FORMAT PENGAJUAN PEMBUATAN

SURAT TANDA REGISTRASI

INSTITUT KESEHATAN DAN TEKNOLOGI PKP DKI JAKARTA

ISIAN DATA (diisi oleh pemohon)

NAMA :…………………………………………………………………………..
NIRA :…………………………………………………………………………..
NIM NERS/DIII :…………………………………………………………………………..
EMAIL AKTIF :…………………………………………………………………………..
NO NPWP :…………………………………………………………………………..
NAMA IBU :…………………………………………………………………………..
KANDUNG
NO TELP AKTIF :…………………………………………………………………………..
NO WHATSAPP :…………………………………………………………………………..
AKTIF
NAMA & ALAMAT : ………………………………………………………………………….
PEKERJAAN

KELENGKAPAN ARSIP (ceklist oleh petugas)

ARSIP BENTUK
SERTIFIKAT KOMPETENSI pdf
KTP Jpg dan fotokopi
KARTU KELUARGA pdf
SURAT KETERANGAN SEHAT FISIK DAN MENTAL pdf
DARI PKM PERUNTUKAN PEMBUATAN STR
IJASAH NERS KEPERAWATAN TERBARU pdf
TRANSKRIP NERS KEPERAWATAN TERBARU pdf
FOTO LATAR MERAH jpf
KARTU UJI KOMPETENSI pdf
MATERAI 1
SURAT SUMPAH KEPERAWATAN pdf
SURAT PERNYATAAN PATUH ETIK KEP (dari akun pdf
PPNI pribadi)
PEMBIAYAAN : Rp. 200.000,- , : 1
1. PEMBAYARAN STR KE MTKI
2. BIAYA PENGURUSAN

JAKARTA, …........20…………..
PEMOHON

( )
PENERIMA ARSIP :………………………….

( TTD……………………)

Ket :
- data softcopy dikirim ke kemahasiswaan.stikja1@gmail.com
- Jika belum memiliki NIRA, maka harus daftar di www.ppni-inna.org