LAPORAN KASUS Tia

1
LAPORAN KASUS
ASUHAN KEBIDANAN PADA KEHAMILAN NY. N USIA 28

TAHUN G2P0A1 USIA KEHAMILAN 36 MINGGU
DIPUSKESMAS PEMBANTU DESA SANGKANURIP
KECAMATAN CIGANDAMEKAR
Tanggal/ Jam : 10 Oktober 2018 / Jam 10.00 WIB
Tempat : Puskesmas Pembantu Desa Sangkanurip
Pengkaji : Tia Rohmayanti
Identitas
Namaibu : Ny. N Namasuami : Tn. A
Umur : 28Tahun Umur : 30Tahun
Suku bangsa : Sunda Suku bangsa : Sunda
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat :RT22 / RW 07, Dusun Kliwon, Desa Sangkanurip,
Kecamatan Cigandamekar, Kabupaten Kuningan
S : Ibu mengatakan ingin memeriksakan kehamilannya. Saat ini Ibu tidak
ada keluhan. HPHT : 27 Januari 2018, HPL : 4 November 2018.Tes
Kehamilan (PP Test) Positif. Ibu merasa hamil 9 bulan.Gerakan janin

2
dirasakan Ibu sejak hamil 4 bulan dan sekarang gerakan janin sudah
semakin sering dengan frekuensi >10 kali perhari. BB Ibusebelum hamil
40 Kg. Status Imunisasi TT II, TT¹ saat catin dan TT² saat kehamilan
sekarang. Tidak ada penyulit kehamilan yang dirasakan. Iburajin minum
obat tambah darah dan vitamin selama kehamilan.Tidak pernah minum
jamu, tidak minum obat warung selama kehamilan. Ini merupakan
kehamilan kedua dan pernah mengalami keguguran saat usia kehamilan 2
bulan karena kelelahan dan kandungan Ibu lemah. Sebelumnya Ibu rutin
memeriksakan kehamilan ke posyandu, PMB, Puskesmas, dan dokter. Ibu
tidak pernah menderita penyakitberat berisikodan tidak memiliki penyakit
keturunan baik sekarang maupun dahulu. Tidak ada alergi obat. Ibu tidak
pernah mengalami kecelakaan dan operasi. Sebelum hamil Ibu tidak
menggunakan alat kontrasepsi apapun. Ibu mandi sehari 2xdanberganti
pakaian 2-3x jika kotor. Ibu makan sehari 2-3x denganmenu variasi dan
diselingi dengan cemilan, minum >8 gelas perhari. Ibu tidak merokok,
tidak minum-minuman keras atau mengkonsumsi obat-obatan terlarang.
Aktivitas Ibu sehari-hari mengerjakan pekerjaan rumahtangga yang
dilakukan sendiri. Ini merupakankehamilan dari pernikahan yang pertama,
Ibu menikah di usia 20 tahundan suami berumur 22 tahun, lamanya
pernikahan 8 tahun. Respon Ibu dankeluarga baik dan mendukung atas
kehamilannya. Ibu selalu diantar setiap pemeriksaan oleh suami atau
Ibunya. Tempat persalinan yang direncanakan di dokter Andrew Reinaldo
Salindeho, Sp.OG. Pengambil keputusan dalam keluarga yaitu suami.

3
Penghasilan keluarga mencukupi. Tidak ada kekhawatiran akan tradisi dan
budaya. Pemeriksaan laboratorium pada tanggal 14 Maret 2018, Hb 11,8
gr%, protein urin negatif, glukosa urin negatif.
O : Keadaan umum Ibu baik, kesadaran composmentis. TD 100/70 mmHg, N
79x/menit, R 20x/menit, S 36,5℃. BB sekarang 53 kg. Tidak ada oedema
di wajah. Conjungtiva merah muda, sklera putih. Payudarasimetris, puting
susu menonjol, terdapat pigmentasi areola, tidak ada benjolan dan nyeri
tekan, belum ada pengeluaran kolostrum. TFU 27 cm, punggung kanan,
bagian terbawah janin kepala, penurunan kepala 5/5, kepala belum masuk
PAP, DJJ 139x/menit, tidak ada his (kontraksi), TBJ 2.325 gram. Vulva
vagina tidak ada kelainan, tidak ada pengeluaran cairan dari kelenjar skene
dan tidak ada pembesaran dari kelenjar bartholine. Tidak ada haemorroid
pada anus.Tidak ada oedema di tangan dan kaki, tidak ada varises di kaki,
kuku tangan dan kaki tidak pucat.
A : G2P0A1 usia kehamilan 36 minggujanintunggalhidup intra uterin
P :
Jam 10.30 WIB
1. Menginformasikanhasilpemeriksaan pada Ibu bahwa Ibu dalam
keadaan baik, Ibu mengerti dan mengetahui hasil pemeriksaan.
2. Menganjurkan Ibu untuk berbagi pekerjaan rumah dengan keluarga,
Ibu mengerti dan akan melakukan.
3. Menginformasikan tentang ketidaknyamanan pada Ibu hamil trimester
III terutama yang sekarang dirasakan oleh Ibu yaitu sering kencing di
4
malam hari, sakit perut bagian bawah, kecemasan, perubahan emosi,
dan menjelaskan bahwa hal tersebut adalah fisiologis, Ibumengerti.
4. Menganjurkan Ibu untuk mengkonsumsi makanan dengan gizi
seimbang seperti nasi, lauk pauk, sayuran, dan buah-buahan, Ibu
memahami dan akan melakukan.
5. Menganjurkan Ibu untuk hidup bersih dan sehat yaitu Ibu dapat
melakukan olahraga ringan jalan-jalan setiap pagi dan istirahat cukup,
Ibu memahami dan akan melakukan anjuran tersebut.
6. Menginformasikan tentang ASI eksklusif yaitu Ibu hanya memberi
ASI saja selama 6 bulan pertama tanpa diberi apapun kecuali obat dan
imunisasi, Ibu mengerti dan akan melakukan.
7. Menginformasikan tentang tandabahayakehamilan yaitu seperti
muntah berlebihan, sakit kepala yang hebat, sakit perut hebat, keluar
darah banyak dari jalan lahir, gerakan janin berkurang atau tidak
terasa, Ibumengertitandabahayakehamilan.
8. Menganjurkan Ibu untuk menjauhi bila ada orang yang merokok dan
tidak meminum obat-obatan selain dari tenaga kesehatan, Ibu mengerti
dan akan melakukan.
9. Menginformasikan Ibu untuk bangun dari tempat tidur dengan posisi
miring terlebih dahulu, Ibu mengerti dan akan melakukan.
10. Menganjurkan Ibu untuk memakai pakaian yang longgar/tidak terlalu
ketat dan mengenakan sandal atau sepatu yang tidak ber hak (heels),
Ibu mengerti dan akan melakukan.

5
11. Menginformasikan pada Ibu tentang P4K (Program Perencanaan
Persalinan dan Pencegahan Komplikasi), yaitu apakah stiker sudah
terpasang, siapa yang akan membantu pada waktu persalinan, tempat
melahirkan, pendamping persalinan, pengambil keputusan, biaya
persalinan, pendonor darah bagi Ibu, kendaraan yang tersedia,
persiapan perlengkapan kain yang dibutuhkan oleh ibu dan bayi, Ibu
akan mendiskusikannya dengan keluarga.
12. Menganjurkan Ibu untuk melanjutkan mengkonsumsi tablet tambah
darah dengan dosis 1x perhari, Ibu akan melanjutkannya.
13. Menganjurkan untuk pemeriksaan USG dan laboratorium, Ibu akan
memeriksakan kehamilannya melalui USG dan laboratorium jika ada
waktu.
14. Menginformasikan tentang tanda-tanda persalinan, yaitu seperti keluar
lendir bercampur darah dari jalan lahir, perut mules secara teratur
kemudian mulesnya sering dan lama serta keluar air ketuban dari jalan
lahir, Ibu memahami tanda-tanda persalinan.
15. Mendiskusikan kunjungan ulang 1 minggu kemudian atau bila ada
keluhan dan tanda bahaya kehamilan segera menghubungi tenaga
kesehatan, Ibu sepakat kunjungan ulang 1 minggu kemudian atau jika
ada keluhan dan ada tanda bahaya kehamilan Ibu akan segera
menghubungi bidan atau petugas kesehatan.

6
ASUHAN KEBIDANAN PADA PERSALINAN NY. N USIA 28

TAHUN G2P0A1 PARTURIEN ATERM
DI PONED UPTD PUSKESMAS CIGANDAMEKAR
Tanggal / Jam : 25 Oktober 2018 / 09.00 WIB
Tempat : PONED UPTD Puskesmas Cigandamekar
PENGKAJIAN PUKUL 09.00 WIB
S : Ibu datang dengan mengeluh mules-mules sejak tanggal 23 Oktober
2018 jam 13.00 WIB. Sudah keluar air-air dan darah dari jalan lahir.
O : Keadaan umum baik, kesadaran composmentis. TD 90/60 mmHg, N 70x /
menit, , R 20x/menit, S 36,7oC. Conjungtiva merah muda. Puting susu
menonjol dan belum ada pengeluaran kolostrum. TFU 30 cm, punggung
kanan, penurunan kepala 3/5, TBJ 2.945 gram, DJJ 138x / menit, his 2 kali
dalam 10 menit lamanya 20 detik. PD vulva vagina tidak ada kelainan,
portio tipis, pembukaan 2 cm, ketuban utuh, presentasi belakang kepala,
ubun-ubun kecil, Hodge II.
A : G2P0A1 parturien aterm kala I fase laten janin tunggal hidup.
P :
Jam 09.15 WIB
1. Menginformasikan hasil pemeriksaan pada Ibu dan keluarga, Ibu dan
keluarga mengerti.
7
2. Membantu bidan menyiapkan alat untuk pemeriksaan dalam,
Pemeriksaan dalam sudah dilakukan dan hasilnya terlampir dalam
lembar observasi
3. Melakukan observasi tanda bahaya, kemajuan persalinan dan keadaan
janin, Observasi telah dilakukan dan hasil terlampir pada lembar
observasi.
4. Memfasilitasi pemenuhan nutrisi dan cairan, Ibu makan setengah
mangkuk nasi dan minum air mineral ± 100 cc.
5. Menganjurkan Ibu untuk mobilisasi, Ibu memilih jalan-jalan.
6. Menganjurkan Ibu untuk relaksasi saat ada his dengan cara menghirup
nafas panjang dari hidung dan mengeluarkannya perlahan dari mulut,
Ibu melakukannya setiap ada his.
7. Menawarkan untuk pendamping persalinan, Ibu didampingi suami dan
keluarga.
8. Memfasilitasi persiapan alat dan pasien, Alat sudah disiapkan dan Ibu
dalam keadaan nyaman.
9. Merencanakan pemeriksaan ulang 4 jam kemudian atau segera bila ada
indikasi, Ibu sepakat diperiksa ulang 4 jam kemudian atau bila ada
keluhan.
8
S : Ibu mengatakan mulesnya semakin sering dan lama.
menit, R 20x / menit, S 36,7℃. DJJ 148x / menit, his 3 kali dalam 10 menit
lamanya 30 detik. Kandung kemih kosong. Pembukaan 2 cm, portio tipis,
ketuban utuh, presentasi belakang kepala, ubun-ubun kecil, tidak ada
molase, Hodge II.
A : G2P0A1 parturien aterm kala 1 fase laten janin tunggal hidup.
P :
Jam 13.15 WIB
keluarga mengerti.
lembar observasi.
janin, Hasil terlampir pada lembar observasi.
4. Memfasilitasi pemenuhan nutrisi dan cairan, Ibu minum teh manis ±
100 cc.
5. MenganjurkanIbu untuk mobilisasi, Ibu memilih jalan-jalan.
6. MenganjurkanIbu relaksasi saat ada his dengan cara menghirup nafas
panjang dari hidung dan mengeluarkannya perlahan dari mulut, Ibu
melakukannya setiap ada his.

9
keluhan.
O : Kondisi umum baik, kesadaran composmentis. TD 90/60 mmHg, N 77x /
menit, R 22x / menit, S 36,8℃, DJJ 132x / menit, kontraksi 3 kali dalam 10
menit lamanya 30 detik. Kandung kemih kosong. Portio tipis, pembukaan3
cm, ketuban utuh, presentasi belakang kepala, ubun-ubun kecil,tidakada
molase, Hodge II.
A : G2P0A1 parturien aterm kala 1 fase laten janin tunggal hidup.
P :
Jam 17.10 WIB
keluarga mengerti.
lembar observasi.
3. Melakukan observasi tanda bahaya, kemajuan persalinan dan
keadaan janin, Hasil terlampir pada lembar observasi.
4. Memfasilitasi pemenuhan nutrisi dan cairan, Ibu makan 1/4 mangkuk
nasi dan minum air mineral ± 100 cc.

10
5. Menganjurkan Ibu untuk tidur miring kiri, Ibu tidur miring kiri.
6. Memfasilitasi Ibu relaksasi saat ada his dengan cara menghirup nafas
panjang dari hidung dan mengeluarkannya perlahan dari mulut, Ibu
melakukannya setiap ada his.
7. Merencanakan pemeriksaan ulang 4 jam kemudian atau segera bila
ada indikasi, Ibu sepakat diperiksa ulang 4 jam kemudian atau bila
ada keluhan.
S : Ibu mengatakan mulesnya semakin sering dan lama
menit, R 22x /menit, S 36,7℃, DJJ 138x /menit. His 3 kali dalam 10menit
lamanya 40 detik, kandung kemih kosong. Portio tipis, pembukaan 5 cm,
ketuban utuh, presentasi belakang kepala, ubun-ubun kecil, tidak ada
molase, Hodge II.
A : G2P0A1 parturien aterm kala 1 fase aktif janin tunggal hidup.
P :
Jam 20.10 WIB
1. Menginformasikan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga, Ibu dan
keluarga mengerti.
2. Melakukan pemeriksaan dalam, Pemeriksaan dalam sudah dilakukan
dan hasilnya terlampir dalam lembar partograf.

11
3. Melakukan observasi tanda bahaya, kemajuan persalinan dan
keadaan janin, Observasi telah dilakukan dan hasilnya terlampir pada
lembar partograf.
4. Memfasilitasi pemenuhan nutrisi dan cairan, Ibu makan nasi dan
minum air mineral ± 100 cc.
6. MenganjurkanIbu untuk relaksasi saat ada his dengan cara
menghirup nafas panjang dari hidung dan mengeluarkannya perlahan
dari mulut, Ibu melakukannya setiap ada his.
7. Memfasilitasi Ibu dilakukannya pemijatan di punggung bagian
bawah, Pemijatan telah dilakukan.
8. Merencanakan pemeriksaan ulang 4 jam kemudian atau segera bila
ada indikasi, Ibu sepakat diperiksa ulang 4 jam kemudian atau bila
ada keluhan.
O : Kondisi umum baik, kesadaran composmentis. N 73x / menit, R 23x
/menit, S 36,5℃, DJJ 137x /menit. Penurunan kepala 2/5, his 4 kali dalam
10 menit lamanya 45 detik, kandung kemih kosong. Portio tipis, pembukaan
7 cm, ketuban utuh, presentasi belakang kepala, ubun-ubun kecil, tidak ada
molase, Hodge III.

12
P :
Jam 21.40 WIB
keluarga mengerti.
Pemeriksaan dalam sudah dilakukan dan hasilnya terlampir pada
lembar partograf
janin, Observasi telah dilakukan dan hasilnya terlampir pada lembar
partograf.
4. Memfasilitasi pemenuhan nutrisi dan cairan, Ibu minum teh manis ±
50 cc.
7. Memfasilitasi Ibu dilakukannya pemijatan di punggung bagian bawah,
Pemijatan telah dilakukan.
keluhan.
13
S : Ibu mengatakan mulesnya semakin sering dan lama
O : Kondisi umum baik, kesadaran composmentis. TD 90/60 mmHg, N 78x /
menit, R 22x /menit, S 36,8℃, DJJ 138x /menit. Penurunan kepala 2/5, his 4
kali dalam 10 menit lamanya 50 detik, kandung kemih kosong. Portio tipis,
pembukaan 8 cm, ketuban utuh, presentasi belakang kepala, ubun-ubun
kecil, tidak ada molase, Hodge III.
P :
Jam 22.10 WIB
keluarga mengerti.
Pemeriksaan dalam sudah dilakukan.
janin, Hasil terlampir pada lembar partograf.
4. Mengecek kembali kelengkapan alat persalinan, Alat persalinan sudah
lengkap.
5. Memfasilitasi pemenuhan nutrisi dan cairan, Ibu minum air mineral ±
50 cc.
14
8. Memfasilitasi Ibu dilakukannya pemijatan di punggung bagian bawah,
Pemijatan telah dilakukan.
keluhan.
S : Ibu mengatakan sudah ingin meneran seperti ingin BABdan merasakan
dorongan yang kuat dari jalan lahir.
O : Kemadaan umum baik, kesadaran composmentis.DJJ 145 x/menit.
Penurunan kepala 2/5, his 5 kali dalam 10 menit lamanya 60 detik, kandung
kemih penuh. Perineum menonjol, anus membuka, vulva vagina tidak ada
kelainan, portio tidak teraba, pembukaan 10 cm (lengkap), ketuban pecah
spontan pukul 22.15 WIB warna jernih, UUK kanan depan, Kepala Hodge
III+.
A : G2P0A1 parturien aterm Kala II janin tunggal hidup.
P :
Jam 23.05 WIB
1. Menginformasikan hasil pemeriksaan pada Ibu dan keluarga bahwa
pembukaan sudah lengkap dan Ibu boleh meneran pada saat mules
terasa kuat, Ibu dan keluarga mengerti

15
2. Memfasilitasi Ibu untuk memilih posisi yang nyaman, Ibu memilih
posisi setengah duduk
3. Mengajarkan Ibu teknik meneran yang baik bila ada dorongan
meneran yaitu dengan mengangkat paha sejauh mungkin kearah perut,
tidak menutup mata, mata melihat kearah perut, dagu menempel pada
leher dan tidak mengeluarkan suara, Ibu dapat melakukannya dengan
benar
4. Membimbing Ibu untuk meneran bila ada his, Ibu meneran bila ada
his.
5. Menganjurkan keluarga memberi minum / makan saat tidak ada his
atau bila Ibu menginginkannya, Ibu minum ± 50 cc air putih.
6. Memantau DJJ disela-sela his, DJJ normal.
7. Melakukan kateterisasi urin, Urin sudah dikeluarkan, volume ± 150cc.
8. Menolong persalinan secara APN, Jam 00.05 WIB bayi lahir spontan,
cukup bulan, menangis kuat, tonus otot kuat, jenis kelamin perempuan,
kemudian lakukan penilaian awal pada BBL.
S : Ibu masih merasa mules dan lemas tetapi senang karena bayinya telah lahir.
O : Keadaan umum baik, kesadaran composmentis. Kandung kemih kosong,
TFU setinggi pusat, tidak teraba janin kedua, kontraksi uterus baik. Adanya
semburan darah, tali pusat memanjang
A : P1A1 kala III

16
P :
Jam 00.07 WIB
keluarga mengerti.
2. Mengecek uterus untuk memastikan tidak ada janin kedua, Tidak ada
janin kedua.
3. Memberitahu bahwa Ibu akan disuntik oksitosin untuk merangsang
kontraksi, Ibu mengetahui dan bersedia untuk disuntik.
4. Menyuntikan oksitosin 10 IU secara IM di paha kiri, Penyuntikan telah
dilakukan.
5. Melakukan PTT (Penegangan Tali pusat Terkendali), PTT
(Penegangan Tali pusat Terkendali) telah dilakukan dan jam
00.15 WIB plasenta lahir spontan lengkap tidak ada yang tertinggal.
6. Melakukan massase uterus selama 15 kali dalam 15 detik, Massase
uterus telah dilakukan dan kontraksi uterus baik
S : Ibu merasa lelah dan senang
O : Keadaan umum baik,TFU 1 jari dibawah pusat, kontraksi uterus baik,
kandung kemih kosong, pengeluaran darah ± 250 cc, terdapat luka laserasi
derajat II dari mukosa vagina sampai otot perineum.
A : P1A1 kala IV
17
P :
Jam 00.25 WIB
1. Menginformasikan hasil pemeriksaan dan asuhanyang akan diberikan,
Ibu mengerti dan mengetahui.
2. Mengecek kelengkapan plasenta, Plasenta lengkap dan utuh.
3. Memeriksa adanya robekan jalan lahir, Terdapat luka laserasi di
mukosa vagina, kulit perineum, dan otot perineum (derajat II).
4. Memberitahu Ibu bahwa akan dilakukan penjahitan, Ibu bersedia.
5. Membantu bidanmelakukan penjahitan,Mukosa vagina, komisura
posterior, kulit perineum, dan otot perineum telah dijahit dengan
tekhnik jelujur tanpa anestesi.
6. Mengajarkan Ibu massase, Ibudapat melakukannya.
7. Mengobservasi keadaan umum Ibu, TFU, kontraksi uterus, kandung
kemih dan perdarahan setiap 15 menit pada jam ke 1 dan 30 menit
pada jam ke 2, Hasil tercatat di partograf.
8. Memfasilitasi kenyamanan ibu dengan membersihkan Ibu dan
mengganti pakaian Ibu, Ibu telah mengganti pakaian dan Ibu merasa
nyaman.
9. Membersihkan tempat tidur Ibu, Tempat tidur sudah bersih.
10. Melakukan dekontaminasi alat-alat,Alat-alat telah di dekontaminasi
tingkat tinggi.
11. Memfasilitasi Ibu untuk beristirahat, Ibu mau beristirahat.

18
12. Memfasilitasi pemenuhan nutrisi Ibu, Ibu makan roti dan minum ±
100cc.
13. Melengkapi partograf, Partograf telah lengkap.

19
ASUHAN KEBIDANAN PADA MASA NIFAS NY. N

USIA 28 TAHUNP1A1 2 JAM POST PARTUM
Tanggal/Jam : 26Oktober 2018 /02.05WIB
S : SaatiniIbu masihmerasamulas.
O : Keadaan umum baik, kesadaran composmentis. TD 90/60 mmHg, N
82x/menit, R 20x/menit, S 36,70C. Tidak ada oedema pada wajah,
conjungtiva merah muda, sklera putih. Payudara simetris, puting susu
menonjol, tidak ada benjolan maupun nyeri tekan, sudah ada sedikit
pengeluaran kolostrum. TFU 2 jaridibawahpusat, kontraksi uterus baik,
kandungkemihkosong. Luka laserasi baik, pengeluarandarah ± 30 cc.
Tidak ada haemorroid. Ekstremitastidakadaoedemadantidakadavarises di
kaki.
A : P1A1 2 jam Post Partum
P :
Jam 02.15 WIB
1. Menginformasikanhasilpemeriksaan pada Ibu dan keluarga bahwa
keadaan Ibu baik, Ibu dan keluarga mengetahui hasil pemeriksaan.
2. Menganjurkan Ibuuntukmobilisasi, Ibumiring kiri miring kanan, dan
duduk
20
3. Memfasilitasi Ibu menyusui bayinya dan mengajari Ibu teknik
menyusui, Ibu dapat menyusui bayinya dengan baik.
4. Menginformasikan tentang ASI Eksklusif, yaitu pemberian ASI
selama 6 bulan pertama tanpa diberi apapun kecuali obat atau
imunisasi, Ibu mengerti dan Ibu akan berusaha ASI Eksklusif.
5. Menginformasikan tentang tanda bahaya masa nifas seperti demam
tinggi dan perdarahan banyak, segera menghubungi bidan atau
petugas kesehatan,Ibu mengerti dan akan menghubungi petugas
kesehatan bila terjadi hal berikut.
6. Memfasilitasi Ibu minum vitamin A 1 kapsul 200.000 IU, 1 tablet
tambah darah, amoxicillin 1 tablet 500 mg dan paracetamol 1 tablet
500 mg, Ibu sudah meminumnya.
7. Memfasilitasipemenuhannutrisi, Ibutelahminum 1 gelas air putih.
8. Menginformasikanasuhan yang akandiberikan 4 jam berikutnya, Ibu
mengetahuinya.
ASUHAN KEBIDANAN PADA MASA NIFAS NY.N

USIA 28 TAHUNP1A16 JAM POST PARTUM
21
Tanggal/Jam : 26 Oktober 2018 / 06. 05WIB
S : SaatiniIbu merasa lebih baik
O :Keadaan umum baik, kesadaran composmentis. TD 90/60 mmHg, N
78x/menit, R 22x/menit, S 36,50C. Sudah ada pengeluaran ASI pada kedua
payudara. TFU 2 jari dibawah pusat kontraksi uterus baik, kandung kemih
penuh. Pengeluaran darah ± 20 cc.Ekstremitas tidak ada oedema dan tidak
adavarises di kaki.
A : P1A16 Jam Post Partum
P :
Jam 06.15 WIB
1. Menginformasikanhasilpemeriksaan pada Ibu dan keluarga bahwa Ibu
dalam keadaan baik, Ibu dan keluarga mengetahui hasil pemeriksaan.
2. Memfasilitasi Ibu menyusui bayinya, Ibu mampu menyusuinya dengan
benar.
3. Memfasilitasi Ibu untuk pengeluaran urin, Ibu sudah kencing, volume ±
200 cc
4. Menginformasikan tentangperawatanlukajahitanperineumdanpersonal
hygine, Ibumengertidanmaumengikutinya
5. Menginformasikan tentangtandabahayanifas diantaranya demam atau

22
suhu>38oC, perdarahanpervaginam, sakit kepala terus menerus,
pandangan kabur, dan menganjurkan Ibu untuk segera menghubungi
petugas kesehatan jika menemukan tanda bahaya tersebut,Ibu mengerti
dan akan menghubungi petugas kesehatan bila terjadi salah satu tanda
bahaya masa nifas.
6. Memfasilitasipemenuhannutrisi, Ibutelahmenghabiskan1/2porsibubur
ayamdan 1 gelas air putih.
7. Menganjurkan Ibu untuk lebih banyak istirahat dan meminta bantuan
dari suami dan keluarga luntuk merawat bayi agar Ibu dapat beristirahat
dengan baik , Ibu mengerti dan akan melakukannya.
8. Memfasilitasi Ibu untuk mobilisasi dini, Ibu mampu jalan-jalan
9. Memberikan tablet vitamin A 1 kapsul 200.000 IU
10. MenginformasikanIbuuntukmelakukankunjunganulang 2 hari yang
akandatang28 Oktober 2018, ataubilaadakeluhandantanda-
tandabahayanifas, Ibubersediadanakansegerakebidanbilaadakeluhan.
11. Mendokumentasikan hasil asuhan, Asuhan telah didokumentasikan.

USIA 28 TAHUNP1A1 2 HARI POST PARTUM
DI RUMAH NY.N DESA SANGKANURIP
23
Tanggal/ Jam : 28 Oktober 2018 / 10.30 WIB
Tempat : RumahNy.N
S : Ibumasihmerasakhawatir dan takutdenganlukajahitan. Ibu makan sehari 3
kali dengan menu variasi dan minum >8 gelas perhari. Ibu merasa kurang
istirahat. Ibu mengatakan belum bisa aktivitas dengan lancar karena masih
terasa sakit di bagian jahitannya. BAK lancar, Ibu sudah bisa BAB.
O : Keadaan umumbaik, kesadaran composmentis. TD 90/60 mmHg, N
79x/menit, R 19x/menit, S 35,80C. Conjungtivamerahmuda, sclera putih.
Payudaratidakadabendungan ASI, tidakadanyeritekan, putingsusumenonjol,
tidakadalecet, pengeluaran ASI banyak. TFU pertengahansimphisispusat,
kontraksi uterus baik,lochearubra, pengeluarandarah ± 10 cc. Kaki tidak ada
varises, tidak ada kemerahan pada betis, tidakadaoedema, kuku tangan
maupun kaki tidak pucat.
A : P1A12 hari Post Partum.
P :
Jam 11.00 WIB
1. Menginformasikanhasilpemeriksaanpada Ibu dan keluarga, Ibudan
keluarga mengetahui hasil pemeriksaan.
2. Menganjurkan Ibu untuk mengkonsumsi makanan yang beranekaragam
yang mengandungkarbohidrat, protein hewani, protein nabati, sayur,

24
danbuah-buahan, Ibumengertidanakanmengikutinya.
3. Menginformasikan tentangperawatan luka laserasi, perawatan
payudaradan personal hygiene, Ibumengertidanakanmengikutinya.
4. Menganjurkan Ibuistirahatdantidur yang cukup dengan mengikuti
jadwal tidur bayinya, Ibumengertidanakanmelakukannya
5. Menginformasikan tentang mobilisasi, Ibu akan sering jalan-jalan.
6. Mengajarkan Ibu senam nifas yang dapat dilakukan di rumah, Ibu dapat
melakukannya dengan baik.
7. Memotivasi Ibu kembali untuk tetap memberikan ASI saja selama 6
bulan pertama, Ibu mengerti dan akan berusaha ASI Eksklusif.
8. Mendiskusikankunjunganulang 4 hari yang akandatangyaitu tanggal 1
November 2018, ataubilaadakeluhandantanda-tandabahayanifas,
Ibubersediadanakansegerakebidanbilaadakeluhan.
25

USIA 28 TAHUNP1A16 HARI POST PARTUM
DI RUMAH NY.N DESA SANGKANURIP
Tanggal/Jam : 1 November 2018 /10.30 WIB
Tempat : Rumah Ny. N
S :Ibu mengatakan saat ini ibu tidakadakeluhan. Ibu makan sehari 3 kali dengan
menu variasi, minum ± 8 gelas perhari. Istirahat cukup, Ibu mengatur jadwal
tidurnya dengan mengikuti jadwal tidur bayi. Ibu sudah bisa jalan-jalan
dengan lancar tanpa ada rasa sakit. BAK dan BAB lancar setiap harinya. Ibu
sudah bisa merawat bayinya, keluarga membantu dalam merawat bayinya,
keluarga sangat mendukung dengan kelahirannya.
O :Keadaan umum baik, kesadaran composmentis. TD 90/60 mmHg, N
79x/menit, R 20x/menit, S 36,20C. Conjungtivamerahmuda, sklera
putih.Putingsusutidakadalecet, pengeluaran ASIbanyak,
payudaratidakadabendungan ASI, tidakadanyeritekan. TFU 3
jaridiatassimphisis, kontraksi uterus baik. Luka laserasi sudah
kering,locheasanguinolenta. Ekstremitastidakadaoedemadanvarises, kuku
tangan maupun kaki tidak pucat.
A :P1A1 6 hari post partum

26
P :
Jam : 11.00 WIB
1. Memberitahukan Ibu hasil pemeriksaan bahwa Ibu dalam keadaan
baik, Ibu mengetahui hasil pemeriksaan.
2. Menganjurkan Ibu untuk memberikan ASInya sesering mungkin,
Ibumemberikan ASI secaraon demand.
3. Menganjurkan Ibuuntuktetapmelakukanmobilisasi,
Ibusudahmampumelakukansebagianpekerjaanrumahtangga.
4. Menganjurkan Ibu untuk mengkonsumsi makanan dengan gizi
seimbang seperti nasi, lauk-pauk, sayuran, dan buah-buahan,
Ibumengetahuidanmakanmakananbergizi.
5. Menganjurkan Ibucukupistirahat,
Ibumengetahuidanakanmengikutianjuran.
6. Menginformasikankembalitanda-tandabahayamasanifas seperti
terjadibendunganASI dandemamtinggi, Ibu mengerti
7. Menjadwalkankunjungan ulang 1 minggukemudian yaitu tanggal 9
November 2018 atau bila ada keluhan,
Ibumengetahuijadwalkunjunganpadatanggal9 November 2018.

27

USIA 26 TAHUNP1A1 POST PARTUM 2 MINGGU
DI RUMAH NY. N DESA SANGKANURIP
Tanggal/Jam : 9 November 2018 / 08.00 WIB
Tempat : Rumah Ny. N
S :Saat ini Ibutidakadakeluhan.
O :Keadaan umumbaik, kesadaran composmentis. TD 90/60 mmHg, N
78x/menit, R 20x/menit, S 36,00C.Konjungtiva merah muda, sklera
putih, tidak ada oedema pada wajah. Irama jantung regular.
Tidakadanyeritekan, putingsusutidakadalecet, pengeluaran ASI banyak,
payudaratidakadabendungan ASI. TFU tidakteraba, lochea
serosa.Ekstremitastidakadaoedemadanvarises.
A :P1A1 2 minggu post partum
P :
Jam 08.30 WIB
1. Menginformasikanhasilpemeriksaanbahwakeadaanibubaik,
Ibudankeluargamengetahui.
2. Menginformasikan kembali tentang ASI eksklusif, Ibu masih
memberikan ASI eksklusif.

28
3. Menginformasikan kembalimengenaipersonal hygiene,
Ibuhidupbersih.
4. Menganjurkankembali Ibuuntuktetapmengaturwaktuistirahat,
Ibuistirahatcukup.
5. Menginformasikan mengenaimacam- macamalatkontrasepsi yang
nantibisadigunakanoleh Ibusetelahnifas 6
mingguatausetelahIbubersedia,
Ibumengetahuidanberencanaakanmenggunakanalatkontrasepsi.
6. Menjadwalkan kunjunganulang 4 minggukemudian,
Ibumengetahuitanggalkunjungantanggal 7Desember 2018.

29
ASUHAN KEBIDANANPADA BAYI NY. N

SEGERA SETELAH LAHIR
Tanggal : 26 Oktober 2018
Jam : 00.05 WIB
Tempat : PONEDUPTD Puskesmas Cigandamekar
S : -
O :Tanggal 26 Oktober 2018, pukul 00.05 WIB, bayilahirspontanmenangis
kuat, pergerakan aktif, warna kulit kemerahan, jenis kelamin perempuan.
A : NeonatusCukupBulanSesuaiMasaKehamilanSegeraSetelahLahir.
P :
Jam : 00.06 WIB
1. Meletakkan bayi di atas perut ibu, Bayi sudah diletakkan di atas perut
Ibu.
2. Mengeringkantubuhbayi dengan handuk, Bayi sudah dikeringkan
3. Melakukan penjepitan dan memotongsertamengikattalipusat,
Talipusatsudah di jepit, di potongdan diikat.
4. Mengganti kain yang basah dengan kain yang kering, Kain sudah
30
diganti
5. Memeriksa antropometri pada pukul 00.10WIB seperti berat badan,
tinggi badan, lingkar kepala, dan lingkar dada , Berat badan : 3.350
gram, Tinggi Badan : 52 cm, Lingkar Kepala : 33 Cm, Lingkar Dada :
32 Cm
6. Pukul 00.30 WIB memberikansalepmata(oxytetrasiklin 1%),
Salepmatasudahdiberikandantidakadaalergi
7. Pukul 00.31WIB memberikaninjek Vitamin K di paha kiri dengan dosis
0,1 cc, Bayisudah di suntik

31
ASUHAN KEBIDANANPADA BAYI NY. N USIA 2 JAM

Jam : 02.05WIB
S : Ibumengatakanbayicukupaktif bergerak danmenghisapkuat
O :Keadaan umumbaik,S 36,7 o

C, N 138x/menit, R 45x/menit, BB
lahir3.350gram, PB 52 cm.
A : Neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan usia 2 jam.
P :
Jam : 02.15 WIB
1. Menginformasikanhasilpemeriksaan pada Ibu dan keluarga, Ibu dan keluarga
mengerti
2.
3. Memfasilitasi bayi untuk mendapatkan ASI, ASI diberikan.
4. Mengevaluasi bayi menyusu dengan baik dan benar, Bayi menyusu dengan
baik dan benar.
5. Mengobservasitandabahayapadabayi, Keadaanumumbayibaik.
32
6. Mengobservasi tanda-tanda infeksi pada tali pusat bayi, Tali pusat bayi tidak
ada infeksi
7. Mengobservasi bayi sudah BAK dan BAB, Bayi sudah BAK dan belum
BAB.
8. Mengobservasi tanda-tanda infeksi pada tali pusat bayi, Tali pusat bayi tidak
ada infeksi
33
ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI NY.N USIA 6 JAM

Jam : 06.05 WIB
Tempat : PONEDUPTD Puskesmas Cigandamekar
S : Ibumengatakanbayicukupaktifdanmenghisapkuat, sudah BAK danBAB.
O : Keadaan umum baik, pergerakanototaktif, menangiskuat, S 36,5o C, N
135x/menit, R46x/menit, LK 34 cm, LD 31 cm. Kepalatidakadamolase,
tidakada caput suksedanum. Telingasimetris. Matasimetris, konjungtiva
merahmuda,skleraputih. Tidakada sumbatan pada hidung, tidak ada
pernapasancupinghidung. Mulut dan lidah bersih, warna merah muda,
tidak ada tanda-tanda bibir sumbing. Tidakadaretraksidinding dada,
bunyijantung normal, tidakadabunyi ronchi dan wheezing
dalampernapasan.Talipusattidakadaperdarahan. Lubang vagina dan uretra
ada, labia mayor menutupi labia minor. Anus berlubang, sudahada
pengeluaranmekonium. Gerakantangandan kaki normal, jumlahjari
lengkap. Vernikkaseosa banyak, kulitmerahmuda. Refleks glabellar (+/-
+), refleksrooting(+), refleks sucking (+), refleks palmar grap (+/+),
refleks plantar grap(+/+), refleks babynsky (+/+), refleks morro (+/+).

34
A :NeonatusCukupBulan, SesuaiMasaKehamilanUsia6 jam
P :
Jam 06.15 WIB

35
1. Menginformasikanhasilpemeriksaan pada Ibu dan keluarga, Ibu
dan keluarga mengetahui hasil pemeriksaan.
2. Menginformasikan pada Ibu untuk tetap mempertahankan personal
hygiene bayi dengan segera mengganti popok yang basah, Ibu
mengerti.
3. Memfasilitasibayiuntukmendapatkan ASI, ASI di berikan secara on
demand.
4. Memberitahukan Ibu bahwa bayinya akan dimandikan, Ibu
bersedia bayinya dimandikan
5. Memandikan bayi, Bayi sudah dimandikan jam 06.30 WIB
6. MemberitahukanibubayinyaakandisuntikimunisasiHepatitis B,
Ibumengertidansetujubayidisuntikkan Hepatitis B.
7. Melakukan penyuntikkan imunisasi Hepatitis B, Bayi sudah
disuntikkan Hepatitis B.
8. Menganjurkan ibu untuk menjemur bayinya setiap pagi antara
pukul 07.00 WIB sampai 08.00 WIB selama 15 menit dengan
posisi bayi tengkurap dan bila posisi bayi terlentang mata dan
genitalia bayi ditutup, Ibu mengerti dan akan melakukan.
9. Menganjurkan ibu untuk memberikan ASI eksklusif pada bayinya
selama 6 bulan, Ibu mau berusaha ASI eksklusif
10. Menginformasikan tanda-tanda bahaya pada bayi seperti demam
tinggi, bayi merintih, perdarahan pada tali pusat, diare, belum BAK
dan BAB selama 1 hari atau lebih, Ibu mengerti dan akan segera
membawa bayi ke petugas kesehatan jika mengalami tanda bahaya
tersebut.
11. Mendokumentasikan asuhan yang telah diberikan.

36
ASUHAN KEBIDANAN
PADA BAYI NY.N USIA 2 HARIDI RUMAH NY. N
DESA SANGKANURIP KECAMATAN CIGANDAMEKAR
Jam : 10.30 WIB
Tempat : RumahNy.N
S : Ibu mengatakan bayi cukup aktif dan menghisap kuat sudah BAK dan
BAB sehari 1 kali warna kuning konsistensi lunak.
O : Keadaan umum baik, N 134x/menit, R 46x/menit, S 36,8 o C.Pergerakan
otot kuat, menangis kuat. Conjungtiva merah muda skleraputih, tidakada
tanda infeksi pada mata. Tidak ada retraksidinding dada, bunyijantung
normal, tidakadabunyi wheezingdan ronchidalampernapasan.
Talipusatkering belum terlepas, tidakadatandainfeksi.Gerakantangandan
kaki normal.
A : By. Ny.N usia2hari.
P :
Jam 11.00 WIB
keluarga mengerti
2. Evaluasi tanda bahaya pada bayi, Keadaan umum bayi baik.

37
3. Evaluasi bayi untuk mendapatkan ASI, ASI di berikan dan
bayimenghisap kuat.
4. Evaluasi dan mengingatkan kembali untuk menjaga kehangatan bayi,
Ibu mengatakan ruangan tertutup dan menjemur bayinya setiap pagi.
5. Mengingatkan Ibu cara perawatan tali pusat yaitu dicuci dengan
menggunakan sabun setiap kali mandi dan tanpa dibubuhi apapun, Ibu
sudah dapat melaksanakannya dengan baik.
6. Mengecek tali pusat bayi, Tali pusat sudah kering dan belum terlepas
38
ASUHAN KEBIDANAN
PADA BAYI NY. N USIA 6 HARI DI RUMAH NY.N
Tanggal : 1 November 2018
Jam : 10.30 WIB
Tempat : Rumah Ny.N
S : Ibumengatakanbayinyatidakadakeluhan, bergerakaktif, menghisapkuat.
O : Keadaan umumbaik, R 42x/menit, S 36,90C, BB 3300 gram, denyut
jantung 130x/menit. Mata simetris, tidak ada tanda infeksi,
konjungtivamerahmuda, sklera putih. Tidak ada tarikan dinding dada,
iramajantung regular, bunyipernafasan normal. Bentuk perut normal,
talipusatsudahlepas, tidakadaperdarahandaritempatpelepasantalipusat.
Ekstremitashangat, warnakemerahan, refleksrooting (+),
refklekssucking (+), refleksswallowing (+)
A : By. Ny. N usia 6 hari
P :
Jam 11.00 WIB
1. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada Ibu dan keluarga bahwa
bayinya dalam keadaan baik, Ibu dan keluarga mengetahui hasil
pemeriksaan.
39
2. Evaluasi bayi untuk mendapatkan ASI, Bayidiberikan ASI secaraon
demand.
3. Memastikan bayi menyusui dengan benar, Bayi menyusu dengan
benar.
4. Menjadwalkankunjunganulang 1 minggukemudian,
Ibumengetahuijadwalkunjunganpadatanggal 9 November 2018.

40
ASUHAN KEBIDANAN
PADA BAYI NY. N USIA 2 MINGGUDI RUMAH NY. N
Tanggal : 9 November 2018
Jam : 08.00 WIB
Tempat : Rumah Ny.N
S :Ibumengatakanbayinyatidakadakeluhandanmenetekkuat.
O : Keadaan umum baik,BB 3.400 gramR 43x/menit, S 36,20C.
Conjungtivamerahmuda,sklera putih. Hidung tidak ada sumbatan, tidak ada
pernapasan cuping hidung. Gusi merah muda, tidak ada kotoran pada
mulut. Iramajantung regular, bunyipernafasan normal, frekuensi 134x /
menit. Warnakulitkemerahan.Refleksrooting (+), reflekssucking (+),
refleksswallowing (+).
A : NeonatusCukupBulan, SesuaiMasaKehamilanusia 2 minggu.
P :
Jam 08.30 WIB
1. Memberitahu hasil pemeriksaan kepada Ibu dan keluarga bahwa
bayinya dalam keadaan baik, Ibu dan keluarga mengetahui hasil
pemeriksaan.
2. Memfasilitasi agar bayitetaphangat, Bayidiselimuti.

41
3. Menjadwalkankunjunganulang 4 minggukemudian,
Ibumengetahuikunjunganulangpadatanggal 7 Desember 2018.

LAPORAN KASUS Tia

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN KASUS Tia

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

1

ASUHAN KEBIDANAN PADA KEHAMILAN NY. N USIA 28

Tanggal/ Jam : 10 Oktober 2018 / Jam 10.00 WIB

Tempat : Puskesmas Pembantu Desa Sangkanurip

Pengkaji : Tia Rohmayanti

Namaibu : Ny. N Namasuami : Tn. A

Umur : 28Tahun Umur : 30Tahun

Suku bangsa : Sunda Suku bangsa : Sunda

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Karyawan Swasta

Alamat :RT22 / RW 07, Dusun Kliwon, Desa Sangkanurip,

Kecamatan Cigandamekar, Kabupaten Kuningan

S : Ibu mengatakan ingin memeriksakan kehamilannya. Saat ini Ibu tidak

ada keluhan. HPHT : 27 Januari 2018, HPL : 4 November 2018.Tes

Kehamilan (PP Test) Positif. Ibu merasa hamil 9 bulan.Gerakan janin

semakin sering dengan frekuensi >10 kali perhari. BB Ibusebelum hamil

sekarang. Tidak ada penyulit kehamilan yang dirasakan. Iburajin minum

obat tambah darah dan vitamin selama kehamilan.Tidak pernah minum

jamu, tidak minum obat warung selama kehamilan. Ini merupakan

kehamilan kedua dan pernah mengalami keguguran saat usia kehamilan 2

memeriksakan kehamilan ke posyandu, PMB, Puskesmas, dan dokter. Ibu

tidak pernah menderita penyakitberat berisikodan tidak memiliki penyakit

pernah mengalami kecelakaan dan operasi. Sebelum hamil Ibu tidak

menggunakan alat kontrasepsi apapun. Ibu mandi sehari 2xdanberganti

tidak minum-minuman keras atau mengkonsumsi obat-obatan terlarang.

Aktivitas Ibu sehari-hari mengerjakan pekerjaan rumahtangga yang

dilakukan sendiri. Ini merupakankehamilan dari pernikahan yang pertama,

Ibu menikah di usia 20 tahundan suami berumur 22 tahun, lamanya

pernikahan 8 tahun. Respon Ibu dankeluarga baik dan mendukung atas

kehamilannya. Ibu selalu diantar setiap pemeriksaan oleh suami atau

Ibunya. Tempat persalinan yang direncanakan di dokter Andrew Reinaldo

Salindeho, Sp.OG. Pengambil keputusan dalam keluarga yaitu suami.

Penghasilan keluarga mencukupi. Tidak ada kekhawatiran akan tradisi dan

budaya. Pemeriksaan laboratorium pada tanggal 14 Maret 2018, Hb 11,8

gr%, protein urin negatif, glukosa urin negatif.

O : Keadaan umum Ibu baik, kesadaran composmentis. TD 100/70 mmHg, N

79x/menit, R 20x/menit, S 36,5℃. BB sekarang 53 kg. Tidak ada oedema

di wajah. Conjungtiva merah muda, sklera putih. Payudarasimetris, puting

tekan, belum ada pengeluaran kolostrum. TFU 27 cm, punggung kanan,

kuku tangan dan kaki tidak pucat.

A : G2P0A1 usia kehamilan 36 minggujanintunggalhidup intra uterin

Jam 10.30 WIB

1. Menginformasikanhasilpemeriksaan pada Ibu bahwa Ibu dalam

keadaan baik, Ibu mengerti dan mengetahui hasil pemeriksaan.

2. Menganjurkan Ibu untuk berbagi pekerjaan rumah dengan keluarga,

Ibu mengerti dan akan melakukan.

3. Menginformasikan tentang ketidaknyamanan pada Ibu hamil trimester

malam hari, sakit perut bagian bawah, kecemasan, perubahan emosi,

dan menjelaskan bahwa hal tersebut adalah fisiologis, Ibumengerti.

4. Menganjurkan Ibu untuk mengkonsumsi makanan dengan gizi

seimbang seperti nasi, lauk pauk, sayuran, dan buah-buahan, Ibu

memahami dan akan melakukan.

melakukan olahraga ringan jalan-jalan setiap pagi dan istirahat cukup,

Ibu memahami dan akan melakukan anjuran tersebut.

6. Menginformasikan tentang ASI eksklusif yaitu Ibu hanya memberi

imunisasi, Ibu mengerti dan akan melakukan.

7. Menginformasikan tentang tandabahayakehamilan yaitu seperti

tidak meminum obat-obatan selain dari tenaga kesehatan, Ibu mengerti

dan akan melakukan.

9. Menginformasikan Ibu untuk bangun dari tempat tidur dengan posisi

miring terlebih dahulu, Ibu mengerti dan akan melakukan.

10. Menganjurkan Ibu untuk memakai pakaian yang longgar/tidak terlalu

Ibu mengerti dan akan melakukan.