KOP PERUSAHAAN

Kota/ Kabupaten, Tanggal - Bulan -

Tahun
Nomor :.…………………………..
Lampiran : 1 berkas (Form & Bukti BPJS Kepada:
Ketenagakerjaan) Yth. Kepada Kepala Dinas Tenaga Kerja
Perihal : Permohonan Pelaporan dan Transmigrasi Prov. Jawa Barat
Wajib Lapor Konstruksi Cq. Kepala UPTD Pelayanan
Pengawasan Ketenagakerjaan
Wilayah II.
Di-
KARAWANG
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :………………………… …….

……………………………………..

Jabatan : …………………………
…………………………………………..

Nama Perusahaan : …………………………

…………………………………………..

Alamat : ………………….…… …………..

………………………………..

Nomor Telp. : ….
…………………………………………………………………..

Jumlah Tenaga Kerja : Laki-laki :………………………………………… orang

Perempuan :………….…………………………….. orang

Akan melaksanakan pekerjaan pada proyek (JENIS & NAMA PROYEK) yang berlokasi
di ……………………… dengan estimasi pekerjaan selama kurang lebih
…………………………. Bulan dan perusahaan berkomitment untuk selalu
melaksanakan ketentuan perundang-undangan yang berlaku serta akan memenuhi
semua syarat-syarat K3 (Keselamatan dan Kesehatan Kerja) untuk itu melalui surat
dan form terlampir bermaksud memenuhi salah satu ketentuan terkait pekerjaan
konstruksi yakni melaporkan keadaan ketenagakerjaan sector konstruksi Sebagaimana
dimaksud Pasal 2 Peraturan Menteri Tenaga Kerja R.I. No. Per. 01/Men/1980 tentang
Keselamatan dan Kesehatan Kerja pada Kontruksi bangunan sebagai pelaksana

Demikian permohonan ini saya buat untuk menjadi pertimbangan.

Pemohon,

TTD & STEMPEL PERUSAHAAN

( NAMA JELAS )
JABATAN