukosa : □lembab, □kering
- Bibir : □segar, □pucat, □biru
d. Leher : □ tidak ada kelainan
□ Pembengkakan kelenjar limfe □ bendungan vena jugularis □ Pembesaran kelenjar tyroid
Lain-lain..................................................................................................................................

e. Dada dan aksila : □ tidak ada kelainan □ ada............................................................

Payudara □ tidak ada kelainan □ Areola hiperpigmentasi □ Kolostrum □ bersih
Kelainan : □asimetris, Puting: □datar, □masuk, □ dimpling □ retraksi
Kebersihan : □ bersih □ sedang □ kotor

f. Abdomen
- Pembesaran perut: □sesuai UK, □tidak sesuai UK,...................., arah: □melebar, □memanjang
- Bekas luka operasi: □tidak ada, □ada,..........................................................................................
- Palpasi Leopold : TFU..........................................................teraba....................................bagian
besar, di sebelah...................................teraba datar, memanjang dan ada tahanan, di
sebelah……………....teraba bagian kecil janin, pada bagian bawah teraba......................bagian
besar............................ □bisa, □tidak bisa digoyangkan, □konvergen, □sejajar, □divergen
- Perlimaan :.......................................................................................................................... TFU
(Mc. Donald):...................................cm
- (TBBJ (Johnson Tausak):....................gram)
- His : □tidak ada, □ada,...................frekuensi............x/10mnt, durasi...........detik
- Auskultasi : DJJ......................x/mnt

g. Genetalia dan anus :

VT: tanggal.....................jam...................oleh.................................................................................
Vulva:
- Pengeluaran: □tidak, □ada, berupa:........................................., □oedema, □sikatrik, □varices
- Vagina:
 - □skibala, tanda infeksi: □merah, □bengkak, □nyeri (jika ada: pada......................................),
- Portio: konsistensi: □lunak, □kaku, dilatasi: ........cm, penipisan (effacement): .......%, selaput
ketuban: □utuh, □tidak utuh
- presentasi:.........................., denominator:................................................posisi............................
- Moulage: □0, □1, □2, □3
- Penurunan: Hodge □I, □II, □III, □IV
- Bagian kecil: □ada, □tidak ada
- Tali pusat: □ada, □tidak (jika ada: □berdenyut, □tidak)
- Pemeriksaan panggul (berdasarkan indikasi)
Promontorium: □teraba, □tidak, Conjugata Diagonalis...................cm
(Conjugata vera..............cm)
Linea inominata kanan/kiri teraba :………........................../.............................bagian
Dinding panggul: □sejajar, □divergen, □konvergen
Sakrum: □konkaf, □konfeks
Spina ischiadika: □tumpul, □menonjol, □sangat menonjol
Os coccygeus dapat didorong: □ya, □tidak
Arkus pubis: □>90, □ <90, □90°
Kesan panggul: ...............................................................................................................................
Pelvic score (bila diperlukan)........................................................................................................
Anus: haemorrhoid: □ada, □tidak

h. Tangan
□oedema, kuku jari: □pucat, □biru, □merah muda

i. Kaki
□simetris, □asimetris, □oedema, □varices, kuku jari: □pucat, □biru, □merah muda

Refleks patella kanan/kiri: ...................../..................................

3. Pemeriksaan penunjang
a. Hb: ....................gram%, proteinuria: …………………………, reduksi urin: ………………….
b. Golongan darah :...............................Rh..........................................
c. Tes nitrasin/lakmus (bila ada pengeluaran cairan):...............................
d. USG dan NST (kalau ada):...................................................................
e. Lain-lain:...............................................................................................

III. Analisis
1. G...P.. .. .. ..UK....... minggu, presentasi ........................................................................................ partus
kala..........................dengan................................................................................................

2. Diagnose/masalah potensial:

IV. Penatalaksanaan
 CATATAN PERKEMBANGAN/PROGRESS NOTES

NAMA :
UMUR :
ALAMAT:

TANGGAL/JAM CATATAN PERKEMBANGAN (SOAP) NAMA & PARAF

 ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS
………………………………………………………………………………

Nama Rumah Sakit/RB/BPS NOMOR RM:

………………………………
Tanggal masuk dirawat:
…………
Dokter yang merawat: .……………………………. Tanggal pengkajian:
Bidan:……………… ……………
Jam : ……
SUBYEKTIF
A. Biodata Ibu Suami
Nama : ........................................................ : ...................................................
Umur : ........................................................ : ...................................................
Suku Bangsa : ........................................................ :..................................................
Agama : ........................................................ : ..................................................
Pendidikan : ........................................................ : ...................................................
Pekerjaan :....................................................... : ...................................................
Alamat :......................................................... : ...................................................
Rumah : ........................................................ : ...................................................
Telp Rumah : ........................................................ : ...................................................
No. HP :......................................................... :..................................................
Alamat tempat : …………………………………. :……………………………….
kerja

B. Alasan dirawat:

C. Keluhan Utama:

D. Riwayat persalinan dan nifas terakhir :

Persalinan :
Partus tgl:……………………., pk:............wita
Jenis persalinan: .....................
Keadaan bayi :.............
Kala I, lama: ...... jam, Kala II,....menit, Kala III,........ menit MAK III □ ya □ tidak
Inisiasi menyusu dini: □ya, ...... menit, □ tidak , alasan.......................
 Placenta lahir secara: □ spontan □ manual , Kelengkapan plasenta : □ ya □ tidak,
Kala IV,
Jumlah darah:.............cc
Laserasi Jalan Lahir : □ tidak □ ya, grade..... Teknik penjahitan :..........
Lokal Anastesi : □ ya □ tidak
Kelainan : ...............................................................................................................................
..
................................................................................................................................................
..
Penanganan :...........................................................................................................................
..
................................................................................................................................................
..
................................................................................................................................................
..
Nifas :
Kelainan Laktasi : □ tidak □ ada,........................................
Kelainan Lokhea : □ tidak □ ada,........................................
Perdarahan : □ tidak □ ada,........................................
Penanganan :..................................................................................................................
..
................................................................................................................................................
..
................................................................................................................................................
E. Riwayat Kehamilan, Persalinan , Nifas yang lalu ; (kalau ada)
No Tgl Kondisi Nifas
Status
Urut lahir / Jenis Involusi dan JK Ke
UK Kesehatan
Kehamil umur Persalinan Laktasi Pengeluaran anak t
Sekarang
annya anak Per Vaginam

F. Riwayat & Rencana penggunaan kontrasepsi:

Metode Kontrasepsi yang pernah dipakai.................................................lama
…………...................
Efek samping / komplikasi kontrasepsi:……………………...................
Rencana alat kontrasepsi yang akan digunakan : .....................................................................
Alasan................................................................................................................................................
...........
G. Data Bio - Psiko – social
1. Biologis
Bernafas : □ Tidak ada keluhan □ Ada keluhan :……………………………….
Nutrisi :
a. Perubahan pola makan: □ meningkat □ tetap □ menurun
Alasan :................................................................................................
Frekuensi:.......x sehari
Jenis: □ makanan pokok □ lauk pauk □sayur □ buah □ lain -
lain.....................
Porsi : □ kecil □ sedang □ besar
 Pantangan makanan :...........................................
b. Minum : jumlah.........gelas/hari , □ Minuman beralkohol □ kopi □ teh
c. Makan dan minum terakhir :
makan : pukul.........Jenis:□ makanan pokok □lauk pauk □sayur □ buah □lain -
lain..............
Porsi : □ kecil □ sedang □ besar
Minum : pukul........... jumlah ...........gelas
d. Keluhan saat ini :............................................................................................................
Eleminasi
BAK, frekuensi: ........x sehari,
warna : ............Keluhan:...........................................................
BAK terakhir : ...........
BAB, frekuensi: ...... x sehari Konsistensi: ...........................
Keluhan: ......................................
BAB terakhir : ............
Istirahat & tidur : □ dapat,.......jam □ tidak
Kesulitan : ........................................................ .....................................................................
..........
Mobilisasi/aktivitas: : □ tidak,alasan.................................................................................
□ Ya : □ Miring kanan atau kiri □ Duduk □ Berdiri / jalan
Kesulitan dalam
mobilisasi: ....................................................................................................................
Personal hygiene:
Perawatan payudara: □ ya □ tidak, alasan.................................................
Perawatan perineum: □ ya □ tidak,alasan..................................................
Kesulitan: ...............................................................................................................................
.....
Hubungan seksual: □ ya □tidak
Penerimaan suami terhadap perubahan pola seksual : □ Menerima □ Tidak Menerima
2. Psikososial:
Perasaan sebagai orang tua dan suasana hati:
□ Rasa Takut □ Malu □ Kecewa □ Kesiapan mental
Alasan :...................................................................................................................................
..
................................................................................................................................................
..
Dukungan keluarga: □ ya □ tidak, alasan
…………………………………………….
Kepercayaan/kebiasaan yang ada terkait perawatan bayi dan ibu nifas:
Bayi : □ memandikan dengan air dingin □ merawat tali pusat dengan obat
tradisional
□ memberi makan tambahan sebelum waktu □ membuang kolostrum
□ membedong bayi
Ibu : □ pantangan makanan................... □ pantangan mobilisasi dini □ pijat
perut
Lain lain
………………………………………………………………………...................................
...
3. Spiritual dan ritual yang perlu
dibantu: .................................................................................................................
H. Laktasi
Menyusui : □ ya □ tidak
On demand : □ ya □ tidak
Jumlah ASI : □ cukup □ kurang
Kesulitan : □ tidak □ ada,..........................................................
 Rencana ASI Eksklusif : □ ya □ tidak
Alasan :...................................................................................................................................
......................................
I. Rencana pengasuhan: □ sendiri □dibantu
oleh: ...............................................................................................
Sibling rivalry : □ ya □ tidak
J. Pengetahuan yang belum diketahui :
□ Terkait kondisi ibu: □ Terkait kondisi
□ Bahaya masa nifas hari I bayi:
□ Cara memeriksa kontraksi uterus □ Cara mencegah
□ Cara masase uterus hypotermi
□ Cara menyusui □ Cara mengatasi
□ ASI Ekslusif gangguan ringan
□ Gizi ibu nifas dan menyusui □ Perawatan bayi
□ Personal hygiene sehari-hari :
□ Perawatan payudara □ Memandikan
□ Perawatan Perineum □ Perawatan tali
□ Hubungan seksual pusat
□ Senam nifas □ Penggantian
□ Bahaya masa nifas 2-6 hari pakaian
□ Bahaya masa nifas 2-6 minggu □ Pemberian
minum/PASI
□ Tanda bahaya
□ Imunisasi bayi
OBYEKTIF
A. Keadaan umum :
Kesadaran : □Kompos mentis □Apatis, □ Delirium □Somnolen □Stupor
□Comatose

Keadaan emosi : □stabil, □tidak stabil

Keadaan psikologi : □ tenang □ gelisah □takut, □ murung □ bingung
Antropometri : BB......kg, BB sebelumnya (tgl.............).....kg, TB........cm
B. Tanda – tanda vital
Tekanan Darah : ....mmHg tekanan darah sebelum (tgl……….)………mmHg
Nadi : ...x/menit
Suhu : ......o C
Respirasi : ....x/menit
C. Keadaan fisik
Kepala :  Tidak ada kelainan  Rambut rontok
Wajah : □ tidak ada kelainan, □oedema, □pucat
Mata : Conjunctiva : □merah muda, □pucat, □merah Sclera : □putih, □kuning,
□merah
Mulut : Mukosa : □lembab, □kering Bibir : □segar, □pucat, □biru
Leher □ tidak ada kelainan
□ Pembengkakan kelenjar limfe □ bendungan vena jugularis □ Pembesaran
kelenjar tyroid
□ Lain-lain....................
Dada □ tidak ada kelainan
Kelainan : □ dyspneu □ orthopneu □ thacypneu □ wheezing
Payudara □ tidak ada kelainan □ Areola hiperpigmentasi □ Kolostrum □ bersih
Kelainan : □asimetris, Puting: □datar, □masuk, □ dimpling □ retraksi
Kebersihan : □ bersih □ sedang □ kotor
 Abdomen
□ Luka operasi: □ tidak ada, □ ada,......................, □ terawat □ tidak
□ Keloid □ Striae □ mengganggu □ tidak
□ Bising usus □ gembung Kontraksi :□ baik □ tidak □ Nyeri tekan
TFU.............
Kandung kemih : □ penuh □ tidak
Lain lain…………………………………………………………………………

Genitalia luar

Vulva vagina □ tidak ada kelainan

Pengeluaran cairan :
warna :..............................
bau :............................
volume : ..........................
Perineum :
□ Oedema □ Hematoma □ Nyeri tekan □ Tanda – tanda infeksi
Jahitan : □ tidak □ ada : □ utuh □ lepas □ terpaut
Lain-
lain………………………………………………………………………………
……..
Tangan dan kaki

□ Oedema □ varises pada kaki Kuku jari □ bersih □ tidak □ Sianosis

Reflek patella : …. / ….
Tanda Homan : … / ….
Kelainan :
……………………………………………………………………….
D. Bonding score : ……(meraba…., melihat….,suara….)

Pemeriksaan penunjang
Tanggal :.....................................................jam......

Analisis

Penatalaksanaa
 CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA: NO RM: RUANG:

UMUR: TANGGAL: KELAS:

TGL/JAM CATATAN PERKEMBANGAN PARAF &

(SOAP) NAMA
DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN PADA PRANIKAH DAN PRAKONSEPSI
.......................................................................................................................

Tanggal Pengkajian :
Tempat Pengkajian :

A. DATA SUBJEKTIF
Data subjektif didapatkan dengan teknik wawancara dan dokumentasi pada ….pukul …..
1. Identitas Wanita Pria
Nama :
Umur :
Agama :
Suku/Bangsa :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Telpon :

2. Alasan Memeriksakan diri:

3. Riwayat Menstruasi
Umur menarche :
Jumlah darah :
Keluhan Saat Haid :
Siklus Haid :
Lama Haid :

4. Riwayat Kesehatan
a. Catin Wanita :

b. Catin Pria :

5. Riwayat Kesehatan Keluarga

6. Riwayat Ginekologi

7. Riwayat Psikososial ekonomi

 8. Aktivitas sehari – hari

a. Nutrisi :

b. Eliminasi
1) Catin Wanita :
2) Catin Pria :

c. Istirahat :

c. Aktivitas :

B. DATA OBJEKTIF
1. Calon Pengantin Wanita/Ibu
a. Keadaan umum
Keadaan umum….., kesadaran ……., GCS ….., keadaan emosi …… kesadaran
psikologi …….
BB :……….kg
TD : ………mmHg
TB : ………cm
Nadi : ………x/menit
Respirasi : ……….x/menit
Suhu : ………. 0 C
Lila : ……….cm

b. Pemeriksaan Fisik
1) Kepala :
2) Wajah :
3) Mata :
4) Hidung :
5) Mulut :
6) Telinga :
7) Leher :
8) Dada :
9) Tangan dan :
Kaki

2. Calon Pengantin Pria

a. Keadaan umum
Keadaan umum….., kesadaran ……., GCS ….., keadaan emosi …… kesadaran
psikologi ……..
BB : ……….kg
TD : ……….mmHg
TB : ……….cm
Nadi : ……….x/menit
Respirasi : ……….x/menit
 Suhu :……….. 0 C

b. Pemeriksaan Fisik
1) Kepala :
2) Wajah :
3) Mata :
4) Hidung :
5) Mulut :
6) Telinga : .
7) Leher :
8) Tangan dan :
Kaki

3. Pemeriksaan Penunjang
a. HB :
b. Protein Urine :
c. Reduksi Urine :
d. Sifilis :
e. HBSAG :
f. Golongan darah :
g. TORCH :

C. Assesment

D. Planning
 DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN PERIMENOPAUSE
..................................................................................................................................

Tanggal Pengkajian :
Tempat Pengkajian :

E. DATA SUBJEKTIF
3. Identitas Klien Penanggungjawab
Nama : ………………….. …………………..
Umur : ………………….. …………………..
Agama : ………………….. …………………..
Suku/Bangsa : ………………….. …………………..
Pendidikan : ………………….. …………………..
Pekerjaan : ………………….. …………………..
Alamat : …………………..
Hubungan : …………………..
penanggungjawab

4. Alasan Kunjungan dan Keluhan:

5. Riwayat Menstruasi

6. Riwayat Obstetri dan Kontrasepsi

7. Riwayat Kesehatan Klien

8. Riwayat Kesehatan Keluarga

9. Data Fungsi Kesehatan

a. Nutrisi :
b. Eliminasi :
c. Aktivitas :
(data fokus yang sesuai)
 10. Riwayat Psiko Sosial Ekonomi dan Budaya

F. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan umum
Keadaan umum….., kesadaran ……., GCS ….., keadaan emosi …… kesadaran psikologi
…….
BB :……….kg
TB : ………cm
TD : ………mmHg
HR : ………x/menit
RR : ……….x/menit
Suhu : ………. 0 C
2. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala :
b. Wajah :
c. Mata :
d. Hidung :
e. Mulut :
f. Telinga :
g. Leher :
h. Dada :
i. Ekstremitas :
j. Genetalia :
(data fokus yang sesuai)

3. Pemeriksaan Penunjang

G. ASSESMENT

H. PENATALAKSANAAN
 LAPORAN ESSAY REFLEKSI
………………….

A. PENGANTAR
Essay refleksi kasus ini menggunakan metode Gibss Reflection Cycle (1988).
Diharapkan melalui laporan kasus refleksi ini dapat sebagai bahan
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

B. DESKRIPSI
(Pada bagian deskripsi mahasiswa memaparkan pengalaman kasus yang saudara alami
yang diangkat sesuai dengan kasus Essay refleksi (memaparkan apa yang terjadi atau
dialami oleh mahasiswa. Jelaskan dengan detail pengalaman yang akan direfleksikan
termasuk dimana anda pada saat kejadian, siapa saja yang terlibat, apa yang anda
lakukan, apa yang orang lain lakukan, apa peranan anda dana pa peranan orang lain,
bagaimana perasaan anda pada saat kejadian, apa yang terpikirkan pada saat itu)
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

C. EVALUASI
(Pada bagian ini mahasiswa menilai apa yang baik dan kurang pada kejadian dalam kasus
reflektif essay yang diangkat)
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
D. ANALISIS
Pada bagian ini mahasiswa menganalisis situasi dari pengalaman dengan memahami
secara mendalam

E. KESIMPULAN DAN ACTION PLAN

(Pada bagian ini mahasiswa menyimpulkan kasus reflektif esaay yang dibuat dan
rekomendasi atau rencana tindakan yang dapat dilakukan utnuk kasus reflektif esaay
yang diambil)
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

F. DAFTAR PUSTAKA