NURSING CLINICAL PATHWAY

SKA
Lama Rawat : Target 5 hari Aktual : ...........................hari

KEGIATAN HARI 1
RUANG ICU
Intervensi Diagnosa Keperawatan Outcome
KEPERAWATAN  Kaji nyeri pasien dengan Numeric Rating Scale (NRS).  Nyeri  Pasien mampu menilai skala nyeri
(bila pasien sadar).  Pola nafas tidak dari 1-10
 Kaji Nyeri dengan menggunakan metode CPOT (Critical- efektif  Nyeri dada berkurang dengan
care Pain Observation Tool ) (bila pasien tidak sadar) skala 8 – 10
 Nilai TTV (TD, nadi, pernapasan, suhu)  TTV normal (TD 110/ 70 MmHg –
 Pantau status hemodinamik (SpO2, MAP) tiap 15’ pada 130/90 MmHg, Nadi 60 –
jam pertama, dan tiap 60’ sesudah jam pertama. 100x/menit, Suhu 36,5o – 37,5o).
 Merekam dan menginterpretasikan hasil EKG  Hemodinamik stabil (SpO2 90 –
 Mengambil sampel darah utk pemeriksaan laboratorium 100%, MAP 70 -90 MmHg)
(darah CKMB, Troponin dan APTT).  Sesak berkurang (RR 16 –
 Memberikan O2 binasal 3 - 5 l/menit 24x/menit).
 Memberikan obat sesuai program
 Melaporkan hasil pemeriksaan penunjang kepada dokter
 Menggunakan metode kognitif behaviour untuk
menurunkan nyeri (Hokka, 2014).

GIZI  Puasa makan 4- 6 jam

OBAT –OBATAN  Aspirin 160-320 mg

1
KEGIATAN HARI 1
RUANG ICU
Intervensi Diagnosa Keperawatan Outcome
  clopidogrel adalah 300 mg
 Nitrogliserin (NTG) spray/tablet sublingual
 Morfin sulfat 1-5 mg intravena, dapat diulang setiap 10-30
menit (bagi pasien yang tidak responsif dengan terapi tiga
dosis NTG sublingual).
 Heparin IV (syring pump)
REHABILITASI  Tirah baring dengan posisi 30 – 45o
JANTUNG
EDUKASI  Pasien: Tatalaksana nyeri (Kognitif neurobehavior).
 Keluarga: Penjelasan tentang kondisi pasien.
MEDIK  Pemeriksaan fisik. Pemeriksaan fisik dilakukan untuk
mengidentifikasi faktor pencetus iskemia, komplikasi
iskemia, penyakit penyerta dan menyingkirkan diagnosis
banding.
 Pemeriksaan elektrokardiogram
 Pemeriksaan marka jantung. Kreatinin kinase-MB (CK-
MB) atau troponin I/T
 Pasang infus NaCl 0,9 % .
 Suplemen oksigen 3 – 5 l/menit.
Pemeriksaan penunjang
 Laboratorium : Darah Lengkap, SGOT, SGPT, gula darah,
BUN, Kreatinin, Na, K, Mg, analisa gas darah bila sesak,
APTT
 Foto rontgen toraks
 Penjelasan kondisi pasien dan hasil –hasil pemeriksaan.

2
 KEGIATAN HARI 2
RUANG ICU
Intervensi Diagnosa Keperawatan Outcome
KEPERAWATAN  Kaji nyeri pasien dengan Numeric Rating Scale (NRS).  Nyeri  Nyeri dada berkurang dengan skala
(bila pasien sadar).  Pola nafas tidak 6–8
 Nilai TTV (TD, nadi, pernapasan, suhu) tiap 1 jam efektif  TTV normal (TD 110/ 70 MmHg –
 Pantau status hemodinamik (SpO2, MAP) tiap 1 jam.  Cemas 130/90 MmHg, Nadi 60 –
 Mengambil sampel darah untuk pemeriksaan laboratorium  Gangguan tidur 100x/menit, Suhu 36,5o – 37,5o).
(APTT) jika diperlukan.  Hemodinamik stabil (SpO2 90 –
 Pantau hematuri akibat efek samping pemberian obat. 100%, MAP 70 -90 MmHg)
 Merekam dan menginterpretasikan hasil EKG  Sesak berkurang (RR 16 –
 Monitoring dengan menggunakan Early Warning score 24x/menit).
(Tessy Badriyah, et.al 2014).  Ansietas berkurang (mampu
 Kaji anxietas dengan state tarit anxiety tool (Linda melakukan tindakan untuk
Chlan, 2008). menghilangkan atau mengurangi
 Kaji kualitas tidur pasien dengan Sleep Quality perasaan khawatir, tegang atau
Assessment (PSQI) (Aloba, et.al, 2007) perasaan tidak tenang, mampu
 gunakan teknik spiritual emotional freedom technique berkonsentrasi).
(baskara, et.al, 2012).  Pasien dapat tidur dan tidak bangun
 Bantu peningkatan kualitas tidur pasien dengan pada malam hari, saat bangun lebih
aromatherapy. (Hwang& Shin, 2015) segar dan dapat tertidur tanpa
 Memberikan O2 binasal 3 - 5 l/menit kesulitan.
 Memberikan obat sesuai program.
GIZI  Protein : 50 g, lemak: 30-40 g, Karbohidrat: 200 g/hari dan Cairan - 700-800 ml/hari. Makanan tanpa garam sepenuhnya
(pasien AMI tanpa disertai penyakit penyerta).
OBAT –OBATAN  Aspirin 160-320 mg
 clopidogrel 300 mg

3
OBAT –OBATAN  Nitrogliserin (NTG) spray/tablet sublingual
 Morfin sulfat 1-5 mg intravena, dapat diulang setiap 10-30
KEGIATAN HARI 2
menit (bagi pasien yang tidak responsif dengan terapi tiga
RUANG dosis NTG sublingual). ICU
 Heparin IV (syring pump)Intervensi Diagnosa Keperawatan Outcome
REHABILITASI  Tirah baring dengan posisi 30 – 45 o

JANTUNG
EDUKASI Pasien dan keluarga : program rehabilitasi fase I: inpatient (selama dirumah sakit setelah 48 jam).

MEDIK  Pemeriksaan fisik. Pemeriksaan fisik dilakukan untuk

mengidentifikasi faktor pencetus iskemia, komplikasi
iskemia, penyakit penyerta dan menyingkirkan diagnosis
banding.
 Pemeriksaan elektrokardiogram.
 Suplemen oksigen 3 – 5 l/menit.
Pemeriksaan penunjang
 Laboratorium : APTT (jika diperlukan

4
 KEGIATAN HARI 3
RUANG ICU
Intervensi Diagnosa Keperawatan Outcome
KEPERAWATAN  Kaji nyeri pasien dengan Numeric Rating Scale (NRS).  Nyeri  Nyeri dada berkurang dengan skala
(bila pasien sadar).  Pola nafas tidak 3-5
 Nilai TTV (TD, nadi, pernapasan, suhu) tiap 1 jam efektif  TTV normal (TD 110/ 70 MmHg –
 Pantau status hemodinamik (SpO2, MAP) tiap 1 jam.  Cemas 130/90 MmHg, Nadi 60 –
 Mengambil sampel darah untuk pemeriksaan  Gangguan tidur 100x/menit, Suhu 36,5o – 37,5o).
laboratorium (APTT) jika diperlukan.  Risiko bersihan jalan  Hemodinamik stabil (SpO2 90 –
 Pantau hematuri akibat efek samping pemberian obat. nafas tidak efektif. 100%, MAP 70 -90 MmHg)
 Merekam dan menginterpretasikan hasil EKG  Sesak berkurang (RR 16 –
 Monitoring dengan menggunakan Early Warning score 24x/menit).
 Kaji anxietas dengan state tarit anxiety tool  Ansietas berkurang (mampu
 Kaji kualitas tidur pasien dengan Sleep Quality melakukan tindakan untuk
Assessment (PQSI) menghilangkan atau mengurangi
 Bimbing menggunakan teknik spiritual emotional perasaan khawatir, tegang atau
freedom technique perasaan tidak tenang, mampu
 Bantu peningkatan kualitas tidur pasien dengan berkonsentrasi).
aromatherapy.  Pasien dapat tidur dan tidak bangun
 Memberikan O2 binasal 3 - 5 l/menit pada malam hari, saat bangun lebih
 Memberikan obat sesuai program. segar dan dapat tertidur tanpa
 Perawatan infus kesulitan.
 Kaji adanya batuk berdahak (batuk berdahak biasanya
 Tidak ada gangguan jalan nafas
muncul pada pasien akut miokard infark dengan riwayat
yang ditandai dengan sputum dapat
PPOK dan perokok berat)
dikeluarkan, keluhan batuk
 Ajarkan teknik autogenik drainage, (jika diperlukan),
berkurang, Pasien melaporkan
(Morgan et.al, 2015)
batuk berkurang dan sputum dapat
dikeluarkan.
5
 GIZI Protein : 50 g, lemak: 30-40 g, Karbohidrat: 200 g/hari dan Cairan - 700-800 ml/hari. Makanan tanpa garam sepenuhnya
(pasien AMI tanpa disertai penyakit penyerta).
OBAT –OBATAN  Aspirin 160-320 mg
KEGIATAN HARI 3
RUANG  clopidogrel adalah 300 mg ICU
Intervensi sublingual
 Nitrogliserin (NTG) spray/tablet Diagnosa Keperawatan Outcome
 Morfin sulfat 1-5 mg intravena, dapat diulang setiap 10-
30 menit (bagi pasien yang tidak responsif dengan terapi
tiga dosis NTG sublingual).
 Heparin IV (syring pump)
REHABILITASI Aktifitas dengan menggerakan tangan dan kaki dan pengubahan postur. Program latihan berupa terapi fisik ambulatory yang
JANTUNG diawasi.
EDUKASI  Pasien: ROM aktif/pasif pada daerah kaki dan tangan.
MEDIK  Pemeriksaan fisik. Pemeriksaan fisik dilakukan untuk
mengidentifikasi faktor pencetus iskemia, komplikasi
iskemia, penyakit penyerta dan menyingkirkan diagnosis
banding.
 Pemeriksaan elektrokardiogram
 Pemeriksaan marka jantung. Kreatinin kinase-MB (CK-
MB) atau troponin I/T
 Pasang infus NaCl 0,9 % .
 Suplemen oksigen 3 – 5 l/menit.
Pemeriksaan penunjang
 APTT jika diperlukan.

6
 KEGIATAN HARI 4
RUANG ICU
Intervensi Diagnosa Keperawatan Outcome
KEPERAWATAN  Kaji nyeri pasien dengan Numeric Rating Scale (NRS).  Nyeri  Nyeri dada berkurang dengan skala
(bila pasien sadar).  Cemas 0 – 3 (nyeri hilang/nyeri ringan)
 Nilai TTV (TD, nadi, pernapasan, suhu) tiap 1 jam  Gangguan tidur  TTV normal (TD 110/ 70 MmHg –
 Pantau status hemodinamik (SpO2, MAP) tiap 1 jam.  Risiko gangguan jalan 130/90 MmHg, Nadi 60 –
 Pantau hematuri akibat efek samping pemberian obat. nafas tidak efektif 100x/menit, Suhu 36,5o – 37,5o).
 Merekam dan menginterpretasikan hasil EKG  Hemodinamik stabil (SpO2 90 –
 Monitoring dengan menggunakan Early Warning score 100%, MAP 70 -90 MmHg)
 Kaji anxietas dengan state tarit anxiety tool  Sesak berkurang (RR 16 –
 Kaji kualitas tidur pasien dengan Sleep Quality 24x/menit).
Assessment (PQSI)  Ansietas berkurang (mampu
 Memberikan O2 binasal 3 - 5 l/menit melakukan tindakan untuk
 Memberikan obat sesuai program. menghilangkan atau mengurangi
 Membimbing teknik autogenik drainage, (jika perasaan khawatir, tegang atau
diperlukan) perasaan tidak tenang, mampu
berkonsentrasi).
 Pasien dapat tidur dan tidak
bangun pada malam hari, saat
bangun lebih segar dan dapat
tertidur tanpa kesulitan.
 Tidak ada gangguan jalan nafas
yang ditandai dengan sputum dapat
dikeluarkan, keluhan batuk
berkurang, Pasien melaporkan
batuk berkurang dan sputum dapat
dikeluarkan.

7
 GIZI Protein : 50 g, lemak: 30-40 g, Karbohidrat: 200 g/hari dan Cairan - 700-800 ml/hari. Makanan tanpa garam sepenuhnya
(pasien AMI tanpa disertai penyakit penyerta).
OBAT –OBATAN  Aspirin 160-320 mg
KEGIATAN HARI 4
RUANG  clopidogrel adalah 300 mg ICU
 Nitrogliserin (NTG) spray/tablet
Intervensi sublingual Diagnosa Keperawatan Outcome
 Morfin sulfat 1-5 mg intravena, dapat diulang setiap 10-
30 menit (bagi pasien yang tidak responsif dengan terapi
tiga dosis NTG sublingual).
 Heparin IV (syring pump)
REHABILITASI  Aktifitas dengan menggerakan tangan dan kaki dan pengubahan postur. Program latihan berupa terapi fisik ambulatory
JANTUNG yang diawasi.
EDUKASI Pasien :
 review tentang manajemen nyeri
 Review cara meminum obat dan kegunaannya
 Fase rehabilitasi II (out patient)
Keluarga : fase rehabilitasi II (out patient).
MEDIK  Pemeriksaan fisik. Pemeriksaan fisik dilakukan untuk
mengidentifikasi faktor pencetus iskemia, komplikasi
iskemia, penyakit penyerta dan menyingkirkan diagnosis
banding.
 Pemeriksaan elektrokardiogram.
 Suplemen oksigen 3 – 5 l/menit.

8
 KEGIATAN HARI 5
RUANG ICU
Intervensi Diagnosa Keperawatan Outcome
KEPERAWATAN  Nilai TTV (TD, nadi, pernapasan, suhu) tiap 1 jam  Kesiapan  Pasien mengetahui faktor-faktor
 Pantau status hemodinamik (SpO2, MAP) tiap 1 jam. meningkatkan rasa yang harus dihindari yang dapat
 Kaji adanya malaise, keletihan dan kelemahan nyaman memperberat keluhannya.
 Pantau asupan kalori dan makanan  Pasien menyatakan mampu
 Kaji pengetahuan pasien dan keluarga tentang menggunakan teknik dalam
rehabilitasi jantung fase II dan III. mengurangi keluhan nyeri.
 Review pengetahuan klien dalam mengurangi nyeri.  Pasien menyatakan porsi makan
 Memberikan obat sesuai program. habis.
 Pasien mengetahui tentang fase
rehailitasi II dan III.

GIZI Protein : 50 g, lemak: 30-40 g, Karbohidrat: 200 g/hari dan Cairan - 700-800 ml/hari. Makanan tanpa garam sepenuhnya
(pasien AMI tanpa disertai penyakit penyerta).
OBAT –OBATAN  Aspirin 160-320 mg
 clopidogrel adalah 300 mg
 Nitrogliserin (NTG) spray/tablet sublingual
 Morfin sulfat 1-5 mg intravena, dapat diulang setiap 10-
30 menit (bagi pasien yang tidak responsif dengan terapi
tiga dosis NTG sublingual).
REHABILITASI  Aktifitas dengan menggerakan tangan dan kaki dan pengubahan postur. Program latihan berupa terapi fisik ambulatory
JANTUNG yang diawasi.
EDUKASI Pasien :
 Fase rehabilitasi III (Pemeliharaan)

9
 Keluarga :
 Edukasi tentang obat, jadwal pemberian, jenis dan kegunaan, fase rehabilitasi III (Pemeliharaan).
KEGIATAN HARI 5
MEDIK
RUANG  Pemeriksaan fisik. Pemeriksaan fisik dilakukan untuk ICU
mengidentifikasi faktor pencetus iskemia, komplikasi Diagnosa Keperawatan
Intervensi Outcome
iskemia, penyakit penyerta dan menyingkirkan diagnosis
banding.
 Pemeriksaan elektrokardiogram.
 Suplemen oksigen 3 – 5 l/menit.
 Advise pindah ke ruang perawatan.

10