PEMERINTAH KAB.

KARO
KECAMATAN TIGANDERKET

SURAT PERNYATAAN
VERIFIKASI KELENGKAPAN DAN KEABSAHAN
DOKUMEN DAN LAMPIRAN SPP-GU

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

nama : RIO NURLAILIS GULTOM, A.Md

NIP : 198609142010012026

jabatan : PPK SKPD

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dokumen dan lampiran Surat Permintaan Pembayaran GU
nomor 07.04/02.0/000002/GU/7.01.0.00.0.00.17.0000/P.01/4/2022 tanggal 26 April 2022 telah lengkap dan
sah sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. Jika di kemudian hari pernyataan saya ini tidak
benar, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai peraturan yang berlaku.

Demikian surat ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Kabanjahe, 26 April 2022

PPK SKPD

RIO NURLAILIS GULTOM, A.Md

NIP. 198609142010012026