BLANGKO PENCAIRAN

&
PELAPORAN
Hibah Bidang Keagamaan
di Kabupaten Blora
Tahun 2021

Oleh:
Bagian Kesra Setda Kab. Blora
2021
A. PENCAIRAN
TATA CARA PENGAJUAN:
1. Kwitansi Asli berMaterai Rp. 10.000,- ditandatangani Ketua Yayasan/ Lembaga/
Perkumpulan,di fotocopy rangkap 6 (enam) kemudian di Stempel basah.
2. Membuat Surat Permohonan dan Rencana Penggunaan Dana (RPD) ditandatangani
Ketua Yayasan/ Lembaga/ Perkumpulan, di fotocopy rangkap 6 (enam) kemudian di
Stempel basah.
3. Membuat Pakta Integritas berMaterai Rp. 10.000,- ditandatangani Ketua Yayasan/
Lembaga/ Perkumpulan,di fotocopy rangkap 6 (enam) kemudian di Stempel basah
4. Membuat Surat Pernyataan Tanggung jawab berMaterai Rp. 10.000,-ditandatangani
Ketua Yayasan/ Lembaga/ Perkumpulan, di fotocopy rangkap 6 (enam) kemudian di
Stempel basah.
5. Melampirkan Fotocopy Buku Rekening (Bank Jateng) atas nama Yayasan/ Lembaga
rangkap 6 (enam).
6. Melampirkan Fotocopy KTP Ketua Yayasan/ Lembaga rangkap 6 (enam).
7. Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD) rangkap 2 dan bermaterai ditanda tangani
Ketua Yayasan/ Lembaga/ Perkumpulan dan diberi stempel basah (dicetak oleh Bagian
Kesra Setda Blora).
8. Tanggal diisi berdasarkan tanggal pengajuan pencairan.
9. Semua berkas di jadikan 1 (satu) bendel sesuai urutan.

B. PELAPORAN
SETELAH DANA DITERIMA, PENERIMA HIBAH WAJIB MELAPORKAN PENGGUNAAN
DANA HIBAH KEPADA BUPATI melalui Kepala BPPKAD Kab. Blora selaku PPKD, dengan
tembusan Kepala Bappeda Kab. Blora, Inspektur Daerah Kab. Blora dan Kepala Bagian
Kesra Setda Kab. Blora.
TATA CARA PELAPORAN / PERTANGGUNG JAWABAN:
1. Mengisi Surat Laporan Pertanggung jawaban Penggunaan Dana Hibah, di fotocopy
rangkap 6 (enam) kemudian di Stempel basah.
2. Mengis Formulir Penggunaan Dana Hibah sesuai pengajuan (sesuai RPD), di fotocopy
rangkap 6 (enam) kemudian di Stempel basah.
3. Melampirkan bukti pembelian/pengeluaran yang sah (Nota dan Kwitansi pembelian
dari toko) berupa fotocopy rangkap 6 (enam), bukti asli disimpan penerima hibah.
4. Mengisi Surat Pernyataan Tanggung jawab bermaterai Rp. 10.000,- dan ditandatangani
Ketua Yayasan/ Lembaga/ Perkumpulan,di fotocopy rangkap 6 (enam) kemudian di
Stempel basah.
5. Fotocopy Buku Rekening (Nomor Rekening dan Halaman Transaksi Penerimaan dan
pencairan uang) rangkap 6 (enam).
6. Fotocopy KTP Ketua - rangkap 6 (enam)
7. Melampirkan foto kondisi bangunan/ progres fisik (sebelum dan sesudah di bangun
rehab/ renovasi bagi usulan fisik) sampai dengan kondisi saat melaporkan, rangkap 6
(enam).
8. Semua berkas di Jadikan 1 (satu) bendel sesuai urutan.

Catatan:
Bukti Pengeluaran/ Pembelian yang lengkap dan sah sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan (Nota Pembelian dan Kwitansi dari Toko/ pihak ketiga serta bukti
Setoran Pembayaran Pajak) disimpan dan dipergunakan oleh Penerima Hibah selaku obyek
pemeriksaan.
 KOP YAYASAN/LEMBAGA/PERKUMPULAN/ORMAS

Blora, .2021

Nomor : Kepada Yth. :

Lampiran : 1 Bendel BUPATI BLORA
Perihal : Permohonan Pencairan Dana Cq. Kepala Bagian Kesra
Hibah Bidang Keagamaan Setda Kab. Blora
Tahun 2021
Di
BLORA

Dengan ini kami sampaikan dengan hormat permohonan pencairan

Dana Hibah Keagamaan Tahun Anggaran 2021 untuk :
Organisasi :
Alamat :
Sebesar : Rp.
( ....................................................................................................... )
Yang rencananya akan kami gunakan sebagaimana RPD terlampir.

Demikian atas terkabulnya permohonan bantuan tersebut kami

menghaturkan terima kasih.

Yayasan/ Lembaga/
Perkumpulan ........................................

Ketua

Nama, Ttd
&Stempel
Basah
 ( RPD )
RENCANA PENGGUNAAN DANA HIBAH BIDANG KEAGAMAAN

Satuan/ Harga
No Uraian Jumlah Keterangan
Volume Satuan

JUMLAH Rp.

Blora, ................................2021
Yayasan/ Lembaga/
Perkumpulan........................................
Ketua

Nama, Ttd
&Stempel
Basah
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

No. Identitas KTP :

Alamat :

Jabatan :

Bertindak untuk :
dan atas nama

Dalam rangka permohonan hibah kepada Pemerintah Kabupaten Blora dan

pemberian hibah dari Pemerintah Kabupaten Blora Tahun Anggaran 2021, dengan
ini saya menyatakan bahwa:
1. organisasi/ lembaga kami benar-benar membutuhkan dana hibah sesuai
dengan proposal dan kami sendiri yang mengajukan proposal tersebut.
2. organisasi/ lembaga kami akan menggunakan dana hibah yang diterima sesuai
dengan usulan proposal hibah dan sesuai dengan NPHD.
3. organisasi/ lembaga kami bersedia menyampaikan Laporan
Pertanggungjawaban atas penggunaan dana hibah tersebut kepada Bupati
Blora melalui Kepala Bagian Kesra Setda Kabupaten Blora.
4. organisasi/ lembaga kami tidak pernah mendapatkan dana hibah yang
bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD) Kabupaten
Blora pada tahun anggaran 2021.
5. organisasi/ lembaga kami di dalam kepengurusannya tidak terjadi konflik
internal.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa adanya tekanan
dari pihak manapun, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar
maka saya bersedia dituntut dimuka pengadilan dan dikenakan sanksi sesuai
dengan Peraturan perundang-undangan.

Blora,...............................2021
Penerima hibah

Materai, Ttd
danStempel Basah
 KOP/LEMBAGA/PERKUMPULAN/ORMAS

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

NIK :

Alamat :

Jabatan/Kedudukan :

Dalam hal ini bertindak untuk untuk dan atas nama:

Lembaga/badan/ormas :
Alamat :
Sebagai penerima hibah yang bersumber dari Anggaran dan Belanja Daerah Kabupaten
Blora Tahun Anggaran 2021, dengan ini menyatakan bahwa kami akan :

a. menggunakan dana hibah yang diterima sesuai Naskah Perjanjian Hibah

Daerah(NPHD);
b. bertanggung jawab secara formal dan material atas penggunaan dana hibah yang
diterima dan bersedia dituntut sesuai peraturan perundang-undangan apabila tidak
melaksanakan pengelolaan hibah sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
c. tidak akan melakukan praktek korupsi, kolusi, dan nepotisme (KKN) dalam proses
pelaksanaan kegiatan yang dibiayai dari dana hibah ini;
d. sanggup menatausahakan, mempertanggungjawabkan serta menyampaikan laporan
penggunaan dana hibah kepada Bupati Blora melalui Kepala Bagian Kesejahteraan
Rakyat Setda Kabupaten Blora paling lambat 3 (tiga) bulan setelah menerima dana
hibah atau sebelum tanggal 31 Desember 2021; dan
e. sanggup mengganti dan menyetorkan kembali dana hibah yang diterima ke rekening
kas umum daerah Kabupaten Blora apabila tidak dapat mempertanggungjawabkan
penggunaan dana hibah atau dikemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam
penggunaannya sehingga menimbulkan kerugian daerah dan/atau negara.

Demikian Pakta Integritas ini saya buat, apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya
nyatakan dalam Pakta Integritas ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.

Blora,.................................2021

Penerima hibah

Materai,
TtddanStempel
Basah
( Nama Lengkap )
 KOP YAYASAN/LEMBAGA/ORMAS

Blora,......................................

Nomor : Kepada Yth. :

Lampiran : 1 Bendel BUPATI BLORA
Perihal : Laporan Pertanggungjawaban Cq. Kabag Kesra Setda Kab. Blora
Penggunaan Dana Hibah Bidang Di
Keagamaan Tahun 2021
BLORA

Dengan ini kami sampaikan dengan hormat laporan penggunaan dana

Hibah Bidang Keagamaan Tahun Anggaran 2021 dari :
Organisasi :
Alamat :
Sebesar : Rp.
( ....................................................................................................... )
Adapun dana hibah keagamaan yang kami terima tersebut telah kami
pergunakan sebagaimana daftar terlampir.

Demikian laporan ini kami sampaikan dan untuk menjadikan periksa.

Yayasan/ Lembaga/
Perkumpulan........................................

Ketua

Nama, Ttd
&Stempel
Basah

Tembusan Kepada Yth.:

1. Kepala Bappeda Kabupaten Blora;
2. Inspektur Daerah Kabupaten Blora;
3. Kepala Bagian Kesra Setda Kab. Blora;
4. Arsip.
 PENGGUNAAN DANA HIBAH BIDANG KEAGAMAAN

Satuan/ Harga
No Uraian Jumlah Keterangan
Volume Satuan

JUMLAH Rp.

Blora,
Yayasan/ Lembaga/ Perkumpulan
........................................
Ketua

Nama, Ttd
&Stempel
Basah
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

No. Identitas KTP :

Alamat :

Jabatan :

Bertindak untuk :
dan atas nama

Dengan ini menyatakan bahwa saya bertanggung jawab mutlak terhadap

dana hibah yang kami terima dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Kabupaten Blora Tahun 2021 sebesar Rp. ..........................................
( ............................................................................................................................ )
dan saya menyatakan bahwa dana hibah yang kami terima telah digunakan sesuai
dengan Naskah Perjanjian Hibah Daerah.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa adanya

tekanan dari pihak manapun, serta apabila dikemudian hari terbukti pernyataan
saya tidak benar maka saya bersedia dituntut dimuka pengadilan dan dikenakan
sanksi sesuai dengan Peraturan perundang-undangan.

Blora, .... ......................... .........

Penerima hibah

Materai,
TtddanStempel
Basah